Оформление титульного листа истории болезни

Пермская государственная медицинская академия

имени академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Кафедра ___________________________________

Заведующий кафедрой _______________________

Ведущий преподаватель _____________________

История болезни

Больного______________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, возраст)}

Клинический диагноз:

Основное заболевание ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начало курации ________________________

Конец курации ________________________

Куратор: студент_______________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

группа _______ курс___________________

факультет ____________________________

История болезни сдана __________________

(дата)

Краткая схема истории болезни

1. Паспортная часть

   1. Фамилия, имя, отчество

   2. Возраст

   3. Пол

   4. Профессия и место работы

   5. Образование

   6. Семейное положение

   7. Время поступления (год, месяц, число, часы, минуты)

   8. Диагноз, с которым больной поступил

   9. Основное заболевание, установленное куратором

   10. Осложнения основного заболевания

   11. Сопутствующие заболевания

   12. Название, день и час операции

   13. Осложнения после операции

   14. Группа крови и резус-принадлежность

2. Жалобы больного

3. Опрос по системам

4. История заболевания, с которым больной поступил в клинику (анамнез заболевания)

5. История жизни больного (анамнез жизни)

   1. Краткие биографические сведения

   2. Профессиональный анамнез

   3. Бытовой анамнез

   4. Вредные привычки и травмы

   5. Перенесенные заболевания

   6. Эпидемиологический и трансфузиологический анамнез

   7. Аллергологический анамнез

   8. Наследственность

   9. Страховой анамнез

6. Объективное обследование.

   1. Общие данные

   2. Обследование по системам

   3. Оценка тяжести общего состояния больного

   4. Местные признаки основного заболевания (локальный статус)

7. Специальные (дополнительные) методы обследования

   1. Лабораторные

   2. Лучевые

   3. Эндоскопические

   4. Морфологические и цитологические

8. Клинический диагноз

9. Дифференциальный диагноз

10. План лечения

11. Лечение

12. Течение болезни (дневник наблюдения)

13. Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности

14. Эпикриз и советы больному при выписке из клиники

15. Список использованной куратором литературы