- •Предисловие
- •Оформление титульного листа истории болезни
- •История болезни
- •Краткая схема истории болезни
- •Развернутая схема истории болезни
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного
- •Опрос по системам
- •Дыхательная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Пищеварительная система
- •Нервная система
- •Эндокринная система
- •Мочевыделительная система
- •Половая система
- •Опорно-двигательный аппарат
- •История развития заболевания (Аnamnesis morbi)
- •Эпидемиологический и трансфузиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез
- •Наследственность
- •Страховой анамнез
- •Объективное обследование больного (Stаtus praesens objectivus)
- •1. Общие данные
- •2. Обследование по системам Дыхательная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Пищеварительная система
- •Эндокринная система
- •Мочеполовая система
- •Опорно-двигательный аппарат
- •3. Оценка тяжести общего состояния больного
- •4. Местные признаки основного заболевания (Status localis)
- •Специальные (дополнительные) методы обследования
- •Диагноз
- •Лечение
- •Течение болезни (дневник наблюдения)
- •Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности
- •Эпикриз и советы больному при выписке из клиники
- •Список использованной литературы
- •Приложения
- •Дифференциальная диагностика острого аппендицита и паховой грыжи
- •Схемы описания местных изменений при различных хирургических заболеваниях
- •1. Описание локального статуса больного с зобом
- •2. Схема описания местных изменений (локального статуса) у больного с острым аппендицитом
- •3. Схема описания местных изменений у больного с острым холециститом
- •4. Схема описания местных изменений у больного с патологией прямой кишки
- •5. Схема описания местных изменений у больного с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей
- •6. Схема описания местных изменений у больного с варикозной болезнью
- •7. Схема описания местных изменений у больного с трофической язвой
- •Некоторые физиологические константы человека в международных единицах (си)
- •Библиографический указатель
Список использованной литературы
По общепринятым правилам библиографии приводится список литературы, использованной при написании истории болезни.
Например:
Тычинкина А.К. Методическое пособие по составлению истории болезни хирургического больного. Пермь, 1970. – 36с.
Авдосьев Ю.В., Бойко В.В. Эндоваскулярный гемостаз в комплексном лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии // Диагностическая и интервенционная радиология. 2008. Т. 2. № 1. С.39-57.
За этим следует подпись куратора с указанием даты окончания истории болезни.
Приложения
Приложение 1
Дифференциальная диагностика острого аппендицита и паховой грыжи
Острый аппендицит |
Заболевания с которыми следует проводить дифференциальный диагноз |
||
Острый панкреатит |
Острый сальпингоофорит |
Правосторонний пиелонефрит |
|
Начало болей в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область (симптом Кохера) |
Начало болевого синдрома с болей в эпигастрии, боли опоясывающего характера, могут сопровождаться рвотой, боли острые |
Боли в области спины слева или справа, над лоном, патологические выделения из влагалища |
Болевой синдром начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной областях |
Болевой синдром - в правой подвздошной области прогрессирует постепенно (2-3 дня), с распространением по всему животу |
Болевой синдром прогрессирует быстро (часы), исходно характерен сразу разлитой характер болей |
Болевой синдром прогрессирует быстро (часы). Живот болезненный в нижних отделах несколько вздут |
Болевой синдром прогрессирует постепенно (2-3 дня). Распространение болевого синдрома на поясничную область, по ходу мочеточника, в проекции мочевого пузыря |
Болезненность и признаки раздражения брюшины, напряжение брюшных мышц выражено в правой подвздошной области с распространением по всему животу |
Болезненность и признаки раздражения брюшины, напряжение брюшных мышц выражены в эпигастрии, по всему животу, вздутие живота |
Болезненность и признаки раздражения брюшины, напряжение брюшных мышц или отсутствует или слабо выражено, главным образом в нижних отделах живота |
Болезненность и признаки раздражения брюшины в мезогастрии, напряжение брюшных мышц отсутствует или слабо выражено |
Спустя 1-2 дня от начала заболевания, резко (до 37,5°С и выше) повышается температура тела. |
Спустя 1-2 дня от начала заболевания, резко (до 39°С и выше) повышается температура тела. |
Резко (до 39°С и выше) повышается температура тела. |
Спустя 1-2 дня от начала заболевания, резко (до 39°С и выше) повышается температура тела. |
Нет анамнеза |
Наличие в анамнезе хронического панкреатита, нарушение диеты, алкогольная болезнь |
Наличие гинекологического анамнеза |
Наличие в анамнезе мочекаменной болезни, беременности, аденомы предстательной железы и др |
Положительные симптомы Бартомье — Михельсона, Коупа, Воскресенского, Ситковского, Ровзинга и т.д. |
Положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мондора |
Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга над лоном, при бимануальном исследовании болезненность при смещении матки |
Поясничной, положительный симптом сотрясения поясничной области с обеих или с одной стороны |
Лейкоцитоз, при ультразвуковом исследовании выпот в брюшной полости |
Лейкоцитоз, высокие цифры амилазы, С-реактивного белка, прокальциотонина, при ультразвуковом исследовании деструктивные изменения поджелудочной железы |
Лейкоцитоз, при ультразвуковом исследовании воспалительные изменения придатков матки |
Пиурия, одно- или двустороннюю пиелоэктазия при ультразвуковом исследовании |
Лапароскопия: прямые или косвенные признаки острого аппендицита |
Лапароскопия: ферментативный перитонит, бляшки стеатонекроза, оментобурсит |
Лапароскопия: тазовый серозно-гнойный перитонит, признаки аднексита |
Лапароскопия: патологии нет |
Грыжа паховая неущемлённая |
Ущемлённая паховая грыжа |
Невправимая паховая грыжа |
Паховый лимфаденит |
Наличие грыжевого выпячивания в паховой области |
Наличие болезненного грыжевого выпячивания в паховой области |
Наличие грыжевого выпячивания в паховой области |
Наличие болезненного образования в паховой области |
Вправляется в брюшную полость |
Не вправляется в брюшную полость |
Не вправляется в брюшную полость |
Не вправляется в брюшную полость |
Симптом «кашлевого толчка» положительный |
Симптом «кашлевого толчка» отрицательный |
Симптом «кашлевого толчка» положительный |
Симптом «кашлевого толчка» отрицательный |
Общее состояние пациента не страдает |
Общее состояние пациента страдает |
Общее состояние пациента не страдает |
Общее состояние пациента не страдает |
Нормотермия |
Нормотермия, в дальнейшем гипертермия |
Нормотермия |
Чаще гипертермия |
Лейкоцитоз отсутствует |
Лейкоцитоз |
Лейкоцитоз отсутствует |
Лейкоцитоз |
Перитонеальные симптомы отрицательные, пальпация безболезненная |
Положительный перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга |
Перитонеальные симптомы отрицательные, пальпация безболезненная |
Перитонеальные симптомы отрицательные, пальпация болезненная |
Приложение 2