Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

М.Ф. Заривчацкий, С.А. Денисов, С.А. Блинов

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА И СОСТАВЛЕНИЕ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И

ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ)

Пермь 2012

Авторы: М.Ф. Заривчацкий, С.А. Денисов, С.А. Блинов

Обследование пациента и составление истории болезни в клинике факультетской и госпитальной хирургии (методические рекомендации для студентов) /под ред. М.Ф. Заривчацкого/ - Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 2012. - 42 с.

Методические рекомендации предназначены студентам IV-VI курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов, изучающим курс факультетской и госпитальной хирургии. Они составлены в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, рабочими учебными программами по факультетской и госпитальной хирургии и содержат краткую схему истории болезни, основные методы диагностики хирургических заболеваний (жалобы, историю развития заболевания, анамнез жизни, объективные данные, а также эндоскопические, функциональные, лучевые, лабораторные и другие методы). Затем приведены описания локального статуса и дифференциальной диагностики при основных патологических процессах, изучаемых в хирургической клинике (острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, заболевания щитовидной железы, прямой кишки и др.). В заключение представлен библиографический список рекомендуемых учебно-методических изданий.

Рецензенты:

• зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России д-р мед. наук, профессор В.Н. Репин.

Печатается по решению ЦКМС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Предисловие

Написать хорошую историю болезни нелегко, и не только первую, но и последующие, т. е. не только студенту, но и врачу.

Умение написать содержательную историю болезни зависит от знаний и опыта, но на первое место мы поставили бы добросовестное отношение.

Историю болезни определяют как документ, имеющий лечебное, научное, экономическое и юридическое значение. Для практического врача – прежде всего лечебное. Но никто не может предвидеть, какая из истории болезни приобретает значение юридическое. Экономисты и страховые компании изучают затраты лечебного учреждения на диагностику заболеваний и лечение пациента. Введенные в нашей стране медико-экономические стандарты определяют четкие рамки объема лечебно-диагностических мероприятий и сроков лечения в хирургическом стационаре и поликлинике. Поэтому студент должен знать, что заполнение всех граф истории болезни является обязательным и должно быть достоверным.

История болезни – это единственное средство, обеспечивающее преемственность и последовательность лечения больного, и главный источник для научных обобщений. Вот почему этот документ должен быть написан аккуратно, грамотно и последовательно.

Студенческую историю болезни правильнее назвать описательной: в ней студент должен, прежде всего, попытаться зарегистрировать полученные факты. Но трудно оторвать и вторую задачу – осмысливание этих фактов. Однако осмыслить их полностью на этом этапе обучения студент еще не может. Поэтому мы намерены дать не просто схему истории болезни, но и подсказать форму описания и подчеркнуть значение некоторых фактов.

Наибольшие трудности, по нашим наблюдениям, вызывают три раздела: анамнез, и локальный статус и дифференциальный диагноз. Другие разделы являются общими для всех клинических дисциплин, и, возможно, поэтому их описание дается легче. Никакого значения студенты не придают прогнозу. Эпикриз им кажется повторением истории болезни и поэтому излишним. Дополнительные данные (лабораторные, функциональные, лучевые) студенты часто наспех переписывают в историю болезни перед ее сдачей, не используя их для обоснования диагноза. Эта черта, к сожалению, и у ряда врачей остается еще на много лет после окончания высшего учебного заведения. В настоящих методических рекомендациях нам хотелось подчеркнуть значение всех разделов истории болезни.

Методические рекомендации состоят из трех частей: краткой и развернутой схем истории болезни и приложений.

Краткая схема призвана показать, что должно быть изложено в истории болезни. Развернутая схема истории болезни показывает, на что надо обратить внимание при обследовании больного и как изложить сведения, которые получены. В заключение приведены примерные схемы описания локального статуса дифференциальной диагностики основных патологических процессов, изучаемых на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии.

Работа над историей болезни – большой и серьезный этап формирования врача. Составление развернутой истории болезни – единственный путь к овладению навыком написания краткой истории болезни, которую пишет практический врач.

Мы надеемся, что, имея под рукой схему и изредка заглядывая в нее, студент-куратор лучше справится с историей болезни.