5. Схема описания местных изменений у больного с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей

При осмотре кожных покровов оценивают следующие признаки: цвет – бледность, цианоз; просвечивание подкожных вен через истонченную кожу; повышенная влажность, сухость, шелушение эпидермиса; выпадение волос («облысение») на голенях; ногти – тусклые, утолщенные, расслаивающиеся; другие виды нарушения трофики – трещины, язвы, , гангрены и т.д. Пальпация: температура на ощупь на симметричных участках – равномерная, пониженная (указать где), повышенная (при наличии флегмон); пульсация периферических артерий – тыльная артерия стопы (на тыле стопы между первой и второй плюсневыми костями), задняя большеберцовая артерия (позади внутренней лодыжки), подколенная (при согнутой в коленном суставе конечности и максимальном расслаблении мышц), бедренная (ниже середины пупартовой связки).

В дальнейшем проводят функциональные пробы для определения степени тяжести артериальной недостаточности.

1. Проба Оппеля – больной лежит на спине, нога в поднятом под углом 45⁰ состоянии удерживается в течение минуты; наступающее в это время побледнение подошвы (симптом «плантарной ишемии») свидетельствует о недостаточности артериального кровообращения.

2. Проба Самюэлса – в положении с приподнятыми ногами больной совершает 20-30 сгибаний в голеностопных суставах; появление бледности подошвы указывает на артериальную недостаточность.

3. Синдром «прижатия пальца» – в положении на спине больному прижимают ногтевую фалангу I пальца стопы, после этого остается его побледнение больше чем на 10-15 секунд.

4. Проба Панченко («коленный феномен») – появление зябкости, парестезии, болей в икроножных мышцах при закидывании больной ноги на здоровую.

При наличии положительного симптома «перемежающейся хромоты» проведение функциональных проб лишено смысла.

В завершении следует осуществить аускультацию артерий. Над стенозированными артериями определяется грубый систолический шум, а при их окклюзии - шум отсутствует.

6. Схема описания местных изменений у больного с варикозной болезнью

При осмотре и описании нижних конечностей необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов, наличие трофических изменений, различий в объеме конечностей и температуры кожи. Особое внимание следует уделить варикозным венам, их расположению, калибру, степени извитости, напряженности и т. п. Изменения кожи могут быть в виде: пигментации, венозной экземы, липодерматосклероза, белой атрофии кожи, язв (указать их локализацию и размеры).

В международной клинической практике используют модифицированную универсальную классификацию СЕАР (клиника, этиология, анатомия, патофизиология), разработанную в первоначальном виде в 1995 году. Для повседневной клинической практики допускается её использование в сокращённом виде, возможна постановка нозологического диагноза с указанием основного клинического проявления (например: «Варикозная болезнь левой нижней конечности, С4): С0 – нет видимых проявлений заболевания; С1 – телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз; С2 – варикозные вены; С3 – отёк; С4 – изменение кожи; С5 – изменение кожи + закрытые язвы; С6 – изменение кожи + открытые язвы.

Определение функционального состояния клапанного аппарата большой, малой и коммуникантных вен необходимо начинать, используя ряд классических проб.

Проба Троянова—Тренделенбурга (определяется несостоятельность остиального клапана). Больной находится в горизонтальном положении на спине. Исследующий поднимает больному ногу вертикально вверх, поглаживая от стопы к паху. Затем сдавливает пальцами v. saphena magna у места ее впадения в v. femoralis и, не отнимая пальцев, просит больного встать. Вначале расширения вен не видно, и только спустя несколько минут они начинают наполняться кровью снизу. Если отнять пальцы, то вены быстро заполняются вследствие обратного тока крови (сверху вниз). В этом случае проба Троянова—Тренделенбурга считается положительной, что указывает на недостаточность остиального клапана.

Проба Дельбе-Пертеса (“маршевая проба”). В положении стоя при переполненных кровью расширенных подкожных венах больному в средней трети бедра накладывают резиновый жгут так, чтобы сдавить только поверхностные вены, и предлагают ходить 3—5 мин. Если при ходьбе расширенные вены спадаются, это указывает на проходимость как коммуникантных, так и глубоких вен конечности – проба положительная. При отсутствии полной проходимости глубоких вен варикозные узлы после наложения жгута еще больше увеличиваются в размерах, набухают, появляется боль в ноге — отрицательная проба.

В настоящее время эти пробы дополняют УЗДГ (ультразвуковуковой доплерографией) вен нижних конечностей.