
- •Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» (гбоу впо нгму Минздравсоцразвития России)
- •Утверждаю
- •Методические рекомендации для студентов к семинарскому (практическому, лабораторному) занятию по теме: «Климактерический синдром»
- •Патофизиологические процессы в организме
- •Климактерический синдром
- •Диагностика и лечение ранних нарушений
- •Диагностика и лечение при средних нарушениях
- •Поздние обменные нарушения - постменопаузальный остеопороз
- •III. Витамин д3.
- •Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца
- •Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
- •Преждевременная менопауза
- •Алгоритм обследования при назначении згт
- •Стратегия заместительной гормональной терапии
- •При решении вопроса о выборе типа препарата для згт крайне важно определить
- •Три основных режима згт.
- •Абсолютными противопоказаниями для проведения заместительной гормональной терапии являются:
- •Описание отдельных препаратов для заместительной гормональной терапии
Климактерический синдром
Климактерий разделяет репродуктивный и геронтологический возрастные периоды в жизни женщины, а менопауза, в свою очередь, является филогенетически заложенным физиологическим барьером от молодости к старости.
Климактерический синдром (КС) или менопаузальный синдром (МС)— комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма.
КС является осложнением естественного течения климактерического периода и наблюдается по данным М.Л. Крымской (1989 г.) у 40 – 65%женщин. В 35% случаев МС одновременно возникает с наступлением менопаузы (В.П.Сметник, 1988 г.).
В патогенезе КС основная роль принадлежит рассогласованию деятельности гипоталамических структур головного мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций с эмоционально-поведенческими. Наиболее раннее и специфическое проявление КС — приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища. Эти симптомы отражают нарушения в центральных механизмах, контролирующих синтез и пульсирующий выброс нейропептидов гипоталамуса (люлиберина, тиреолиберина, кортиколиберина и др.), которые участвуют в регуляции секреции тропных гормонов гипофиза, деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также в регуляции и формировании эмоционально-поведенческих реакций. При КС проявляются имевшиеся ранее нарушения в высших регуляторных центрах, что подтверждается наличием у значительного числа женщин отягощенной наследственности, сопутствующей экстрагенитальной патологии и пароксизмальных вегетативных расстройств.
Симптоматика менопаузальных расстройств весьма вариабельна, по характеру клинических проявлений и времени их возникновения выделяют 3 группы:
1-я группа – ранние менопаузальные расстройства; встречаются в 42,4% случаев. Среди них выделяют вазомоторные (вегетососудистые), эндокринные и психические. Наиболее специфическими симптомами, характеризующими такого рода нарушения, являются "горячие" приливы (приливы жара), гипергидроз (выраженная потливость), головная боль, артериальная гипертензия, приступы тахикардии. К ранним нарушениям относят и психоэмоциональные, характеризующиеся повышенной раздражительностью, депрессией, снижением либидо. 2-я группа – средневременные нарушения. В их основе лежат урогенитальные расстройства. В большинстве клинических наблюдений расстройства такого рода развиваются через 3 – 5 лет с момента наступления менопаузы. У 45 – 49-летних женщин встречаются в 10% случаев, в возрасте 54 – 58 лет – у каждой второй. Клинически расстройства такого рода проявляются атрофическими вульвовагинитами, уретритами, недержанием мочи. Как правило, с возрастом нелеченные атрофические изменения в нижнем урогенитальном тракте прогрессируют, о чем свидетельствует высокая частота урогенитальных менопаузальных нарушений. 3-я группа – поздние обменные нарушения. К ним относятся такие грозные менопаузальные нарушения, как системный остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания.
В зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют три основные формы КC:
типичную (неосложненную);
осложненную;
атипичную.
Для типичной (неосложненной) формы характерны «приливы» и гипергидроз. К осложненной форме относят случаи КС, протекающие на фоне нередко встречающихся у женщин старше 40—45 лет заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения (гепатохолецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), а также других экстрагенитальных заболеваний (например, гипоталамический синдром, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы).
При осложненной форме КС отмечается увеличение частоты и усиление тяжести «приливов», появляются жалобы на боли и чувство замирания в области сердца, сердцебиение, нарушение сна, памяти.
При атипичной форме наряду с «приливами» могут наблюдаться симпатико-адреналовые кризы, аллергические заболевания (в т.ч. бронхиальная астма), миокардиодистрофия. При климактерической миокардиодистрофии в отличие от ишемической болезни сердца изменения ЭКГ незначительны или отсутствуют, несмотря на выраженный болевой синдром: отмечаются отрицательная проба с нитроглицерином, положительные пробы с обзиданом и препаратами калия.
К атипичной относят также форму, при которой симптомы КС появляются циклически (с определенными интервалами) на фоне отсутствия менструаций (циклическая форма КС - эта форма нередко возникает у женщин, страдавших предменструальным синдромом в репродуктивном возрасте. Особо выделяют гиперпролактиновую форму КС, характеризующуюся симпатико-адреналовыми кризами, отсутствием терапевтического эффекта от применения эстрогенов и улучшением состояния при назначении бромокриптина (парлодела).
Наиболее распространена в клинической практике классификация Е.М. Вихляевой (1966), основанная на определении тяжести КС по количеству «приливов» с учетом общего состояния и работоспособности женщины:
При климактерическом синдроме I степени (легком) наблюдается менее 10 «приливов» в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушаются.
Климактерический синдром II степени (средней тяжести) характеризуется 10—20 «приливами» в сутки в сочетании с головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебиением, снижением работоспособности.
При климактерическом синдроме III степени (тяжелом) частота «приливов» более 20 в сутки, значительно нарушаются самочувствие и работоспособность.
В настоящее время все больше внимания начинает уделяться изучению зависимости между уровнем половых стероидных гормонов и состоянием психики и когнитивных функций. Известно, что эстрогены усиливают мозговое кровообращение у женщин в постменопаузе. Более того, в тканях мозга присутствуют как эстроген–, так и прогестерон–рецепторы. Существуют свидетельства, что эстрогены способны препятствовать развитию альцгеймероподобной деменции.
Таким образом, на фоне снижения и «выключения» функции яичников возникает целая гамма расстройств. Поэтому женщины с симптомами дефицита эстрогенов чаще обращаются не к гинекологу, а к терапевту–кардиологу, невропатологу, психиатру, урологу. В связи с этим имеется необходимость в согласовании единой тактики ведения больных с климактерическими расстройствами.
1 –Я ГРУППА – РАННИЕ МЕНОПАУЗАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Все симптомы делят на три группы: вегетативно-сосудистые, обменно-эндокринные и психические.
К вегетативно-сосудистым симптомам относят встречающиеся у большинства женщин приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища и повышенную потливость, а также тахикардию, головокружение, головную боль, симпатико-адреналовые и вагоинсулярные кризы.
В группу обменно-эндокринных расстройств входят трофические изменения кожи, вульвы, влагалища и мочевого пузыря, гипергликемия, остеопороз.
Психические расстройства занимают большое место в клинической картине КC. По своим проявлениям они весьма разнообразны и неспецифичны. Это нашло отражение в терминологии — «климактерический невроз», «невроз тревоги», «психосоматический климактерический синдром», «психоэндо-кринный климактерический синдром». Во всех этих случаях речь идет преимущественно о пограничных психических и психосоматических расстройствах; особых климактерических психозов не существует. Основные проявления психических расстройств — аффективные сдвиги с характерной неустойчивостью эмоциональной сферы, выраженные колебания психической активности и работоспособности, влечений, сенестопатические нарушения. Легко возникают изменения настроения. По незначительному поводу, а иногда и без такового, может появляться тоска с потерей интереса к окружающему, чувством бессилия и опустошенности или тревога и беспокойство. Очень часто пониженное настроение сопровождается недовольством, придирчивостью, капризностью. Значительно реже возникают состояния повышенного настроения с элементами экзальтированности и сентиментальности. Неустойчивость настроения и соответствующее ему поведение больных иногда напоминают таковые при истерической психопатии.
Психическая активность и работоспособность также очень лабильны. Они могут быть обычными, даже повышенными, однако внезапно может появиться чувство усталости, сопровождающееся затруднением концентрации внимания, невозможностью выполнять повседневную умственную работу. Столь же неустойчивы и влечения (аппетит, половое чувство и др.). У многих больных наблюдаются расстройства сна.
Характерные для КC вегетативные нарушения могут сочетаться с сенестопатиями (зуд, покалывание, неопределенные ощущения в разных областях тела). Такого рода сенестопатии нередко обусловливают развитие ипохондрических идей — например мыслей о раке, туберкулезе или каком-либо другом тяжелом заболевании.
В основе описанных психических расстройств лежат свойственные КC эндокринные сдвиги и сопутствующие им вторичные соматические нарушения, в первую очередь вегетативные (например, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные расстройства), а также психогенные факторы.
При КC могут возникать и истинные психогенные реакции, связанные с чувствами и мыслями о катастрофическом постарении и ожиданием соответствующих «последствий», в первую очередь изменений в семейных отношениях. Обычно такие реакции характеризуются тревожно-депрессивным настроением. В этих случаях необходимо иметь в виду, что картиной, напоминающей психогенные реакции при КC, могут начинаться и эндогенные психозы.
Основываясь на результатах изучения состояния вегетативной нервной системы у больных с КС можно охарактеризовать особенности клинической картины в зависимости от типа вегетативных реакций, что имеет значение для правильного выбора терапии. При активации симпатико-адреналового отдела вегетативной нервной системы характерны артериальная гипертензия, развившаяся в климактерическом периоде, учащение пульса и дыхания в покое, преобладание во время «прилива» жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца). При функциональном преобладании парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отмечаются артериальная гипотензия, вагоинсулярные кризы по типу обморочных состояний, разнообразные аллергические проявления, брадикардия и урежение дыхания в покое. «Приливы» сопровождаются ощущением замирания сердца, нехватки воздуха, появлением обильного жидкого пота, тошноты, головокружения, резкой слабости.
При длительном тяжелом течении КС, особенно в сочетании с гипертонической болезнью, развившейся в молодом возрасте, отмечается дисфункция обоих отделов вегетативной нервной системы. При этом наблюдаются симпатико-адреналовые кризы, приступы пароксизмальной тахикардии выраженные вегетативные сдвиги в психической сфере. «Приливы» сочетаются с чувством резкого дискомфорта, значительными эмоциональными расстройствами.