Схемы описания местных изменений при различных хирургических заболеваниях

1. Описание локального статуса больного с зобом

Основной симптом у данной группы больных - наличие «толстой шеи» (увеличение щитовидной железы). Оценивается консистенция щитовидной железы (плотная, эластичная, однородная, неоднородная), подвижность (смещается, не смещается при глотании), наличие узлов в щитовидной железе (их локализация, консистенция, количество, размеры). Увеличены или нет лимфатические узлы шеи, изменение кожи над щитовидной железой. Для характеристики увеличения щитовидной железы применяется классификация по ВОЗ. 0 степень – зоба нет; I степень – размеры долей превышают размер дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден; II степень – щитовидная железа пальпируется увеличение ее размеров видно глазом.

При осмотре больного с тиреотоксикозом выделяется ряд симптомов: признаки тиреотоксической неврастении (изменение настроения, черт характера, высокая психическая возбудимость, суетливость, беспокойство, трудности с концентрацией внимания, тремор пальцев рук); признаки тиреотоксической кардиопатии: постоянная тахикардия, нарушения ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия), выраженная потеря веса тела, претибиальная микседема. Симптомы эндокринной офтальмопатии:

Симптом Грефе. Отставание верхнего века при взгляде вниз.

Симптом Мёбиуса Слабость конвергенции.

Симптом Дальрипмля. Широкая глазная щель, лагофтальм.

Симптом Кохера. При взгляде вверх виден участок склеры в виде белой полоски между верхним веком и верхним краем радужки, веки двигаются быстрее глазного яблока.

Симптом Балле. Исчезновение произвольных движений глазных яблок при сохранившейся реакции зрачков на свет и автоматических движений глаз.

Симптом Джофрея. При взгляде вверх невозможно поднять бровь и сморщить лоб.

Симптом Еллинека. Припухлость и мешкообразное свисание век.

Симптом Розенбаха. Дрожание век при их смыкании;

Симптом Штельвага. Редкое мигание, придающее глазу особое выражение - «неподвижный глаз»

Проявления компрессии близлежащих органов (осиплость голоса, триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм), одышка, дисфагия).

При гипотиреозе обращает на себя внимание увеличение массы тела, отёки с преобладанием на лице, сухие холодные кожные покровы, ломкие ногти, выпадение волос, брадикардия.

2. Схема описания местных изменений (локального статуса) у больного с острым аппендицитом

При осмотре живота следует обращать внимание на его форму, симметричность, отсутствие или наличие вздутия, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Как правило, больные с острым аппендицитом имеют правильную и симметричную форму живота. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться вздутие живота в правой подвздошной области за счет пареза слепой кишки и терминального отдела тонкой кишки. У большинства больных с острым аппендицитом отмечается отставание правой половины живота от левой в при дыхании, что связано с напряжением мышц правой половины живота. Это особенно выражено при деструктивной форме воспаления. При распространении перитонита увеличивается вздутие живота, болевой и перитонеальные симптомы становятся разлитыми.

Классическими признаками острого аппендицита при пальпации являются болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области.

Для диагностики острого аппендицита определяют ряд симптомов:

Симптом Бартомье — Михельсона. В положении больного на левом боку врач пальпирует его правую подвздошную область, что вызывает резкое усиление болезненности.

Симптом Бородулина — Коупа. Больной лежит на спине. Врач, согнув правую ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, вращает ее по оси кнаружи. При этом усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского. Синонимы: симптом скольжения, симптом рубашки. Больной лежит на спине. Его рубашка натягивается на передней брюшной стенке живота левой рукой врача. Кончиками пальцев правой руки врач делает скользящие по рубашке движения из эпигастральной области в правую подвздошную область и обратно. В конце скользящего движения пальцы не отрывают от передней брюшной стенки. То же делают и в левой подвздошной области. При скользящих движениях снизу вверх боль отсутствует, а при движениях сверху вниз возникает в правой подвздошной области. Объяснение: автор говорит о различном кровенаполнении вен брюшной полости, а приток венозной крови к очагу воспаления вызывает усиление боли. На наш взгляд, смещение петель кишечника при этих движениях и раздражение воспаленной брюшины возле отростка вызывают усиление боли.

Симптом «триада Делафуа». При пальпации правой подвздошной области определяется триада признаков: боль, мышечное напряжение, гиперестезия.

Симптом Кохера. Тупая боль в эпигастральной области в начале развития приступа острого аппендицита, которая через 2-3 часа перемещается в правую подвздошную область.

Симптом Мак-Бурнея. Болезненность в точке Мак-Бурнея.

Симптом Менделя — Мерфи — Раздольского. Поколачивание пальцами или молоточком по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в правой подвздошной области.

Симптом Нелатона — Крымова — Гуревича. Кончик указательного пальца вводится в правый паховый канал через подкожное паховое кольцо и пальпируется задняя стенка пахового канала, что вызывает усиление боли в правой паховой области. Для усиления выраженности А.М. Гуревич просил больного покашлять при проверке симптома.

Симптом Образцова — Мельтзера. Больной, лежа на спине, поднимает правую ногу вверх, а врач при этом пальпирует правую подвздошную область. Усиление боли при пальпации говорит об остром аппендиците.

Симптом Отта — Ортнера — Розенштейна — Ситковского. При повороте больного на левый бок из положения лежа на спине или в положении на левом боку больной испытывает усиление тянущей боли в правой подвздошной области.

Симптом Ровзинга. Больной лежит на спине. Врач левой рукой передавливает сигмовидную кишку в левой подвздошной области, а правой рукой, находящейся в проекции нисходящей ободочной кишки, делает несколько ритмичных толчкообразных движений вверх. При этих толчках усиление боли в правой подвздошной области характерно для острого аппендицита.

Симптом Щеткина — Блюмберга. При надавливании рукой в правой подвздошной области больной отмечает боль, которая резко усиливается при резком отнятии руки врача от передней брюшной стенки.

Язык суховат, обложен у корня белесоватым налетом. Отмечается незначительная тахикардия. Температура нормальная или несколько повышена. Пульс соответствует температуре тела.

При пальцевом ректальном исследовании обращают внимание на тонус сфинктера прямой кишки, наличие патологических образований на стенках прямой кишки, болезненность стенок и их нависание. По мнению некоторых авторов, при остром аппендиците болезненность стенок прямой кишки появляется значительно раньше, чем напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальцевое ректальное исследование сопровождается более выраженным болевым синдромом при остром аппендиците, чем при гинекологических заболеваниях.