Клиническая анатомия и физиология гортани, трахеи и пишевода

Клиническая анатомия гортани

Гортань (larynx) является расширенной частью дыха­тельной трубки, верхний конец которой открывается в глот­ку, а нижний переходит в трахею. Расположена гортань на передней поверхности шеи на уровне 4-6 шейных позвон­ков, у детей и молодых людей выше, у стариков ниже.

Вверху гортань прикрепляется к подъязычной кости и в переднем отделе разграничена с глоткой надгортанни­ком, по бокам располагаются черпалонадгортанные склад­ки, а латеральнее — грушевидные карманы, по которым пищевой комок спускается назад, в пищевод.

Снаружи рядом с боковыми поверхностями гортани расположены доли щитовидной железы и сосудисто-не­рвные пучки шеи.

Задняя поверхность гортани граничит с нижним отде­лом глотки и верхним отделом пищевода.

Остов гортани состоит из трех крупных непарных хря­щей (щитовидный, перстневидный и надгортанник) и трех мелких парных (черпаловидный, рожковидный и клино­видный) хрящей, соединенных связками.

Непарные хрящи гортани:

Щитовидный — самый крупный хрящ, состоящий из двух четырехугольных пластинок, соединенных спереди по средней линии и образующих выступ гортани (кадык или адамово яблоко), более заметный у мужчин. Щито­видный хрящ выполняет защитную функцию, прикры­вая собой внутренние отделы гортани.

Перстневидный хрящ — самый нижний, составляю­щий основание гортани, к нему прикрепляется трахея. По форме он напоминает перстень, узкая часть которого — дуга — обращена вперед, а широкая — печатка — расположена сзади.

Надгортанник — самый верхний хрящ — своим сво­бодным отделом (лепестком) прикрывает вход в гортань и защищает ее от попадания инородных тел. Узкой час­тью (стебельком) надгортанник прикреплен к верхней вы­резке щитовидного хряща.

Парные хрящи гортани:

Черпаловидные хрящи - расположены над печаткой перстневидного хряща. К ним прикреплены голосовые связки и большинство внутренних мышц. Благодаря их подвижности суживается и расширяется голосовая щель.

Рожковидные хрящи расположены на верхушке пре­дыдущих.

Клиновидные хрящи находятся по сторонам от черпаловидных в толще черпалонадгортанных складок.

Хрящи гортани соединены между собой с помощью суставов и связок.

Связки гортани, обеспечивающие соединение хрящей и их подвижность, очень многочисленны. Коническая связка — самая большая и имеющая наибольшее клиничес­кое значение, соединяет щитовидный и перстневидный хрящ. Вверху между гортанью и подъязычной костью рас­положена еще одна крупная связка — щитоподъязычная.

Мышцы гортани разделяются на наружные и внутренние.

Наружные мышцы посредством подъязычной кости соединяются с нижней челюстью и языком вверху и с гру­диной и ключицами внизу, обеспечивая подвижность гор­тани при глотании.

Внутренние мышцы не выходят за пределы гортани и обеспечивают дыхательную и голосообразующую функции. К ним относятся:

• парная мышца, расширяющая просвет голосовой щели (перстнечерпаловидная);

• парные мышцы, натягивающая голосовые складки (щиточерпаловидная и передние перстнещитовидные);

• три мышцы, суживающие просвет голосовой щели (пар­ные косые черпаловидные, парные боковые перстнечерпаловидные и непарная поперечная черпаловидная);

• две пары мышц, обеспечивающих опускание надгор­танника (черпалонадгортанная и щитонадгортанная). Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой полости носа и глотки, и большая ее часть по­крыта цилиндрическим мерцательным эпителием, а в области голосовых складок — многослойным плоским. Подслизистый слой бывает особенно выражен в некото­рых отделах гортани (язычная поверхность надгортанни­ка, ложные голосовые складки, подголосовое простран­ство), что способствует развитию отека, затруднению ды­хания и глотания.

Полость гортани на фронтальном разрезе напоминает песочные часы и делится на три отдела.

Верхний — вестибулярный отдел — ограничен сверху надгортанником и черпаловидными хрящами, а по бокам - черпалонадгортанными складками.

Средний отдел — область голосовых складок, кото­рые расположены горизонтально на уровне нижней трети щитовидного хряща. Беловатый цвет голосовых складок объясняется плотным расположением клеток плоского эпителия на поверхности и наличия под ним эластичес­кой мембраны. Щель, расположенная между голосовыми складками, называется голосовая щель. Длина ее состав­ляет 20 мм. Свое название она оправдывает во время про­изношения звуков (фонации), а при дыхании она имеет треугольную форму. Над голосовыми складками парал­лельно им расположены более слабо развитые складки преддверия, или ложные голосовые складки. Простран­ство между истинными и ложными голосовыми складка­ми называется желудочками гортани.

Нижний отдел — подголосовое пространство — име­ет вид конусообразной полости, расширяющейся книзу и переходящей в трахею. Наличие у детей развитого рых­лого подслизистого слоя, способствует развитию внезап­ного отека и возникновению приступа «ложного крупа».

Кровоснабжение гортани обеспечивают верхние и ниж­ние гортанные артерии. Венозный отток происходит че­рез верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Лимфооток осуществляется в глубокие шейные лим­фатические узлы.

Иннервация гортани происходит за счет чувствитель­ных и двигательных ветвей блуждающего нерва. Верх­ний гортанный нерв обеспечивает преимущественно чув­ствительную иннервацию. Нижний гортанный нерв осуществляет двигательную иннервацию мышц и чувстви­тельную — подголосового пространства.

Клиническая анатомия трахеи

Трахея, или дыхательное горло, является непосред­ственным продолжением гортани и представляет нижний отдел дыхательных путей. Верхний край трахеи располо­жен на уровне 6-7 шейных позвонков. Длина ее у взрос­лого человека составляет 11-13.см.

Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых подковооб­разных хрящей, свободные концы которых обращены на­зад. В этом отделе расположена перепончатая часть тра­хеи, состоящая из эластических волокон. Хрящи соедине­ны между собой кольцевидными связками. Слизистая оболочка трахеи покрыта цилиндрическим мерцательным эпи­телием и содержит большое количество слизистых желез, секрет которых обладает бактерицидным действием.

Трахея делится на два отдела: шейный и грудной. На передней стенке шейного отдела в области 2-5 хрящевых колец расположен перешеек щитовидной железы. К зад­ней стенке, образованной перепонкой из эластических во­локон, прилежит пищевод. В грудном отделе спереди рас­положена дуга аорты, а у детей до 14-16 лет ~- вилочковая железа. По бокам находятся общие сонные артерии.

На уровне 4-5 грудных позвонков трахея делится на два главных бронха. Это место называется областью би­фуркации трахеи. Правый бронх широкий и расположен более отвесно, в связи с чем в него чаще попадают ино­родные тела.

Кровоснабжение трахеи обеспечивается щитовидной и бронхиальной артериями. Венозный отток осуществля­ется во внутреннюю щитовидную артерию.

Иннервация трахеи и бронхов осуществляется возврат­ным и блуждающим нервами.

Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов

Гортань, трахея и бронхи входят в состав дыхательной системы и выполняют следующие важные функции: ды­хательную, защитную и голосообразующую.

Дыхательная функция. Акт дыхания обеспечивается мускулатурой грудной клетки. Мышцы гортани осуще­ствляют расширение голосовой щели, которая при спо­койном дыхании имеет треугольную форму, а при глубо­ком вдохе похожа на ромб.

Глубина и ритм дыхания регулируются дыхательным центром, находящимся в продолговатом мозгу.

Защитная функция. При прохождении воздушной струи через гортань и трахею продолжается очищение, согревание и увлажнение воздуха. Кроме того, гортань играет роль барьера, препятствующего проникновению инородных тел в нижние дыхательные пути. На слизис­той оболочке входа в гортань содержится большое коли­чество чувствительных нервных окончаний. Механизм защитной функции связан с наличием трех рефлексоген­ных зон гортани:

1. зона расположена вокруг входа в гортань. При про­хождении пищевого комка раздражаются нервные окон­чания, поднимается гортань, опускается надгортанник,закрывая вход в гортань. При этом раскрывается вход в пищевод.

2. зона занимает слизистую преддверия гортани. При ее раздражении пищевыми частицами или другими предметами возникает приступообразный кашель, способству­ющий выведению инородного тела. При попадании пред­мета в область голосовых связок наступает рефлекторный спазм, который не пропускает инородное тело в нижние дыхательные пути. Возникший ларингоспазм может при­вести к летальному исходу.

3зона расположена в подголосовом пространстве. Инородные тела, попавшие в нижние дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Острые предметы в не­которых случаях внедряются в стенку. Гладкие тела бал­лотируют в трахее. В момент кашлевого толчка инород­ное тело поднимается и ударяется о нижнюю поверхность голосовых складок. Возникает спазм голосовой щели, что создает препятствие для удаления инородного тела, при этом слышен хлопающий звук. Предмет снова опускается, вызывая повторный приступ судорожного кашля

Голосообразующая функция. Во время произнесения звука голосовая щель закрыта, голосовые связки нахо­дятся в напряженном и сомкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха она открывается на короткое время, вызывая вибрацию выдыхаемого воздуха. Таким образом, формируется звук, который приобретает дополнительную окраску при воздействии трех резонаторов:

* 1 — нижний резонатор составляют легкие, трахея и бронхи;

* 2 — средний резонатор — голосовой аппарат гортани, в частности, голосовые связки;

* 3 — верхний резонатор — полость рта, носа и околоносовых пазух. Их форма и объем изменяются при дви­жении губ, щек, языка, нижней челюсти и т.д.. При этом образуются гласные и согласные звуки, осуществ­ляется речевая функция.

Различают три характеристики звука: высота, сила и тембр.

Высота тона определяется числом колебаний голосо­вых складок в секунду и измеряется в герцах. При этом может вибрировать свободный край голосовой складки или вся складка. Высота тона зависит от длины голосовых складок, силы напряжения и положения надгортанника

• при низком звуке он опускается, при высоком подни­мается. В процессе роста ребенка меняется размер голосо­вых складок, и происходят возрастные изменения голоса

• мутация, выраженная у мальчиков в период полового созревания.

Сила звука связана с силой выдоха и силой смыкания голосовых складок. Привычка говорить постоянно гром­ко или кричать может привести к перенапряжению голо­совых связок и парезу или параличу мышц, суживающих гортань.

Тембр голоса, или индивидуальная окраска, видоизме­няются при различном положения гортани и надгортан­ника. В силу анатомических особенностей строения гор­тани и умения пользоваться резонаторами у одних людей получается усиление гармоничных камертонов, дающее красивый звук, другим это не удается. Таким образом, формируется индивидуальная окраска, позволяющая уз­навать людей по голосу.

Клиническая анатомия и физиология пищевода

Пищевод представляет собой сомкнутую мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком. Длина пище­вода у взрослых 24-25 см. В шейном отделе и начале груд­ного пищевод расположен впереди позвоночника и поза­ди трахеи, в области грудной клетки он граничит с аор­той, сердцем, бронхами.

Пищевод имеет 3 анатомических сужения:

1. начальное сужение, или рот пищевода;

2. бронхиальное сужение, находящееся в области би­фуркации трахеи;

3. диафрагмальное сужение, расположенное при про­хождении через диафрагму.

Стенки пищевода состоят из 3 слоев:

1. наружный слой, образованный соединительной тка­нью;

2. средний слой — мышечный, состоящий из продольных и циркулярных волокон;

3. внутренний слой — слизистый — покрытый много­слойным плоским эпителием и собранный в продольные складки. В подслизистом слое имеется большое количе­ство слизистых желез.

Иннервация осуществляется ветвями блуждающего и симпатического нервов.

Основная функция пищевода определена в его назва­нии. Во время акта глотания открывается рот пищевода, и пищевой комок продвигается из глотки в начальный отдел пищевода, а затем проводится в желудок.

Методы исследования гортани, трахеи, бронхов и пищевода

Перед началом исследования необходимо собрать под­робные сведения о признаках нарушения функции орга­нов, обстоятельствах, при которых возникло заболевание, особенностях его течения.

Обследование гортани начинают с осмотра и пальпа­ции ее скелета мягкие ткани шеи. При наружном осмотре необходимо установить форму гортани, при пальпации определить хрящи, их подвижность, наличие болезнен­ности, крепитации.

Непрямая ларингоскопия выполняется обычно врачом, но должна быть освоена фельдшером на случай экстре­мальной ситуации (стеноз гортани, инородное тело).

Цель исследования: определить состояние отделов гор­тани.

Необходимое оснащение: источник света, лобный реф­лектор, гортанное зеркало, спиртовка, салфетка.

Исследование проводится аналогично гипофарингоскопии. Голосовые складки хорошо видны при глубоком вдохе перламутрово-серого цвета. Между голосовыми и вести­булярными складками расположены гортанные желудоч­ки. Спереди определяются два бугорка черпаловидных хрящей.

Методику выполнения манипуляции см. в «Практику­ме» 3.1.3.

Прямая ларингоскопия производится только врачом с помощью ларингоскопа при невозможности выполнить непрямую ларингоскопию или при необходимости прове­сти хирургическое вмешательство. При этом определяют ширину голосовой щели, цвет слизистой оболочки и го­лосовых складок, подвижность элементов гортани.

Микроларингоскопия получает широкое распростране­ние в последнее время. Производится она под общим внут­ривенным наркозом. Пациента укладывают на спину, от­водят голову назад, фиксируют ларингоскоп на груди по­средством специального устройства. При этом руки врача

свободны для микрохирургических вмешательств, кото­рые производят с помощью набора инструментов.

К другим методам исследования гортани относятся: стро­боскопия, дающая представление о движении голосовых складок, рентгенография, томография, эндоскопия с помо­щью стекловолоконной оптики, эндофотографирование.

Метод прямого исследования трахеи и бронхов назы­вается трахеобронхоскопией. Показанием для примене­ния этой методики являются:

• инородные тела нижних дыхательных путей;

• наличие трахеопищеводного свища;

• взятие материала на исследование;

• абсцесс легкого и бронхоэктазы для удаления содер­жимого.

Манипуляция производится под местной анестезией или общим наркозом. Для этой цели применяются бронхоскопы различных конструкций и модификаций. Для предуп­реждения травмы дыхательных путей необходимо правиль­но подобрать диаметр бронхоскопической трубки. Умень­шение подобного риска обеспечивается использованием в последнее время гибких стекловолоконных оптических приборов.

Нижней трахеобронхоскопией называется исследова­ние, выполненное через трахеотомическое отверстие.

Рентгенологическое исследование бронхов производит­ся при подозрении на инородное тело или новообразова­ние. Получение объективных данных о динамике процесса возможно при использовании таких современных методик, как эндофотографирование и рентгенокинематография.

Эзофагоскопия, или осмотр пищевода, производится в сидячем положении или лежа с помощью прямой жест­кой трубки или гибкого фиброэзофагоскопа. Способ анес­тезии зависит от возраста и состояния больного. Предва­рительно желательно провести рентгенологическое иссле­дование.

Показанием для эзофагоскопии являются:

• инородные тела пищевода;

• опухоли, рубцовые изменения;

• выполнение лечебных мероприятий.

Наиболее опасным осложнением этого вида обследова­ния является повреждение стенки пищевода, которое мо­жет привести к развитию медиастинита. В этом отноше­нии применение современной гибкой оптической техни­ки имеет серьезные преимущества.

Заболевания гортани, трахеи и пишевода.

Острые воспалительные заболевания гортани

Острый ларингит — воспаление слизистой гортани, часто распространяющееся из носа и глотки в процессе респираторно-вирусной инфекции, кори, коклюша и дру­гих заболеваний. Кроме того, причиной воспалительного процесса может быть раздражение слизистой оболочки вредными факторами производственного характера.

Клинические проявления заболевания следующие:

• першение в области гортани, сухой, болезненный ка­шель;

• охриплость голоса_? которая может смениться беззвуч­ным голосом (афонией);

• болезненное давление или саднение позади грудины (при распространении процесса в область трахеи);

• затруднение дыхания, которое не является характер­ным признаком, но иногда возникает при скоплении слизисто-гнойной мокроты и крайне редко — при воз­никновении стеноза;

• интоксикация умеренно выражена, температура субфебрильная.

При ларингоскопии определяется:

• гиперемия и припухлость слизистой оболочки преддве­рия гортани и подголосового пространства;

• гиперемия голосовых складок, которые имеют вид тол­стых валиков;

- вязкий слизисто-гнойный секрет, расположенный на голосовых складках и между ними в виде нитей. Лечение острого ларингита обычно проводится в амбу­латорных условиях следующим образом:

• голосовой покой, исключение раздражающих факто­ров;

• щадящая диета, теплое щелочное питье;

• отвлекающие средства: горчичные ванны и горчични­ки на икроножные мышцы, сухое тепло на область шеи;

• чистый влажный воздух в помещении или увлажнен­ный кислород по показаниям;

• местное воздействие на слизистую оболочку — теп­лые щелочно-масляные ингаляции, фитотерапия, вли­вание лекарства в гортань (цитралевое масло, антибио­тики и др.);

• общее лечение — болеутоляющие средства, снимающие кашлевой рефлекс в начале заболевания, отхаркиваю­щие препараты в дальнейшем, а так же антибактери­альные и десенсибилизирующие средства. Подскладочный ларингит (ложный круп) возникает у детей от 2 до 5 лет в связи с наличием в этом возрасте в подголосовом пространстве значительного количества рыхлой клетчатки, которая на раздражение реагирует отеком.

Причины, способствующие развитию подскладочного ларингита:

• нарушение обменных процессов (экссудативный диа­тез, рахит и др.);

• аллергические заболевания (бронхиальная астма, ва­зомоторный ринит);

• инфекционные заболевания (орви, корь, скарлатина).

Обычно, накануне заболевания у ребенка отмечаются умеренные катаральные явления со стороны верхних ды­хательных путей, субфебрильная температура. Приступ заболевания начинается внезапно среди ночи следующим образом:

• ребенок просыпается в связи с грубым, лающим каш­лем;

• отмечается шумное затрудненное дыхание, беспокойство, втяжение межреберий, цианоз носогубного треу­гольника;

• голос остается чистым или отмечается умеренная ох­риплость,

В типичных случаях продолжительность приступа бы­вает от нескольких минут до получаса. Затем появляется выраженная потливость, дыхание становится свободным, ребенок засыпает. Однако, в последнее время в связи с ростом количества аллергических заболеваний, приступы подголосового ларингита протекают значительно тяжелее и сопровождаются развитием тяжелых степеней стеноза гортани. На фоне постепенного нарастающей одышки может развиться внезапная остановка дыхания, связан­ная с наступившим ларингоспазмом.

При ларингоскопии определяются следующие признаки:

• гиперемия всей слизистой оболочки гортани;

• нормальная окраска и подвижность голосовыхе складок;

• валикообразные утолщения слизистой подголосового пространства, суживающие просвет гортани. Лечение подскладочного ларингита. В связи с тем, что

заболевание развивается внезапно, среди ночи, ребенок нуждается в оказании неотложной помощи. Средний меди­цинский работник должен уметь правильно оценить состо­яние больного, вызвать в случае необходимости машину скорой помощи и выполнить необходимые манипуляции:

• придать пациенту возвышенное положение, расстегнуть стесняющую одежду;

• обеспечить в помещении влажный, прохладный све­жий воздух или провести оксигенотерапию;

• сделать горчичное обертывание или поставить горчич­ники на икроножные мышцы;

• вызвать рвотный рефлекс надавливанием на корень языка в случае внезапной остановки дыхания для сня­тия рефлекторного спазма голосовых складок;

• напоить ребенка теплым молоком с боржоми;

• при улучшении состояния рекомендовать обратиться на следующий день к врачу;

• при отсутствии эффекта от оказанной помощи обеспе­чить срочную госпитализацию.

В стационаре ребенку будет оказана следующая по­мощь:

• прямая ларингоскопия и при наличии показаний прове­дена интубация;

• парентеральное введение антигистаминных, гормональ­ных препаратов;

• оксигенотерапия, ингаляции;

• назначение мочегонных , седативных , отхаркиваю­щих средств, антибактериальных препаратов.

Интубация — введение дыхательной трубки в гортань - проводится после предварительной прямой ларингос­копии (для определения возможности ее выполнения). При наличии достаточного просвета интубационная трубка вводится в гортань, а затем в трахею. При этом появляет­ся кашель и восстанавливается дыхание. Для предупреж­дения образования пролежней на слизистой голосовых складок в практику вошли эластичные пластиковые труб­ки со специальными раздувающимися манжетками.

Дифтерия гортани (истинный круп) — острое инфек­ционное заболевание, чаще встречающееся у детей 2-4 лет, иногда у взрослых. Обычно процесс распространяет­ся со слизистой оболочки носа или глотки.

Клинические проявления заболевания следующие:

- постепенное повышение температуры до фебрильных цифр, вялость, снижение аппетита;

• влажный кашель в начале заболевания, постепенно переходящий в грубый, лающий, а затем в беззвучный;

• охриплость голоса, появляющаяся в первые сутки, за­тем развивается афония;

• дыхание шумное, затрудненное на вдохе;

• нарастающая дыхательная недостаточность, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника;

• резкое беспокойство, холодный пот, цианоз губ, афоничный голос, свидетельствующие о тяжелом течении заболевания, развитии 3 стадии стеноза гортани;

• потеря сознания, резкая бледность кожных покровов предшествуют летальному исходу.

При ларингоскопии определяется:

• гиперемия и отек слизистой гортани;

• плотные грязно-серого цвета фибринозные пленки, покрывающие слизистую гортани, голосовых складок и сужающие голосовую щель.

При подозрении на дифтерию проводится следующие мероприятия:

• бактериологическое исследование на наличие бацилл Леффлера - для уточнения диагноза;

• направление экстренного извещения в СЭС;

• госпитализация пациента в инфекционное отделение;

• заключительная дезинфекция;

• наблюдение за контактными, их бактериологическое обследование.

Лечение дифтерии гортани проводится только в стаци­онаре и включает:

• строгий постельный режим;

• проведение противоэпидемических мероприятий;

• введение противодифтерийной сыворотки по способу Безредко в дозах, соответствующих форме заболевания;

• оксигенотерапию;

• щелочно-масляные ингаляции для ускорения отделе­ния пленок;

• вливание в гортань химотрипсина на изотоническом растворе;

• симптоматические средства;

• интубацию или трахеотомию при явлениях стеноза 3-4 степени.

Острый стеноз гортани может быть вызван следующи­ми причинами:

• острые инфекционные заболевания;

• травмы шеи;

• аллергические заболевания;

• ожоги глотки и гортани;

• заболевания внутренних органов;

• хронические инфекционные заболевания.

В клинической картине стеноза гортани различают че­тыре стадии, которые проявляются следующим образом:

1 стадия — компенсации:

• пациент спокоен;

• затруднение дыхания появляется при физической на­грузке, плаче;

• дыхание шумное, одышка инспираторная.

2 стадия — су б компенсации:

• появляется беспокойство;

• шумное дыхание в покое — продолжительный вдох, резкий выдох;

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

• тахикардия, повышение артериального давления;

• вынужденное положение больного, сидя с запрокину­той головой;

• признаки акроцианоза.

3 стадия — декомпенсации:

• резкое беспокойство, страх;

• дыхание поверхностное, учащенное;

• тахикардия и повышение артериального давления име­ют более выраженный характер;

• кожа лица багрово-синюшная, покрыта холодным, липким потом;

• цианоз губ и ногтей;

• голос и кашель становятся беззвучными.

4 стадия — асфиксии:

• помрачение или потеря сознания;

• дыхание типа Чейн-Стокса;

• зрачки резко расширены;

• выраженная бледность кожных покровов;

• артериальное давление резко снижено, пульс отсутствует;

• наступает летальный исход.

Выбор способа оказания неотложной помощи при ост­ром стенозе гортани определяется причиной заболевания, стадией стеноза и состоянием пациента. Необходимо по­мнить, что отек, возникший в любом месте гортани, мо­жет быстро распространиться на область голосовых скла­док. Поэтому при оказании неотложной помощи следует предусмотреть возможность немедленной госпитализации в ЛОР отделение, где может быть оказана помощь в пол­ном объеме.

Неотложная помощь при остром стенозе гортани:

• голосовой покой;

• возвышенное положение;

• горчичные ножные ванны;

• обеспечение в помещении свежего прохладного воздуха;

• экстренная госпитализация.

В стационаре при стенозах 1-2 степени проводится консервативное лечение:

• оксигенотерапия (увлажненный кислород, кислородная палатка);

• лекарственные средства, уменьшающие отек тканей — мочегонные (лазикс), снижающие проницаемость со­судистой стенки (10% раствор хлористого кальция, 20% раствор глюкозы с инсулином, 5% раствор аскорбино­вой кислоты), десенсибилизирующие, гормональные препараты;

• лекарственные средства, стимулирующие дыхательный центр (1% раствор лобелина);

• антибактериальные препараты по показаниям.

При стенозах 3-4 стадии применяется неотложная хи­рургическая помощь: коникотомия, трахеотомия.

Коникотомия — рассечение конической связки — про­изводится в экстремальной ситуации, когда при сложив­шихся обстоятельствах невозможно обеспечить пациента экстренной квалифицированной помощью. Необходимо принять следующие меры для спасения жизни больного:

• подготовить режущий инструмент, полую трубку с неспадающимися краями;

• выполнить, по возможности, правила асептики;

• усадить пациента с запрокинутой головой и фиксиро­вать ее;

• пальпаторно определить место расположения коничес­кой связки (углубление между нижним краем щито­видного хряща и дугой перстневидного хряща);

• произвести в области углубления горизонтальный раз­рез кожи и конической связки на глубину не более 0,5-1 м во избежание ранения задней стенки гортани;

• ввести в образовавшийся разрез полую трубку и фиксировать ее лейкопластырем или другим подручным материалом;

• экстренно транспортировать пациента в стационар для проведения трахеотомии.

Трахеотомия — операция рассечения трахеи с введе­нием дыхательной трубки

Показанием для трахеотомии является нарушение ды­хания с явлениями стеноза 3-4 степени, вызванное забо­леванием гортани различной этиологии. Для своевремен­ного оказания неотложной помощи в ЛОР отделениях, хирургических кабинетах и инфекционных отделениях не­обходимо иметь стерильный набор инструментов и анес­тезирующие средства для проведения трахеотомии. Тра­хеотомические трубки изготавливают разных размеров из металла, пластиковых и биологических материалов.

Этапы выполнения трахеотомии:

• положение больного: лежа на спине с разогнутой шеей и валиком, уложенным под спину;

• анестезия: при оказании неотложной помощи — мест­ная, при проведении плановой операции — интубационный наркоз;

• расположение разреза: по отношению к перешейку щитовидной железы различают трахеотомию верхнюю, среднюю и нижнюю;

• выполнение разреза кожи: строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной выемки;

• смещение перешейка щитовидной железы: вверх или вниз в зависимости от способа операции;

• рассечение колец трахеи: линейный разрез через 2 и З кольца трахеи и введение трахеотомической трубки;

• фиксация трубки, ушивание раны, наложение асептической повязки.

При необходимости длительного ношения трубки про­изводится трахеостомия — образование круглого отвер­стия на передней поверхности трахеи — стомы.

Уход за больным после трахеотомии

В послеоперационном периоде больной нуждается в индивидуальном уходе и наблюдении за общим состояни­ем, температурой тела, состоянием кожных покровов в области операционной раны. Кроме того, медицинская сестра согласно назначению врача должна выполнить сле­дующие виды ухода:

- следить за увлажнением воздуха в палате;

• проводить регулярную смену марлевой салфетки под щитком трубки для предупреждения раздражения кожи;

• осуществлять обработку кожи в области операционной раны при возникновении мацерации подсушивающи­ми средствами (пастой Лассара) или мазями с антибио­тиками или кортикостероидами (флуцинар, лоринден);

• проводить туалет и смену внутренней трахеотомичес­кой трубки (смена всей канюли выполняется врачом.);

• вводить в трубку щелочно-масляный раствор по 2-3 капли через 2-3 часа для разжижения мокроты, ра­створы химотрипсина, антибиотиков;

• удалять мокроту из трубки электроотсосом с гибким наконечником;

• следить за правильным положением больного (на боку) и менять положение каждые 2 часа;

• проводить лечебную и дыхательную физкультуру, мас­саж грудной клетки.

Хронический стеноз гортани развивается обычно по­степенно и бывает результатом стойких изменений в гор­тани или соседних с ней органах.

Причинами развития хронического стеноза могут быть:

• деформация гортани в результате перенесенной трав­мы, ожога, хирургического вмешательства, хондроперихондрита;

• паралич мышц гортани различной этиологии;

• острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина);

• хронические специфические заболевания (туберкулез, сифилис, склерома);

- опухоли доброкачественные и злокачественные. Клинические проявления заболевания зависят от раз­мера сохранившейся дыхательной щели. Характерными осложнениями хронического стеноза гортани являются трахеобронхит и хроническая пневмония.

Основной задачей при лечении таких больных являет­ся восстановление дыхания через естественные пути. С этой цель применяют следующие методики:

• удаление рубцовой ткани хирургическим путем и фор­мирование просвета гортани с помощью Т-образной трубки;

• удаление патологической ткани ультразвуковыми ин­струментами, криодеструкцией;

• хирургические вмешательства на голосовых связках при параличах гортани;

• проведение консервативного лечения по показаниям (антибиотики, кортикостероиды, физиотерапия и др.).

Хронические воспалительные заболевания гортани

Хронические ларингиты встречаются часто у людей определенных профессий. Наиболее характерным призна­ком этих заболеваний является периодическое наруше­ние голоса — дисфония. При появлении этого симптома пациенту не следует заниматься самолечением, а реко­мендуется обратиться за консультацией к Лор врачу или фониатру для обследования. Средний медицинский ра­ботник должен знать основные признаки хронических ларингитов и в случае необходимости дать пациенту гра­мотный совет.

Различают катаральную, гиперпластическую и атрофическую форму хронического ларингита.

Хронический катаральный ларингит может быть след­ствием следующих причин:

• часто повторяющихся острых воспалений гортани;

• длительных воспалительных процессов в выше расположенных органах (риниты, синуиты, тонзиллиты, фа­рингиты) или нижерасположенных (бронхиты, трахе­иты);

• воздействия вредных факторов (курение, загазован­ность, запыленность производственных помещений);

• перенапряжения голосового аппарата у лиц речевых профессий.

Клинические признаки заболевания:

• охриплость голоса, периодически усиливающаяся;

• утомление голосового аппарата, осиплость голоса к концу рабочего дня;

• першение, царапание в области гортани;

• потребность откашляться. При ларингоскопии отмечается:

• застойная гиперемия слизистой оболочки гортани бо­лее выраженная в области голосовых складок;

• расширенные кровеносные сосуды;

• умеренное количество слизистого секрета. Лечение хронического катарального ларингита:

• голосовой режим;

• устранение раздражающих факторов;

• восстановление носового дыхания;

• ингаляции физиологического раствора с антибактери­альными препаратами;

• вливание в гортань растворов антибиотиков, суспензии гидрокортизона;

• климатотерапия.

Хронический гиперпластический ларингит чаще встре­чается у мужчин в связи с невозможностью устранить профессиональные раздражающие факторы или вредные привычки. Заболевание подразделяется на ограниченную и диффузную форму и рассматривается как предраковое состояние.

Клинические проявления сходны с катаральной фор­мой, но больше выражена охриплость голоса, периодически переходящая в афонию.

При ларингоскопии определяется:

• выраженная гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки;

• неравномерное утолщение, бугристость голосовых складок;

• образование маленьких отечных утолщений на обеих голосовых складках, препятствующих смыканию (узел­ки певцов).

Для уточнения диагноза проводится гистологическое и цитологическое исследование.

Лечение хронического гиперпластического ларингита предусматривает:

• устранение всех вредных факторов;

• строгий голосовой режим;

• вливание растворов антибиотиков, кортикостероидов, антигистаминных препаратов;

• туширование слизистой оболочки 1-2% раствором нит­рата серебра;

• криотерапия.

Больные хроническим гиперпластическим ларингитом должны состоять на диспансерном учете.

Хронический атрофический ларингит связан с атрофическим процессом слизистой полости носа и глотки.

Наиболее частыми причинами являются производствен­ные вредности и перенесенные острые инфекционные за­болевания (скарлатина, дифтерия).

Клиническими признаками заболевания следует счи­тать:

• прогрессирующую дисфонию;

• сухой, мучительный кашель;

• ощущение инородного тела в области гортани. При ларингоскопии определяется:

• ярко гиперемированная блестящая слизистая оболоч­ка в начальных стадиях заболевания и сухая желтова­того оттенка в последующем;

• истончение голосовых складок;

• вязкая слизь, корки темно-зеленого цвета. Необходимо провести дифференциальную диагностику

со специфическими поражениями гортани, с этой целью выполняется бактериологическое и серологическое обсле­дование.

Лечение хронического атрофического ларингита вклю­чает:

• исключение раздражающих факторов;

• голосовой режим;

• щелочно-масляные ингаляции в течение 3-5 дней на­значаются при наличии корок в гортани;

• ингаляции физиологического раствора с препаратами йода, 1-2% раствора ментола в масле;

• электрофорез на область гортани новокаина, йодисто­го калия;

• биогенные стимуляторы.

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встре­чаются у детей, однако, отмечаются и у взрослых и воз­никают по следующим причинам:

• при отсутствии наблюдения за маленькими детьми со стороны взрослых;

• при разговоре, смехе во время приема пищи;

• в связи с профессиональной привычкой держать во рту мелкие предметы (гвозди, иголки, скрепки);

• при наличии зубных протезов или дефектов зубов;

• при рвоте в состоянии опьянения или наркоза;

• при огнестрельных, осколочных ранениях. Проникновение инородного тела в дыхательные пути

на любом уровне представляет угрозу для здоровья и жиз­ни пациента. Чем глубже проникновение, тем хуже про­гноз. Частым местом локализации инородного тела ниж­них дыхательных путей является правый бронх в связи с особенностями строения. Удалению инородного тела с помощью кашля препятствует механизм сужения брон­хов при выдохе и смыкание голосовых складок при раз­дражении инородным телом. Очень опасны инородные тела растительного происхождения, которые, набухая, увели­чиваются в размере и могут вызвать удушье. Учитывая выше сказанное, можно сделать вывод, что подозрение на инородное тело дыхательных путей требует оказания спе­циализированной помощи пациенту. Поэтому главной за­дачей среднего медицинского работника при таких обсто­ятельствах является принятие мер для экстренной госпи­тализации больного.

Клинические проявления инородного тела дыхательных путей.

Характерным признаком этого заболевания является внезапно возникший приступ кашля, сопровождающийся затруднением дыхания. Другие проявления зависят от локализации инородного тела, его размеров и характера:

• внезапная остановка дыхания и клиническая смерть возникают при полном закрытии просвета гортани круп­ным инородным телом или ущемлении его голосовыми складками;

• затруднение дыхания, признаки дыхательной недо­статочности характерны при частичном закрытии го­лосовой щели или попадании инородного тела в ниж­ние дыхательные пути;

• судорожный кашель возникает при раздражении сли­зистой оболочки гортани в любом отделе, но макси­мально он выражен при попадании инородного тела в трахею;

• боль в области гортани, усиливающаяся при кашле и резких движениях, характерна для инородного тела с острыми краями;

• наличие мокроты с примесью крови свидетельствует о травме слизистой гортани острым предметом;

• охриплость голоса или афония являются признаком травмы голосовых связок или локализации инородно­го тела в голосовой щели;

• приступообразный судорожный кашель, сопровожда­ющийся симптомом «хлопка», характерен для инород­ного тела, баллотирующего в трахее;

• признаки ателектаза легкого возникают в связи с за­купоркой инородным телом стволового или крупного бронха.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, клинических данных, ларингоскопии, рентге­нологического обследования и бронхоскопии.

Осложнениями инородного тела дыхательных путей яв­ляются: бронхиты, пневмония, абсцесс легкого, при не сво­евременном оказании помощи возможен летальный исход.

Лечение инородного тела дыхательных путей предус­матривает оказание неотложной помощи и специализи­рованной.

Неотложная помощь при подозрении на инородное тело гортани:

• осмотреть полость рта и гортаноглотку и при обнару­жении инородного тела удалить его с помощью рвотно­го рефлекса;

• если инородное тело не обнаружено, подойти к паци­енту сзади, слегка наклонить его, охватить руками и резким нажатием на эпигастральную область вызвать форсированный выдох;

• в случае потери сознания положить пациента лицом вниз, эпигастральной областью на свое колено и рез­ким нажатием на грудную клетку вызвать форсиро­ванный выдох;

ребенка опустить головой вниз и вызвать форсирован­ный выдох резким ударом по спине или нажатием на эпигастральную область.

Внимание! Указанные мероприятия противопоказаны при подозрении на наличие инородного тела в области трахеи или бронхов.

Специализированная помощь при инородном теле дыхательных путей. При поступлении больно­го в состоянии асфиксии необходимо проведение срочной трахеотомии и извлечение инородного тела посредством нижней бронхоскопии. Если позво­ляет состояние больного, предварительно проводит­ся клиническое и рентге­нологическое обследова­ние. Затем под местным или общим обезболивани­ем выполняется верхняя бронхоскопия и извлече­ние инородного тела спе­циальными щипцами. Пос­ле удаления инородного тела необходимо наблюде­ние за пациентом во избе­жание развития опасных для жизни осложнений.

Профилактика инородных тел дыхательных путей должна быть направлена на разъяснение взрослому насе­лению, сотрудникам детских учреждений, родителям мер по предупреждению несчастных случаев.