3. Схема описания местных изменений у больного с острым холециститом

Язык сухой (влажный), обложен белым (серым, жёлтым) налётом (чистый). При осмотре живота следует обращать внимание на его форму, симметричность, отсутствие или наличие вздутия, на участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Как правило, больные с острым холециститом имеют правильную и симметричную форму живота, но имеется отставание правой половины живота в акте дыхания, напряжение мышц в правом подреберье. Это особенно выражено при деструктивной форме воспаления. При поверхностной пальпации наблюдается кожная гиперестезия в правом подреберье. Желчный пузырь: пальпируется (не пальпируется), болезненный (безболезненный). При нарастании деструктивного процесса появляется защитное напряжение мышц верхней части живота справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга резкая болезненность в правом подреберье. При распространении перитонита увеличивается вздутие живота, болевой и перитонеальные симптомы становятся разлитыми. Становятся положительными и другие симптомы острого холецистита.

Симптом Мерфи. Появляется болезненность во время вдоха при пальпации правого подреберья. Надавливая большим пальцем руки в точке желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох. При этом у него «захватывает дыхание» и отмечается выраженная болезненность в этой области. Симптом характерен для острого холецистита.

Симптом Образцова –Кера. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря.

Симптом Ортнера. Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Георгиевского-Мюсси (симптом диафрагмального нерва). Болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.

Симптом Лапенье – Гауссмана. Болезненность при поколачивании ниже правой рёберной дуги.

Желтушность кожных покровов и склер (при механической желтухе) есть (нет).

4. Схема описания местных изменений у больного с патологией прямой кишки

Наружный осмотр. Детальный осмотр промежностно-анальной области необходим во всех случаях, когда больной предъявляет соответствующие жалобы. Осмотр лучше проводить в коленно-локтевом положении больного, обращая внимание на состояние кожи и слизистой промежностно-анальной области, наличие или отсутствие припухлости, покраснения, мацерации или повреждения кожи в окружности заднего прохода, наличие наружных геморроидальных узлов, выпадения слизистой или всех слоев прямой кишки, опухолей, параректальных или крестцово-копчиковых свищей, кондилом.

При выпадении прямой кишки, внутреннем геморрое, выпадающем полипе па ножке осмотр необходимо произвести и после натуживання больного. При подозрении на трещину анального отверстия или внутренний геморрой надо надеть резиновые перчатки и пальцами осторожно оттянуть кожу в стороны от заднего прохода. При таком растяжении из глубины анального отверстия показываются внутренние геморроидальные узлы и истонченная кожа переходной складки, на которой в области передней или чаще всего задней спайки заднего прохода локализуются трещины.

Анальная трещина. Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. При длительном течении заболевания (как правило более одного месяца) происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. В области ее внутреннего, а иногда и наружного края развиваются участки избыточной ткани — анальные бугорки ("сторожевые бугорки"), из которых в дальнейшем может образоваться фиброзный полип.

Геморрой. При осмотре анальной области часто можно видеть увеличенные, отечные геморроидальные узлы (геморроидальная розочка) со следами крови на них, либо с зоной некроза и эрозиями. Пальпаторно узлы болезненные, иногда плотные (тромбофлебит).

В течение хронического геморроя выделяют 4 стадии:

- первая стадия – узлы спавшиеся, при натуживании во время дефекации увеличиваются; кровотечения необильные, в виде прожилок алой крови; анальный зуд; воспаления редко (2-3 раза в году); замыкательная функция ануса хорошо сохранена;

- вторая стадия – во время стула набухшие узлы легко кровоточат, признаки перенесенного тромбоза (различной плотности и величины, чаще мелкие образования в узлах). Выпавшие узлы не вправляются, требуется ручное пособие; кровотечение из узлов регулярное, иногда обильное, но анемии нет. Частые обострения, нередко ежемесячные, выражен анальный зуд, часто возникает перед кровотечением. Тонус анального сфинктера снижен, но удержание кишечного содержимого достаточное;

- третья стадия – выпадение узлов и участков слизистой оболочки при легком натуживании, физическом труде и даже в вертикальном положении. Узлы самостоятельно не вправляются, кровотечения постоянные; тяжелая анемия, длительность страдания, слабость сфинктера, снижение замыкательной функции с недостаточным удержанием газов и кишечного содержимого, которым сопутствуют угнетение эмоционально-психической сферы;

- четвертая стадия – постоянное выпадение геморроидальных узлов, поэтому отсутствуют возможность ручного вправления геморроидальных узлов.

Пальцевое исследование. Это самый простой, доступный и безопасный метод, который следует применять к каждому больному, предъявляющему жалобы на боли. патологические выделе­ния из прямой кишки или нарушения функции этого органа.