Заболевания глотки

Изучение данного раздела оториноларингологии необ­ходимо по следующим причинам:

• заболевания глотки являются распространенной патологией среди людей всех возрастов;

• патологические процессы в глотке оказывают негативное влияние на состояние многих органов и систем;

• знания в этой области необходимы для успешного ос­воения других дисциплин учебной программы.

В первую очередь следует обратить внимание на забо­левания глотки, требующие неотложной помощи. К ним относятся инородные тела и ожоги глотки.

Инородные тела глотки встречаются достаточно часто.

Попаданию их в глотку способствует:

• невнимательное отношение к приему пищи;

• отсутствие зубов, наличие протезов у пожилых людей;

• недосмотр за маленькими детьми;

- профессиональные ошибки при выполнении медицинских манипуляций в полости рта и др. Инородные тела могут быть различной природы: кус­ки не пережеванной пищи, кости при употреблении рыбных и мясных продуктов, фрагменты зубных протезов, гвозди, булавки, куски дерева, мелкие игрушки, тампо­ны, обломки медицинских игл и т. д. Возможно попадание живых инородных тел (пиявки) при купании и питье воды из открытых водоемов.

В зависимости от формы и величины инородные тела могут задерживаться в лакунах, в толще ткани миндали­ны, в боковом валике, грушевидном синусе или при боль­ших размерах закрывать просвет гортаноглотки. В неко­торых случаях инородные тела попадают в носоглотку из полости носа.

Симптомы наличия инородного тела глотки зависят от его размеров и локализации:

- болезненное глотание, колющая, режущая боль;

- кашель, поперхивание;

• слюнотечение, позывы на рвоту;

• затруднение дыхания, внезапная асфиксия;

• признаки воспалительного процесса слизистой глотки. Диагноз ставится на основании анамнестических данных, осмотра соответствующего отдела глотки, рентгенограммы или пальцевого исследования.

Лечение состоит в удалении инородного тела с помо­щью пинцета, корнцанга, ушных или гортанных щипцов. После удаления раневую поверхность следует обработать раствором Люголя, рекомендовать щадящий режим пита­ния и полоскание горла после еды дезинфицирующими средствами. Категорически запрещается при подозрении на инородное тело глотать сухие корки, так как это мо­жет привести к более глубокому проникновению предме­та и развитию осложнений.

При внедрении крупного инородного тела, вызвавшего затруднение дыхания, необходимо осмотреть полость рта и гортаноглотку и нажатием на корень языка вызвать рвотный рефлекс для удаления предмета. При отсутствии эффекта необходима экстренная госпитализация. В ста­ционаре после проведения гипофарингоскопии и местной анестезии извлекают инородное тело с помощью гортан­ных щипцов.

При глубоком внедрении инородного тела в мягкие ткани глотки требуется оперативное вмешательство.

Ожоги глотки различают термические и химические. Чаще встречается сочетание этой патологии с ожогами полости рта, пищевода, желудка, входа в гортань. Тяжесть поражения этих органов предварительно можно оценить по состоянию слизистой оболочки глотки. Более тяжелы­ми бывают последствия химических ожогов. Различают три степени поражения:

• 1 степень — резкая гиперемия и отек слизистой, уме­ренная болезненность;

• 2 степень — наличие налетов бело-серого цвета, напо­минающих пленку, изъязвление слизистой, резкое зат­руднение глотания;

• 3 степень — некротический налет с поражением глубоких тканей, затруднение дыхания до асфиксии за счет отека входа в гортань, сильная боль, слюнотечение, не­возможность глотания, общее тяжелое состояние.

Неотложная помощь:

• при термических ожогах — сосание кусочков льда или питье холодной жидкости, полоскание полости рта и глотки слабым раствором перманганата калия, сроч­ная консультация специалиста для решения вопроса о дальнейшем лечении.

• при химических ожогах — в качестве неотложной по­мощи дать выпить 5-6 стаканов воды с добавлением молока или сырого яичного белка, вызвать рвоту, по­вторить промывание. Если на месте удается установить характер химического вещества, некоторые клиники рекомендуют использовать нейтрализующие средства — при ожогах щелочами промывать слизистую сла­бым раствором кислоты (уксусной, лимонной), при ожогах кислотами — 2% раствором гидрокарбоната натрия. Необходима срочная госпитализация пациен­та для проведения дезинтоксикационной, противошо­ковой терапии, противовоспалительного лечения и предупреждения образования рубцов.

Аденоидные разрешения

Гипертрофия глоточной миндалипы (аденоидов) чаще наблюдается у детей от 3 до7 лет, но может встречаться в возрасте одного года и после периода полового созрева­ния, к концу которого аденоиды обычно атрофируются. Аденоиды обладают высокой иммунологической активно­стью, особенно у детей до 5 лет, поэтому частые простуд­ные заболевания, перенесенные детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия) служат толчком к разрастанию аденоидов.

Различают три степени увеличения аденоидов'.

• 1 степень — сошник и хоаны закрыты на 1/3;

• 2 степень — сошник и хоаны закрыты на 1/2;

• 3 степень — сошник и хоаны закрыты на 2/3. Симптомы, имеющие место при увеличении аденоидов:

- постоянное затруднение носового дыхания, вследствие чего дети спят с открытым ртом и в течение дня дер­жат его полуоткрытым;

• беспокойный сон и храп по ночам;

• частые простудные заболевания, затяжные риниты;

• снижение слуха, вызванное нарушением вентиляционной функции слуховой трубы;

• повторные воспалительные заболевания среднего уха;

• деформация лицевого скелета в виде характерного «аде­ноидного» лица, развитие высокого готического неба и неправильного расположения зубов, нарушающего прикус;

- деформация грудной клетки — «куриная грудь»; - нечистая гнусавая речь;

• расстройства нервной системы, в том числе, ночное недержание мочи;

• головные боли, невозможность сосредоточить внимание на умственной работе;

• увеличение слепого пятна на глазном дне;

• развитие анемии.

Диагноз устанавливается на основании указанных сим­птомов, данных эпифарингоскопии, пальцевого исследо­вания носоглотки.

Рентгенологическое исследование с контрастным ве­ществом (йодлиполом) проводится при необходимости исключить новообразование в носоглотке.

Лечение. Выбор способа лечения зависит от размеров аденоидов, частоты воспалительных процессов и наличия осложнений. Можно выделить три способа лечения:

1 способ — консервативное лечение, которое прово­дится при 1-2 степени увеличения аденоидов в период воспалительного процесса или при наличии противопока­заний для проведения операции. Адеоидшп — острое вос­паление глоточной миндалины лечится по принципу ост­рого ринита. Использование при этом бактериального лизата ИРС19 приводит к ускорению выздоровления и сни­жению количества рецидивов заболевания. Иммуности­мулирующая терапия должна проводится как во время обострения, так и вне его. Современные иммуностимули­рующие корректоры (тимолин, тимоптин, вилозен) реко­мендуется назначить после иммунологического обследова­ния. Показано применение природных стимуляторов: эхи-

ноцеи, ромашки, чеснока, прополиса, пантокрина. Вне обо­стрения рекомендуется введение в нос вяжущих средств, ультрафиолетовое облучение миндалины.

2. способ — климатическое лечение. Благотворное влияние на состояние аденоидов оказывает пребывание ре­бенка на морском побережье — купание, промывание но­соглотки морской водой, солнечные ванны, витаминотерапия. Климатотерапия повышает защитные силы орга­низма и приводит к сокращению количества рецидивов и уменьшению размеров аданоидов.

3. способ — оперативное лечение — аденотомия. Же­лательно проводить операцию детям старше 5-7 лет.

По­казания к оперативному вмешательству следующие:

• увеличение аденоидов до 2-3 степени, вызывающее стойкое затруднение носового дыхания;

• отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения;

• развитие нарушений общего и местного характера (оти­ты, хронический тонзиллит, деформация лицевого ске­лета и др.)

Противопоказанием для аденотомии являются:

• заболевания крови с нарушением свертываемости;

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;

• острые инфекционные заболевания;

• очаги гнойной инфекции — кариозные зубы, пиодермия и т. д.

Подготовка к операции проводится следующим образом:

• санация очагов инфекции;

• исследование крови на длительность кровотечения, свертываемость, количество тромбоцитов;

• рентгенограмма органов грудной клетки.

Аденотомия производится оториноларингологом, роль среднего медицинского работника состоит в оказании по­мощи во время операции и наблюдении за ребенком в послеоперационном периоде. Основные этапы операции:

• фиксация ребенка на руках у помощника;

• местная анестезия 1% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина;

- удаление аденоидов через рот с помощью аденотома Бекмана, шпателя;

- освобождение полости носа от слизи и крови путем отсмаркивания.

Возможные осложнения:

- аспирация кусочка аденоидной ткани при передозиров­ке анестезирующих средств и снятии защитного рвот­ного рефлекса;

- кровопотеря в случае не полного удаления аденоидов или нарушения свертываемости крови.

Обычно кровотечение бывает умеренным и прекраща­ется самостоятельно.

Уход за больным в послеоперационном периоде:

• уложить ребенка на бок на кровать с низко лежащей подушкой;

• дать съесть мороженое или пососать кусочки льда;

• попросить ребенка периодически сплевывать слюну в пеленку для наблюдения за прекращением кровотече­ния;

• кормить ребенка жидкой прохладной пищей в течение 4-5 дней послеоперационного периода;

• ограничить физическую нагрузку, исключить перегре­вание в этот период.

После операции некоторые дети продолжают дышать через рот, не смотря на отсутствие препятствий. В таких случаях необходимо проведение дыхательной гимнасти­ки под контролем специалиста по лечебной физкультуре, в домашних условиях при участии родителей. Восстанов­ление носового дыхания после аденотомии является необ­ходимым условием для успешного исправления нарушен­ного прикуса. Лечение у ортодонта можно начинать через 10 дней после операции.

Гипертрофия небных миндалин часто сочетается с уве­личенными аденоидами. Размеры миндалин могут дости­гать 3 степени, в таком случае они соприкасаются по сред­ней линии, мешают дыханию, проведению пищи, образо­ванию речи. При этом воспалительные процессы в минда­линах отсутствуют.

Диагноз устанавливается на основании фарингоскопии.

Лечение при небольшой гипертрофии сводится к при­менению вяжущих и прижигающих средств: полоскание горла раствором танина в разведении 1:1000, смазывании миндалин раствором Люголя или 3-5% раствором нитра­та серебра. Показано климатическое лечение.

При гипертрофии небных миндалин 3 степени приме­няется оперативное лечение — тонзиллотомия. Под ме­стной анестезией с помощью тонзиллотома отсекают часть миндалины, выступающей за пределы небных дужек. Подготовка к операции и послеоперационный уход про­водится, как при удалении аденоидов.

Воспалительные заболевания глотки

Воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки — фарингит — бывает острым и хроническим. Острый фарингит — острое воспаление слизистой обо­лочки редко встречается, как самостоятельное заболева­ние. Чаще он является следствием респираторно-вирусной инфекции или результатом распространения бактериальной флоры из полости носа, с миндалин или кари­озных зубов.

Причины, способствующие развитию фарингита, мо­гут быть следующие:

— общее или местное переохлаждение;

— раздражение слизистой оболочки выделениями, стекающими из околоносовых пазух;

воздействие вредных примесей, находящихся в возду­хе — пыль, газы, табачный дым;

• острые инфекционные заболевания;

• болезни внутренних органов — почек, крови, желудочно-кишечного тракта и др.

Клинические проявления острого фарингита следующие:

• сухость, першение, саднение в глотке;

• умеренная болезненность при глотании;

• иррадиация болей в ухо;

• снижение слуха — «заложенность» ушей, пощелкива­ние в ушах при распространении процесса в носоглот­ку и устье слуховых труб;

• слабо выраженные признаки интоксикации, субфебрильная температура.

При орофарингоскопии отмечается:

• гиперемия и умеренная припухлость задней стенки глотки;

• утолщенные гиперемированные фолликулы, отечныебоковые валики;

- слизисто-гнойяое отделяемое на задней стенке глотки при наличии бактериального возбудителя. Выраженные формы острого фарингита сопровождает­ся регионарным лимфаденитом.

Лечение острого фарингита включает:

• санацию очагов инфекции в полости носа, носоглотке, полости рта, миндалинах;

• устранение раздражающих факторов;

• щадящий режим питания;

• обильное теплое питье;

• тепло-влажные ингаляции с добавлением эфирных ма­сел, соды;

• орошение задней стенки теплыми дезинфицирующи­ми растворами: фурациллина, хлорофилипта, гексорала, повидон йода, отварами трав;

• аэрозольные препараты: «Каметон», «Ингалипт», «Пропосол», ИРС19;

• оросептики для рассасывания в полости рта «Фарингосепт», «Септолете», «Стрепсилс», «Ларипрокт», «Лариплюс» и др.

- смазывание задней стенки глотки масляными растворами, раствором Люголя;

• противовирусные средства: интерферон, ремантадин и др. Профилактика состоит в проведении следующих мероприятий:

• закаливающих процедур;

• восстановления носового дыхания;

- устранения раздражающих факторов. Хронический фарингит в зависимости от характера

воспалительного процесса подразделяется на катараль­ный (простой), гипертрофический (гранулезный и боко­вой) и атрофический и комбинированный (смешанный). Причины развития хронических фарингитов:

• внешние раздражающие факторы;

• наличие очагов инфекции в области носа, околоносовых пазух, полости рта и миндалин;

• нарушение обменных процессов (у детей диатез, у взрос­лых диабет и т.д.);

• застойные явления при заболевании внутренних органов. Субъективные признаки различных форм фарингита в значительной мере идентичны:

• сухость, жжение, зуд в глотке

• болезненность при «пустом глотке»;

• ощущение инородного тела;

• иррадиация болей в уши;

• скопление вязкого слизистого отделяемого, особенно по утрам.

Диагноз хронического фарингита ставится преимуще­ственно на основании данных фарингоскопии:

- при катаральной форме отмечается гиперемия слизистой оболочки, ее утолщение, усиление сосудистого ри­сунка;

• при гипертрофической форме — на припухшей и гиперемированной слизистой задней стенки глотки видны отдельные красные зерна (гранулы), увеличение и отеч­ность боковых валиков;

• при атрофическоп форме слизистая оболочка сухая истонченная, блестящая, бледная, иногда покрыта вяз­кой слизью или корками.

Лечение зависит от формы и стадии заболевания и, прежде всего, должно быть направлено на устранение при­чин заболевания.

Местное лечение заключается в назначении орошения, ингаляции, пульверизации и смазывания лекарственны­ми средствами, соответствующими форме заболевания. При атрофическом фарингите используют щелочные и мас­ляные препараты. При гипертрофическом фарингите сли­зистую оболочку обрабатывают 1-5% раствором коллар­гола, протаргола или ляписа, новокаиновые блокады. При выраженной гипертрофии применяют криовоздействие (за­мораживание) на гранулы и боковые валики.

Результат лечения этими методами часто не удовлет­воряет врача и пациента. В последние годы появилась новая методика лечения острых и хронических фаринги­тов, которая состоит в применении вакцин, представляю­щих собой лизаты возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. Таким препаратом является Имудон, который производится во Франции и широко применяет­ся для лечения заболеваний полости рта и глотки. Препа­рат выпускается в таблетках для рассасывания в полости рта. Имудон оказывает местное воздействие на слизистую оболочку, в результате которого увеличивается фагоци­тарная активность, количество секреторного иммуногло­булина А, возрастает содержание в слюне лизоцима. Мак­симальный эффект при лечении этим препаратом в виде монотерапии и в комплексе с другими средствами полу­чают при остром и хроническом катаральном и гипертрофичесом фарингитах. Успешное применение Имудона для специфической профилактики и лечения воспалительных заболеваний полости рта играет существенную роль в пре­дупреждении болезней глотки. Исследования показали, что использование Имудона при лечении часто болеющих детей приводит к повышению с слюне содержания интер­ферона, снижению количества обострений заболеваний и уменьшению потребности в назначении антибатериальной терапии.

Острый тонзиллит (ангина) — это общее инфекционно-аллергическое заболевание с воспалительным процессом в лимфоидной ткани небных миндалин. Воспаление может возникать и в других скоплениях лимфоидной ткани глот­ки — язычной, глоточной, тубарной миндалинах, в боко­вых валиках. Для определения этих заболеваний употреб­ляется термин — ангина, (от лат. Anqo- сжимать, душить), известный с давних времен. В русской медицинской лите­ратуре можно встретить определение ангины, как «горло­вая жаба». Заболеванию в основном подвержены дети дош­кольного и школьного возраста, а так лее взрослые в возра­сте до 40 лет. Отмечаются выраженные сезонные подъемы заболеваемости в весенний и осенний периоды.

Существует несколько схем классификации ангин. Их различают по этиологии, патогенезу, клиническому тече­нию.

Среди различных микробных возбудителей основная этиологическая роль принадлежит бета-гемолитическо­му стрептококку, который обнаруживается по данным разных авторов от 50 до 80% случаев. Вторым по частоте возбудителем ангин можно считать золотистый стафи­лококк. Отмечаются заболевания, вызванные зеленящим стрептококком. Кроме того, возбудителем ангины могут быть аденовирусы, палочки, спирохеты, грибы и др.

Проникновение экзогенного возбудителя может про­изойти воздушно-капельным путем, алиментарным и при прямом контакте с больным или бациллоносителем. Чаще заболевание возникает за счет аутоинфекции мик­робами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке глотки в норме. Возможно распространение эн­догенной инфекции из кариозных зубов, патологического очага в околоносовых пазухах и т. д. Кроме того, ангина может возникнуть, как рецидив хронического процесса.

Согласно классификации И.Б. Солдатова (1975 г.) ост­рые тонзиллиты (ангины) делятся на две группы: первич­ные и вторичные,

К первичным (банальным) тонзиллитам относятся — катаральный, фолликулярный, лакунарный, флегмонозный тонзиллит.

Вторичные (специфические) тонзиллиты, вызванные конкретным специфическим возбудителем. Они могут быть признаком инфекционного заболевания (дифтерия глот­ки, язвенно-некротический тонзиллит, сифилитический, герпетический, грибковый) или болезней крови.

Первичные (банальные) тонзиллиты

Катаральный тонзиллит — самая легкая форма забо­левания, имеющая следующие клинические признаки;

• ощущение жжения, сухости, першения в горле;

• болезненность при глотании слабо выраженная;

• температура субфебрильная;

• умеренно выраженная интоксикация;

• увеличение регионарных лимфатических узлов; Продолжительность заболевания 3-5 дней. При фарингоскопии определяется:

• разлитая гиперемия миндалин и небных дужек;

• небольшое увеличение миндалин;

• местами определяется пленка слизисто-гнойного экс­судата.

Фолликулярныйтонзиллит имеет следующие признаки:

• начало острое с повышения температуры до 38-39°;

• сильная боль в горле при глотании;

• иррадиация боли в ухо;

• интоксикация выражена, особенно у детей, — сниже­ние аппетита, рвота, помрачение сознания, явления менингизма;

• значительные гематологические изменения — нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорен­ная СОЭ;

• увеличение и болезненность региональных лимфати­ческих узлов.

Продолжительность заболевания 5-7 дней. При фарингоскопии определяется:

• выраженная гиперемия и инфильтрация мягкого неба и дужек;

• увеличение и гиперемия миндалин, бугристая поверх­ность в первые дни заболевания;

• множественные желтовато-белые точки величиной 1-3 мм (гнойные фолликуллы) на 3-4 день болезни.

Лакунарный тонзиллит часто протекает более тяжело, чем фолликулярный. Воспаление развивается, как прави­ло, в обеих миндалинах, однако, на одной стороне может быть картина фолликулярной ангины, а на другой — лакунарной. Объясняется это более глубоким поражением всех лимфоидных фолликулов. Поверхностно расположенные фолликулы дают картину фолликулярной ангины. Фолли­кулы, находящиеся в глубине миндалины, заполняют сво­им гнойным содержимым расположенные рядом лакуны. При обширном процессе гной выходит на поверхность мин­далины в виде островков или сливных налетов.

Клинически признаки лакунарного тонзиллита следу­ющие:

• сильная боль в горле при глотании пищи и слюны;

• иррадиация боли в ухо;

• озноб, повышение температуры тела до 39-40°;

• слабость, разбитость, нарушение сна, головная боль;

• боль в пояснице, суставах, в области сердца;

• выраженные гематологические изменения;

• значительное увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов и селезенки. Продолжительность заболевания 10—12 дней.

При фарингоскопии определяются:

• выраженная гиперемия и увеличение миндалины;

• желтовато-белые налеты, расположенные в устьях ла­кун, которые легко снимаются шпателем;

• - островки гнойных налетов, иногда покрывающие значительную поверхность миндалины. Флегмонозный тонзиллит встречается сравнительно редко и характеризуется гнойным расплавлением ткаки внутри миндалины — образованием флегмоны.

Причины, способствующие формированию процесса могут, быть следующие:

• снижение иммунных сил организма;

• вирулентность возбудителя;

• травма миндалины инородным телом или при выполнении медицинских манипуляций;

• развитие спаек в глубине миндалины с затруднением оттока содержимого.

Клинические признаки флегмонозной ангины могут быть сходными с проявлениями лакунарного тонзиллита, небольшие абсцессы могут протекать почти бессимптом­но. В более тяжелых случаях отмечается нарастание боли с одной стороны, затруднение глотания, ухудшение обще­го состояния.

При фарингоскопии определяется:

• увеличение одной миндалины, гиперемия, напряжение;

• болезненность при надавливании шпателем;

• наличие флюктуации при созревшей флегмоне. Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны на стороне поражения.

Лечение первичных (банальных) тонзиллитов дол­жно быть этиотропным, комплексным — местным и об­щим. Как правило, лечение проводится на дому, и только в тяжелых случаях или при неблагоприятных социальных условиях пациента помещают в стационар. Для подтверж­дения диагноза и выбора адекватного лечения проводится бактериологическое исследование содержимого носа и глот­ки. Лечение должно включать следующие этапы:

1. Соблюдение режима лечения заболевания:

• строго постельного режима в течение первых дней за­болевания;

• санитарно-эпидемических норм — изоляция пациен­та, индивидуальные средства ухода и предметы лич­ной гигиены;

• режима питания — механически, термически и химически щадящая диета, богатая витаминами, обильное питье.

2. Местное лечение:

- полоскание горла теплыми растворами перманганата калия, фурациллина, грамицидина, гидрокарбоната натрия, хлорофилипта, гексорала, повидон йода, а также отварами ромашки, шалфея, эвкалипта;

• обработка слизистой оболочки глотки аэрозольными препаратами: «Каметон», «Эвкалипт», «Пропосол», «Биопарокс»;

• применение оросептиков: «Фарингосепт», «Гексализ»,«Лари-плюс», «Ларипронт», «Септолете», «Стрепсилс», «Анти-ангин» и др.;

- смазывание слизистой глотки раствором Люголя, иоди-нолом;

- аромотерапия: эфирные масла эвкалипта, кедра, чай­ного дерева, лаванды, грейпфрута. 3. Общее лечение:

- сульфаниламидные препараты назначаются с учетом тяжести течения заболевания обычно в начальной ста­дии;

- антигистаминные препараты рекомендуются в связи с токсико-аллергическим характером заболевания (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол и др.) антибактериальная терапия назначается в зависимос­ти от тяжести и стадии заболевания: лицам молодого возраста в начальной стадии болезни применение ан­тибиотиков не рекомендуется. В тяжелых случаях, в стадии абсцедирования или при поражении других ор­ганов применяются полусинтетические препараты широкого спектра действия (ампициллин, амоксицил-лин, амоксиклав, уназин), цефалоспорины первого по­коления (цефалексин, цефалотин, цефалозин), макролиды (эритромицин, ровамицин, рулид). Лечение ан­тибиотиками должно сопровождаться профилактикой дис бактерию за — назначением нистатина, леворина, дифлюкана. При неправильном выборе антибиотиков и сроков лечения создаются условия для перехода про­цесса в хронический.

- противовоспалительные препараты — парацетамол, ацитилсалициловая кислота назначаются при гипер­термии, при этом необходимо учитывать их побочные действия;

- иммуностимулирующая терапия рекомендуется в виде следующих препаратов: экстракта вилочковой железы (вилозен, тимоптин), пирогенал, природных иммуно­стимуляторов (женьшень, левзея, ромашка, прополис, пантокрин, чеснок). Применение иммуномодулятора вакцинного типа — препарата Имудон — дает положи­тельные результаты при лечении герпетических, гриб­ковых поражение полости рта и глотки, повышает фа­гоцитарную активность и уровень лизоцима в слюне.

Физиотерапевтические процедуры назначаются после снятия гипертермии и ликвидации гнойного процесса при затянувшихся лимфаденитах: солюкс, УВЧ на подчелюс­тную область, фонофарез, магнитотерапия.

В процессе лечения необходимо наблюдать за состоя­нием сердечно-сосудистой системы, проводить повторные исследования мочи и крови. После перенесенного заболе­вания пациент должен находиться под наблюдением вра­ча в течение месяца.

Профилактика острых тонзиллитов должна вклю­чать:

• своевременную санацию очагов хронической инфекции;

• устранение причин, затрудняющих носовое дыхание;

• исключение раздражающих факторов в окружающей среде;

• правильный режим труда и отдыха, закаливающие процедуры.

Лица, часто болеющие ангинами, подлежат диспансер­ному наблюдению.

Паратонзиллит в большинстве случаев является ослож­нением ангины у больных хроническим тонзиллитом и возникает в результате проникновения вирулентной ин­фекции в околоминдаликовую клетчатку. Причинами развития паратонзиллита в большинстве случаев являют­ся снижение иммунитета и неполноценное или рано пре­кращенное лечение ангины. Распространение воспалитель­ного процесса за пределы капсулы миндалины свидетель­ствует о прекращении ее защитного действия, то есть о переходе в стадию декомпенсации.

Клинические проявления заболевания:

• постоянная боль при глотании, усиливающаяся при попытке проглотить слюну;

• иррадиация боли в ухо, зубы, усиливающаяся до отказа от пищи и питья;

• возникновение тризма — спазма жевательной мускулатуры;

• невнятная, гнусавая речь;

• вынужденное положение головы (набок), возникающее в результате воспаления мышц глотки, шеи и шейного лимфаденита;

- выраженная интоксикация — головная боль, чувство разбитости, фебрильная температура;

- значительные гематологические изменения воспали­тельного характера.

Фарингоскопия обычно затруднена из-за тризма, при осмотре ощущается неприятный гнилостный запах изо рта. Характерной картиной является асимметрия мягкого неба за счет смещения одной из миндалин к средней линии. В зависимости от расположения абсцесса в околоминдаликовой клетчатке выделяют передневерхний, передненижний, боковой и задний околоминдаляковый абсцесс. При передневерхнем паратонзиллите отмечается резкое выбу­хание верхнего полюса миндалины, который вместе с дуж­ками и мягким небом представляет собой шаровидное об­разование. В области наибольшего выпячивания отмеча­ется флюктуация.

В течение заболевания различают две стадии — ин­фильтрации и абсцедирования. Для решения вопроса о наличии гноя производят диагностическую пункцию.

Лечение паратонзиллита в инфилътративной стадии проводится по схеме, рекомендуемой при острых тонзил­лита. Комплексный характер лечения, применение анти­биотиков широкого спектра действия, назначение новока­иновых блокад может привести к постепенному затуханию воспалительного процесса и выздоровлению пациента.

При созревании абсцесса не следует дожидаться его самопроизвольного опорожнения. Вскрытие желательно производить после пульверизации слизистой глотки 10% раствором лидокаина или 2% раствором дикаина. Введе­ние 2-3 мл 1% раствора новокаина в область жеватель­ных мышц возле угла нижней челюсти снимает тризм и облегчает проведение манипуляции. Вскрытие абсцесса часто производят через. надминдаликовую ямку или на месте наибольшего выпячивания с помощью скальпеля или щипцов. В последующие дни проводят разведение краев раны, промывание ее полости дезрастворами.

Для предупреждения возможных рецидивов процесса и развития осложнений больному производят удаление миндалин — тонзиллэктомию. Обычно операция проводится через неделю после вскрытия паратонзиллярного абсцесса. В некоторых случаях при наличии хроническо­го тонзиллита, осложненного паратонзиллитом, а так же при выявлении других осложнений удаляют целиком весь гнойный очаг при любой его локализации, что обеспечи­вает быстрое выздоровление пациента.

Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное вос­паление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки меж­ду фасцией глотки и предпозвоночной фасцией, которые сохраняются у детей до четырехлетнего возраста. В млад­шем возрасте заболевание возникает в результате заноса инфекции в заглоточное пространство при остром ринофарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях на фоне ослабленного иммунитета. У детей старшего воз­раста причиной заглоточного абсцесса часто являются травмы задней стенки глотки.

Клинические проявления заболевания зависят от лока­лизации гнойника, его размеров, состояния иммунитета, возраста ребенка. Однако заболевание всегда протекает тяжело, и ведущими симптомами являются боль в горле и затруднение дыхания:

• при высоком расположении абсцесса в носоглотке от­мечается затруднение носового дыхания, гнусавость;

• при среднем расположении гнойника появляется шум­ное стридорозное дыхание, похрапывание, голос ста­новится хриплым;

• при опускании абсцесса в гортаноглотку дыхание ста­новится стенотическим, с участием вспомогательной мускулатуры, отмечается цианоз, периодически при­ступы удушья, вынужденное положение головы с зап­рокидыванием назад;

• боли в горле, отказ от пищи, беспокойство и повыше­ние температуры характерны для всех видов локали­зации процесса.

При фарингоскопии наблюдается гиперемия и припух­лость округлой формы на задней стенке глотки по сред­ней линии или занимающая лишь одну сторону. При рез­ко выраженном тризме у маленьких детей производят пальцевое исследование носоглотки, и ротоглотки, при котором обнаруживают инфильтрат плотной консистен­ции или флюктуирующий. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

Лечение. В стадии инфильтрации назначается консер­вативное лечение. При появлении признаков абсцедирования необходимо оперативное вмешательство — вскры­тие абсцесса, которое для предупреждения аспирации проводят в горизонтальном положении с предваритель­ной пункцией и отсасыванием гноя. Разрез делают в мес­те наибольшего выпячивания, сразу после глубокого вдо­ха, и опускают голову ребенка вниз. После вскрытия про­изводят повторное разведение краев раны, орошение гор­ла дезинфицирующими средствами, продолжают антибак­териальное лечение.

Вторичные (специфические) тонзиллиты являют­ся признаками болезней крови или вызываются возбуди­телями инфекционных заболеваний.

Язвенно-пленчатая (некротическая) ангина Симановского-Венсана вызывается симбиозом бактерий — вере­тенообразной палочки и спирохеты полости рта, нахо­дящихся обычно в маловирулентном состоянии в склад­ках слизистой оболочки полости рта. Факторами, пред­располагающими к развитию заболевания, являются:

• снижение общей и местной реактивности организма;

• перенесенные инфекционные заболевания;

• наличие кариозных зубов, болезней десен. Клинические проявления, заболевания следующие:,

• температура тела повышается до субфебрильных цифр или может оставаться нормальной;

• боли в горле отсутствуют, отмечается ощущение не­ловкости, инородного тела при глотании;

• гнилостный запах изо рта, повышенное слюноотделение. При фарингоскопии патологические изменения обна­руживается на одной миндалине:

• в верхнем полюсе сероватый или желтоватый налет;

- после отторжения налета образуется глубокая язва с неровными краями и рыхлым дном. Регионарные узлы увеличены на стороне поражения,

умеренно болезненны.

Продолжительность заболевания от 1 до 3 недель.

Лечение язвенно-некротической ангины проводится в инфекционном отделении стационара. При поступлении для уточнения диагноза проводится бактериологическое обследование.

Местное лечение включает:

• очищение язвы от некроза 3% раствором перекиси во­дорода;

• орошение глотки раствором перманганата калия, фурацилина;

• смазывание язвы настойкой йода, смесью 10% взвеси новарсенола в глицерине;

- внутримышечное введение пенициллина рекомендует­ся при тяжелом течении заболевания. Сифилитическая ангина встречается в последнее вре­мя достаточно часто. Заболевание вызывается бледной спирохетой.

Первичная стадия сифилиса в глотке может возник­нуть при оральном сексе, при этом имеются следующие клинические проявления:

• незначительная болезненность при глотании на стороне поражения;

- на поверхности миндалины определяется красного цвета эрозия, язва или миндалина приобретает вид, как при остром тонзиллите;

• ткань миндалины при ощупывании плотная;

• наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов.

Вторичный сифилис глотки имеет следующие харак­терные признаки:

• разлитой медно-красный цвет слизистой оболочки, зах­ватывающий дужки, мягкое и твердое небо;

• папулезная сыпь круглой или овальной формы серова­то-белого цвета;

• увеличение регионарных лимфатических узлов. Третичный сифилис проявляется в виде ограниченной

гуммозной опухоли, которая после распада образует глу­бокую язву с ровными краями и сальным дном с дальней­шим разрушением окружающих тканей при отсутствии лечения.

Лечение специфическое, местно назначается полоска­ние дезинфицирующими растворами (см. раздел «Хрони­ческие специфические заболевания ЛОР органов»).

Герпетический тонзиллит относится к заболеваниям, вызываемым аденовирусами. Возбудителем герпангины является вирус Коксаки группы А. Заболевание носит эпидемический характер, летом и осенью и отличается большой контагиозностью. Чаще болеют дети, особенно младшего возраста.

Клинические проявления следующие:

• повышение температуры до 38~40^оС;

• боли в горле при глотании;

• головная боль, мышечные боли в области живота;

• рвота и жидкий стул отмечается у детей раннего воз­раста.

У взрослых людей заболевание протекает в более лег­кой форме.

При фарингоскопии определяется :

• гиперемия слизистой оболочки глотки;

• мелкие пузырьки на гиперемированном основании в области мягкого неба, язычка, небных дужек, иногда на задней стенке глотки;

• образование язвочек на месте вскрывшихся пузырьков на 3-4 день заболевания.

Лечение проводится на дому и включает:

• изоляцию больного от окружающих, соблюдение сани­тарно-гигиенического режима;

• щадящий режим питания, обильное питье, богатое ви­таминами;

• орошение глотки растворами перманганата калия, фурацилина, повидон йода;

• обработка противовирусными средствами (интерферон);

• противовоспалительная терапия (парацетамол, нурофен и др.);

- дезинтоксикационная терапия показана у детей ранне­го возраста в тяжелых случаях, при этом необходима госпитализация.

Грибковый тонзиллит в последнее время получает ши­рокое распространение по следующим причинам:

• снижение иммунитета у населения в целом;

• недостаточность иммунной системы у детей раннего возраста;

• перенесенные тяжелые заболевания, снижающие неспе­цифические защитные силы организма и изменяющие состав микрофлоры полых органов;

• длительное применение препаратов, подавляющих за­щитные силы организма (антибиотиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов).

При бактериологическом исследовании грибкового тон­зиллита обнаруживаются патогенные дрожжеподобные грибы типа Candida.

Характерные клинические проявления следующие:

• повышение температуры непостоянное;

• боли в горле незначительные, сухость, нарушение вкусовых ощущений;

• явления общей интоксикации слабо выражены. При фарингоскопии определяется:

• увеличение и небольшая гиперемия миндалин, ярко-белые, рыхлые творожистого вида налеты, которые легко снимаются без повреждения подлежащей ткани. Регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезнены.

Лечение проводится следующим образом:

• отмена антибиотиков широкого спектра действия;

• орошение глотки раствором хинозола, иодинола, гексорала, повидон йода;

• инсуфляция нистатина, леворина;

• смазывание пораженных участков 2% водными или спиртовыми растворами анилиновых красок — метиленовым синим и генциановым фиолетовым, 5% ра­створом нитрата серебра;

• нистатин, леворин, дифлюкан внутрь в дозировке, со­ответствующей возрасту;

• большие дозы витаминов С и группы В;

• иммуностимулирующие препараты, имудон;

• ультрафиолетовое облучение миндалин.

Ангина при инфекционном мононуклеозе характери­зуется следующими признаками;

• озноб, повышение температуры до 39~40^сС, головная боль;

• увеличение небных миндалин, картина лакунарной, иногда язвенно-некротической ангины;

• увеличение и болезненность шейных, подчелюстных лимфатически узлов;

• одновременное увеличение печени и селезенки;

• при исследовании крови рост количества мононуклеаров и сдвиг формулы влево.

Лечение больных проводится в инфекционном отделе­нии, где назначается:

• постельный режим, пища, богатая витаминами;

• местное лечение: полоскание дезинфицирующими и вяжущими средствами;

- общее лечение: ведение антибиотиков для устранения вторичной инфекции, кортикостероидов. Агранулоцитарная ангина является одним из харак­терных признаков агранулоцитоза и имеет следующие клинические проявления:

• озноб, высокая температура — до 4СГС, общее тяжелое состояние;

• резко выраженные боли в горле, отказ от приема пищи и воды;

• некротический грязно-серый налет, покрывающий слизистую оболочку глотки и полости рта;

• неприятный гнилостный запах изо рта;

• распространение некротического процесса в глубину тканей;

• в крови резко выраженная лейкопения и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.

Лечение проводится в гематологическом отделении:

• постельный режим, щадящая диета;

• тщательный уход за полостью рта;

• назначение кортикостероидов, пентоксила, витамино­терапия;

• пересадка костного мозга;

• борьба с вторичной инфекцией.

Хронический тонзиллит. Под этим диагнозом подра­зумевается хроническое воспаление небных миндалин, ко­торое встречается чаще, чем воспаление всех остальных миндалин вместе взятых. Заболевание поражает обычно детей школьного возраста от 12 до 15% и взрослых до 40 _лет — от 4 до 10%. В основе этой патологии лежит инфекционно-аллергический процесс, который проявляется повторными ангинами и вызывает поражение многих ор­ганов и систем. Поэтому знание симптомов заболевания, своевременное выявление его и рациональное лечение поможет предупредить возникновение у пациентов ослож­нений и необходимость оперативного вмешательства.

Причины развития хронического воспалительного про­цесса в небных миндалинах следующие:

• изменение реактивности организма;

• затруднение носового дыхания, обусловленное искривлением носовой перегородки, гипертрофией носовых раковин, увеличением аденоидов;

• хроническая очаговая инфекция (синуиты, аденоидиты, кариозные зубы), являющаяся источником возбудителя и способствующая возникновению рецидивов ангин;

• перенесенные детские инфекции, повторные респираторно-вирусные заболевания, инфекции желудочно-кишеч­ного тракта, снижающие сопротивляемость организма;

- наличие в небных миндалинах глубоких лакун, созда­ющих благоприятные условия для развития вирулент­ной микрофлоры;

- ассимиляция чужеродного белка, токсинов микрофло­ры и продуктов распада тканей в лакунах, способствущая местной и общей аллергизации организма;

- обширные лимфатические и кровеносные пути, приво­дящие к распространению инфекции и развитию ос­ложнений инфекционно-аллергического характера. Хронический тонзиллит следует относить к собствен­но инфекционным заболеваниям, обусловленным в боль­шинстве своем аутоинфекцией. По последним данным зарубежных и отечественных публикаций в этиологии хронического тонзиллита ведущее место занимает бета-гемолитический стафилококк группы А — у детей 30%, у взрослых 10-15%, затем золотистый стафилококк, гемо­литический стафилококк, анаэробы, аденовирусы, вирус герпеса, хламидии и токсоплазмы.

Разнообразие местных и общих признаков хроническо­го тонзиллита и связь их с другими органами вызывали необходимость систематизации этих данных. Существует несколько классификаций хронического тонзиллита. В настоящее время получила наиболее широкое признание классификация И.Б. Солдатоеа (1975 г.), разделяющая хронический тонзиллит на специфический (сифилис, ту­беркулез, склерома) и неспецифический, который в свою очередь делится на компенсированную и декомпенсированную форму. Согласно известной классификации Б.С. Пре­ображенского выделяется простая форма хронического тон­зиллита и токсико-аллергическая форма.

Основанием для постановки диагноза хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе, местные патологические признаки и общие токсико-аллергические явления. Оценку объективных признаков хронического воспаления небных миндалин целесообразно производить не раньше 2-3 недель после обострения заболевания.

Компенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется следующими признаками: Жалобы пациента:

• боли в горле по утрам, сухость, покалывание;

• ощущение неловкости или инородного тела при глотании;

• неприятный запах изо рта;

• указание на ангины в анамнезе.

Данные фарингоскопии (местные признаки) воспали­тельного процесса в глотке:

- изменения дужек — гиперемия, валикообразное утол­щение и отечность краев передних и задних дужек;

• спайки небных дужек с миндалинами в результате повторных ангин;

• неравномерная окраска миндалин, их разрыхленность, выраженный лакунарный рисунок;

• наличие гнойно-казеозных пробок в глубине лакун или жидкого сливкообразного гноя, которые обнаружива­ются путем надавливания шпателем на основании пе­редней небной дужки;

• гипертрофия небных миндалин при хроническом тон­зиллите, имеющая место преимущественно у детей;

• увеличение и болезненность регионарных лимфатичес­ких узлов в подчелюстной области и по переднему краю грудинно-клгочично-сосцевидной мышцы является ха­рактерным признаком заболевания.

Наличие 2-3 из перечисленных признаков дает осно­вание для постановки диагноза. При компенсированной форме заболевания в период между ангинами общее со­стояние не нарушается, признаки интоксикации и аллер­гизации организма отсутствуют.

Декомпенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется выше перечисленными местными при­знаками патологического процесса в небных миндалинах, наличием обострений 2-4 раза в год, а так же общими проявлениями декомпенсации:

• появлением субфебрильной температуры по вечерам;

• повышенной утомляемостью, снижением работоспособ­ности;

• периодическими болями в суставах, в сердце;

• функциональными расстройствами нервной, мочевыделительной и других систем;

• наличием, особенно в периоды обострения, сопряжен­ных с хроническим тонзиллитом заболеваний — име­ющих общий этиологический фактор и взаимное воз­ действие друг на друга. К таким заболеваниям инфек­ционно-аллергического характера относятся: острый и

хронический тонзиллогенныи сепсис, ревматизм, инфектартрит, заболевания сердца, мочевыделительной системы, оболочек мозга и других органов и систем.

Местные осложнения, возникающие в глотке на фоне повторных ангин, так являются свидетельством деком­пенсации воспалительного процесса в глотке, к ним отно­сятся: паратонзиллит, заглоточный абсцесс.

Сопутствующие заболевания не имеют единой этио­логической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом, связь осуществляется через общую и мест­ную реактивность. Примером таких заболеваний могут быть: гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др.

Лечение хронического тонзиллит.а обусловлено фор­мой заболевания: при компенсированной форме проводится консервативное лечение, при декомпенсированной форме рекомендуется оперативное вмешательство — тонзиллэкпгомия — полное удаление небных миндалин.

Консервативное лечение хронического тонзиллита дол­жно быть комплексным — местным и общим. Предше­ствовать его проведению должна санация очагов инфек­ции в полости рта, полости носа и околоносовых пазухах.

Местное лечение включает следующие мероприятия:

1. Промывание лакун миндалин и полоскание антисеп­тическими растворами (фурациллин, йодинол, диоксидин, хинозол, октенисепт, эктерицид, хлоргексидин и др.) на курс 10-15 процедур. Промывание лакун интерфероном стимулирует иммунологические свойства миндалин.

2. Туширование лакун миндалин раствором Люголя или 30% спиртовой настойкой прополиса.

3. Введение в Лакуны антисептических мазей и паст на парафинобальзамической основе.

4. Внутриминдаликовые новокаиновые блокады.

5. Введение антибиотиков и антисептических препара­тов в соответствии с чувствительностью флоры.

6. Применение местных иммуностимулирующих пре­паратов: левамизол, димексид, спленин, ИРС 19, рибомунил, Имудон и др.

7. Прием оросептиков: фарингосепт, гексализ, лариплюс, неоангин, септолете и т.д.

8. Лечение аппаратом «Тонзилор», который сочетает ультразвуковое воздействие на миндалины, аспирацию патологического содержимого из лакун и карманов мин­далин и орошение антисептическими растворами. Курс лечения состоит из 5 сеансов через день.

9. Физиотерапевтические методы лечения: ультрафио­летовое облучение, фонофорез лидазы, витаминов, УВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия.

10. Аромотерапия: эфирные масла эвкалипта, кедра, чайного дерева, лаванды, грейпфрута и др.

Общая терапия хронического тонзиллита проводит­ся следующим образом:

1. Антибиотикотерапия применяется при обострении хронического тонзиллита после определения чувствительности микрофлоры. Лечение антибиотиками должно сопровождаться профилактикой дисбактериоза.

2. Противовоспалительная терапия назначается при остром процессе с гиперергическрй реакцией (парацета­мол, аспирин и др.)

3. Антигистаминные препараты назначаются для про­филактики осложнений инфекционно-аллергического ха­рактера.

4. Иммуностимулирующая терапия должна проводится как во время обострения, так и вне его. Назначаются пре­параты экстракта вилочковой железы: тималин, тимоптин, вилозен, тим-увокал; иммунокорректоры микробного про­исхождения; природные иммуностимуляторы: женьшень, эхиноцея, прополис, пантокрин, ромашка и др.

5. Антиоксиданты, роль которых состоит в улучшении метаболизма, работы ферментных систем, повышении иммунитета: рутинсодержащие комплексы, витамины групп А, Е, С, микроэлементы — Zn, Mg, Si, Fe, Ca.

Описанное выше лечение проводится 2-3 раза в год, чаще в осенне-весенние период, и дает высокий терапев­тический эффект.

Критерием эффективности лечения является:

1. Исчезновение гноя и патологического содержимого в небных миндалинах.

2. Уменьшение гиперемии и инфильтрации небных дужек и миндалин.

3. Уменьшение и исчезновение регионарных лимфати­ческих узлов.

При отсутствии указанных результатов или возникно­вении обострений заболевания показана тонзиллэктомия.

Лечение декомпенсированной формы хронического тон­зиллита проводится хирургическим путем с полным уда­лением миндалин вместе с прилежащей капсулой.

Противопоказанием для проведения тонзиллэктомии является:

• тяжелая степень сердечно-сосудистой недостаточности;

• хроническая почечная недостаточность;

• заболевания крови;

• тяжелый сахарный диабет;

• высокая степень гипертонии с возможным развитием гипертонических кризов и т.д.

В подобных случаях применяются полухирургические методы лечения {криотерапия — замораживание ткани миндалины) или консервативное лечение.

Подготовка к операции проводится в амбулаторных условиях и включает:

• санацию очагов инфекции;

• исследование крови на свертываемость, содержание тромбоцитов, протромбиновый индекс;

• измерение артериального давления;

• обследование внутренних органов.

Операция производится натощак под местной анесте­зией с помощью специального набора инструментов.

Наиболее частым осложнением тонзиллэктомии явля­ется кровотечение из области миндаликовых ниш.

Уход за больным в послеоперационном периоде меди­цинская сестра должна осуществить следующим образом: - уложить пациента на правый бок на низкую подушку;

запретить вставать, активно двигаться в постели и раз­говаривать;

• подложить под щеку пеленку и попросить пациента не глотать, а сплевывать слюну;

• наблюдать в течение двух часов за состоянием пациента и окраской слюны;

• сообщить врачу о наличии кровотечения в случае не­обходимости;

• дать несколько глотков холодной жидкости во второй половине дня;

• кормить пациента жидкой или протертой, прохладной нищей в течение 5 дней после операции;

• орошать горло несколько раз в день асептическими растворами.

Профилактика хронического тонзиллита состоит в следующем:

• борьба с загрязнением окружающей среды;

• улучшение гигиенических условий труда и быта;

• улучшение социально-экономического уровня жизни населения;

• активное выявление лиц, страдающих хроническим тонзиллитом и осуществление диспансерного наблюде­ния за ними;

• своевременная изоляция больных и назначение адек­ватного лечения;

• индивидуальная профилактика состоит в санации оча­гов инфекции и повышении устойчивости организма к вредным воздействиям внешней среды. Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом

является эффективным методом оздоровления населения. Основные задачи диспансеризации в оториноларинго­логии следующие:

• своевременное выявление больных с хроническими и часто рецидивирующими заболеваниями;

• систематическое наблюдение за ними и активное лече­ние;

• выявление причин, вызывающих данное заболевание,и проведение оздоровительных мероприятий;

- оценка результатов проделанной работы.

Выделяют три этапа диспансеризации:

1. этап — регистрирующий — включает выявление лиц, подлежащих диспансеризации, составление плана лечеб­но-профилактических мероприятий и динамического на­блюдения. Отбор больных проводится пассивным мето­дом при обращении пациентов за медицинской помощью и активным — в процессе проведения профилактических осмотров. Заканчивается первый этап диспанскризации оформлением медицинской документации и составлени­ем конкретного индивидуального плана лечебно-профи­ лактических мероприятий.

2. этап — исполнения — требует длительного наблюде­ния. При этом необходимы мероприятия по повышению санитарной грамотности населения, систематическое об­ следование больных и проведение профилактических кур­сов лечения. При хроническом тонзиллите такие курсы целесообразно проводить весной и осенью, что соответствует периодам обострения.

3. этап — оценка качества и эффективности диспан­серного наблюдения. Результаты обследования больных и проведенных курсов лечения отражаются в конце года в эпикризе. Исчезновение признаков хронического тонзиллита и обострений заболевания в течение двух лет явля­ются основанием для снятия пациентка с диспансерного учета по компенсированной форме хронического тонзил­лита. При отсутствии эффекта от проводимых мероприя­тий пациент направляется на оперативное лечение.

Для оценки эффективности организации работы опре­деляют показатели качества диспансеризации.