
- •Предисловие
- •Оформление титульного листа истории болезни
- •История болезни
- •Краткая схема истории болезни
- •Развернутая схема истории болезни
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного
- •Опрос по системам
- •Дыхательная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Пищеварительная система
- •Нервная система
- •Эндокринная система
- •Мочевыделительная система
- •Половая система
- •Опорно-двигательный аппарат
- •История развития заболевания (Аnamnesis morbi)
- •Эпидемиологический и трансфузиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез
- •Наследственность
- •Страховой анамнез
- •Объективное обследование больного (Stаtus praesens objectivus)
- •1. Общие данные
- •2. Обследование по системам Дыхательная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Пищеварительная система
- •Эндокринная система
- •Мочеполовая система
- •Опорно-двигательный аппарат
- •3. Оценка тяжести общего состояния больного
- •4. Местные признаки основного заболевания (Status localis)
- •Специальные (дополнительные) методы обследования
- •Диагноз
- •Лечение
- •Течение болезни (дневник наблюдения)
- •Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности
- •Эпикриз и советы больному при выписке из клиники
- •Список использованной литературы
- •Приложения
- •Дифференциальная диагностика острого аппендицита и паховой грыжи
- •Схемы описания местных изменений при различных хирургических заболеваниях
- •1. Описание локального статуса больного с зобом
- •2. Схема описания местных изменений (локального статуса) у больного с острым аппендицитом
- •3. Схема описания местных изменений у больного с острым холециститом
- •4. Схема описания местных изменений у больного с патологией прямой кишки
- •5. Схема описания местных изменений у больного с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей
- •6. Схема описания местных изменений у больного с варикозной болезнью
- •7. Схема описания местных изменений у больного с трофической язвой
- •Некоторые физиологические константы человека в международных единицах (си)
- •Библиографический указатель
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
М.Ф. Заривчацкий, С.А. Денисов, С.А. Блинов
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА И СОСТАВЛЕНИЕ
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И
ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ)
Пермь 2012
Авторы: М.Ф. Заривчацкий, С.А. Денисов, С.А. Блинов
Обследование пациента и составление истории болезни в клинике факультетской и госпитальной хирургии (методические рекомендации для студентов) /под ред. М.Ф. Заривчацкого/ - Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 2012. - 42 с.
Методические рекомендации предназначены студентам IV-VI курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов, изучающим курс факультетской и госпитальной хирургии. Они составлены в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, рабочими учебными программами по факультетской и госпитальной хирургии и содержат краткую схему истории болезни, основные методы диагностики хирургических заболеваний (жалобы, историю развития заболевания, анамнез жизни, объективные данные, а также эндоскопические, функциональные, лучевые, лабораторные и другие методы). Затем приведены описания локального статуса и дифференциальной диагностики при основных патологических процессах, изучаемых в хирургической клинике (острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, заболевания щитовидной железы, прямой кишки и др.). В заключение представлен библиографический список рекомендуемых учебно-методических изданий.
Рецензенты:
зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России д-р мед. наук, профессор В.Н. Репин.
Печатается по решению ЦКМС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
Предисловие
Написать хорошую историю болезни нелегко, и не только первую, но и последующие, т. е. не только студенту, но и врачу.
Умение написать содержательную историю болезни зависит от знаний и опыта, но на первое место мы поставили бы добросовестное отношение.
Историю болезни определяют как документ, имеющий лечебное, научное, экономическое и юридическое значение. Для практического врача – прежде всего лечебное. Но никто не может предвидеть, какая из истории болезни приобретает значение юридическое. Экономисты и страховые компании изучают затраты лечебного учреждения на диагностику заболеваний и лечение пациента. Введенные в нашей стране медико-экономические стандарты определяют четкие рамки объема лечебно-диагностических мероприятий и сроков лечения в хирургическом стационаре и поликлинике. Поэтому студент должен знать, что заполнение всех граф истории болезни является обязательным и должно быть достоверным.
История болезни – это единственное средство, обеспечивающее преемственность и последовательность лечения больного, и главный источник для научных обобщений. Вот почему этот документ должен быть написан аккуратно, грамотно и последовательно.
Студенческую историю болезни правильнее назвать описательной: в ней студент должен, прежде всего, попытаться зарегистрировать полученные факты. Но трудно оторвать и вторую задачу – осмысливание этих фактов. Однако осмыслить их полностью на этом этапе обучения студент еще не может. Поэтому мы намерены дать не просто схему истории болезни, но и подсказать форму описания и подчеркнуть значение некоторых фактов.
Наибольшие трудности, по нашим наблюдениям, вызывают три раздела: анамнез, и локальный статус и дифференциальный диагноз. Другие разделы являются общими для всех клинических дисциплин, и, возможно, поэтому их описание дается легче. Никакого значения студенты не придают прогнозу. Эпикриз им кажется повторением истории болезни и поэтому излишним. Дополнительные данные (лабораторные, функциональные, лучевые) студенты часто наспех переписывают в историю болезни перед ее сдачей, не используя их для обоснования диагноза. Эта черта, к сожалению, и у ряда врачей остается еще на много лет после окончания высшего учебного заведения. В настоящих методических рекомендациях нам хотелось подчеркнуть значение всех разделов истории болезни.
Методические рекомендации состоят из трех частей: краткой и развернутой схем истории болезни и приложений.
Краткая схема призвана показать, что должно быть изложено в истории болезни. Развернутая схема истории болезни показывает, на что надо обратить внимание при обследовании больного и как изложить сведения, которые получены. В заключение приведены примерные схемы описания локального статуса дифференциальной диагностики основных патологических процессов, изучаемых на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии.
Работа над историей болезни – большой и серьезный этап формирования врача. Составление развернутой истории болезни – единственный путь к овладению навыком написания краткой истории болезни, которую пишет практический врач.
Мы надеемся, что, имея под рукой схему и изредка заглядывая в нее, студент-куратор лучше справится с историей болезни.