Заболевания носа и околоносовых пазух. Заболевания наружного носа.

Ожоги наружного носа обычно бывают элементом общего ожога лица. Наиболее частой причиной является чрезмерное воздействие солнечных лучей или лечение кварцевой лампой, в таком случае ожог не превышает 1 степень. Однако, возможно воздействие пламенем, горя­чей водой, химическими веществами. Такие ожоги чаще бывают 2-3 степени.

Диагноз ставится на основании анамнеза и данных ос­мотра.

Лечение включает общехирургические способы борьбы с ожогами.

Отморожения наружного носа встречаются сравнитель­но редко. Симптомы зависят от длительности воздействия холодового фактора. При непродолжительном воздействии отмечается побледнение кожи с потерей чувствительнос­ти. При согревании кожа становится синюшно-красной, отечной, болезненной, отмечается зуд. В тяжелых случа­ях наблюдаются пузыри, некроз и даже трофические язвы.

Первая помощь заключается в восстановлении крово­обращения. Необходимо растереть кожу ватой, смочен­ной спиртом или водкой, а затем насухо. Нельзя расти­рать лицо снегом во избежание инфицирования.

При лечении отморожения необходимо постепенно ото­гревать ткани, начиная с холодных компрессов и перехо­дя на теплые. Затем обработать кожу жидкостью Бурова, свиным или гусиным салом. В тяжелых случаях больной должен быть госпитализирован с последующим проведе­нием местного и общего противовоспалительного лечения.

Травмы наружного носа. Различают травмы мягких тканей наружного носа и переломы с повреждением кос­тей и хрящей.

Лечебные мероприятия при травме мягких тканей проводятся в зависимости от степени выраженности про­цесса:

• при наличии ушиба или кровоподтека достаточно применения холодного компресса;

• ссадины, царапины и резаные раны обрабатываются по общим правилам.

При отсечении кончика носа необходимо:

- наложить на рану стерильный тампон, пропитанный сосудосуживающими средствами, пращевидную повяз­ку, холод;

• положить на затылок пузырь со льдом;

• начать проведение противошоковых мероприятий;

• экстренно транспортировать пациента в стационар;

• уточнить дату последней прививки против столбняка;

• отсеченный участок носа доставить в охлажденном стерильном физиологическом растворе.

При закрытых переломах костей носа следует осуще­ствить следующие действия:

• оценить общее состояние пациента, так как подобные травмы часто сопровождаются сотрясением головного мозга;

• обратить внимание на область глазниц: к наличие крово­излияний в окологлазничную клетчатку обеих орбит (симптом очков) является признаком перелома основа­ния черепа;

• определить при осмотре и пальпации локализацию боли, наличие деформации наружного носа, крепитации отломков, состояние перегородки носа, степень затруднения носового дыхания, наличие носового крово­течения;

• учесть возможность возникновения ликвореи, которая свидетельствует о переломе ситевидной пластинке решетчатой кости и крайней тяжести состояния;

• оказать неотложную помощь: остановку кровотечения, назначение обезболивающих средств;

- срочно транспортировать пациента для оказания спе­циализированной помощи.

Для уточнения характера перелома производится пере­дняя риноскопия и рентгенограмма костей носа в боко­вой проекции. В зависимости от направления удара де­формация наружного носа бывает различной: при ударе сбоку смещается один или оба ската, при ударе спереди спинка носа оседает, и отломки смещаются в полость носа. Наиболее оптимальными сроками репозиции отломков костей считают первые 5 часов после травмы. В экстре­мальной ситуации, когда нет возможности обеспечить пациента квалифицированной помощью, возможно выпол­нение фельдшером репозиции отломков костей только при закрытом переломе с боковым смещением.

Последовательность выполнения манипуляции:

- провести местное обезболивание путем введения со сто­роны корня носа подкожно 2 мл 2% раствора новокаина и обработки слизистой полости носа лидокаином в аэрозольной упаковке;

• подойти к пациенту сзади;

• фиксировать голову обеими руками, положив большой палец на область искривления носа;

• сместить выступающую часть боковой стенки носа усилием соответствующего пальца (в момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст);

• провести тугую переднюю тампонаду полости носа марлевым тампоном для фиксации отломков;

• проверить самочувствие пациента после выполнения манипуляции.

Отломки костей, смещенные в полость носа, вправляет врач амбулаторно или в стационаре с помощью носовых элеваторов. При множественных переломах более проч­ная фиксация достигается применением тампона, пропи­танного расплавленным парафином.

При открытых переломах костей носа необходимо:

• принять меры для остановки кровотечения;

• провести первичную хирургическую обработку раны;

• ввести противостолбнячную сыворотку.

Затем проводится обследование и оказание помощи так же, как в случае закрытой травмы. При подозрении на черепно-мозговую травму пациент нуждается в консуль­тации невропатолога. При соответствующих показаниях проводятся противошоковые мероприятия, антибактери­альная терапия, симптоматическое лечение.

Фурункул носа — острое воспаление волосяного фол­ликула или сальной железы.

Причины заболевания:

• снижение местной и общей сопротивляемости организ­ма к стафилококковой и стрептококковой инфекции;

• общие заболевания — нарушение обменных процессов, сахарный диабет, гиповитаминоз;

• внешние неблагоприятные факторы — переохлажде­ние, травма и т. д.

Клинические признаки заболевания:

- болезненный конусовидный инфильтрат с формирующимся гнойным стержнем в области преддверия носа;

• одностороннее затруднение носового дыхания;

• ассиметрия лица, выраженная в отеке верхней губы, щеки, век;

• явления общей интоксикации — недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры.

При благоприятном течении через 3-4 дня происходит созревание и постепенное отторжение стержня, улучше­ние общего состояния, нормализация температуры. При дальнейшем распространении процесса могут возникнуть следующие осложнения:

• развитие карбункула с изменениями со стороны крови воспалительного характера, регионарным лимфадени­том;

• рецидивирующее течение заболевания, как проявление общего фурункулеза;

• флегмона орбиты;

• тромбоз кавернозного синуса.

Лечение зависит от стадии заболевания и тяжести те­чения:

• госпитализация пациента и постельный режим рекомендуются для предотвращения осложнений;

• местное лечение: до созревания фурункула назнача­ются тампоны с бальзамической мазью, 4% гелиомициновой, синтомициновой мазью; после вскрытия кожу обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, бор­ным спиртом, бриллиантовой зеленью;

- общее лечение включает активную антибактериальную. терапию перорально или парентерально в зависимости от тяжести состояния, сульфаниламидные препараты, десенсибилизирующие средства, иммуностимуляторы, витамины, аутогемотерапию;

- физиотерапевтические процедуры назначаются в на­чальных стадиях в виде сухого тепла, УФО, микровол­новой терапии. В завершающей стадии показано про­ ведение УВЧ-терапия.

В процессе лечения необходимо наблюдение за содер­жанием сахара в крови, исследование крови на стериль­ность, взятие мазка из гнойного стержня на флору и чув­ствительность к антибиотикам.

При образовании обширных инфильтратов мягких тка­ней лица, связанных с развитием глубокого некроза показа­но оперативное лечение — вскрытие гнойника с широким дренированием и активная антибактериальная терапия.

Заболевания полости носа

Гематома перегородки носа является следствием трав­мы наружного носа и представляет собой кровоизлияние между хрящом и надхрящницей.

Симптомы заболевания не всегда обращают на себя внимание: затруднение носового дыхания, гнусавая речь, незначительная болезненность.

Диагноз ставится на основании осмотра преддверия носа и передней риноскопии, при которой обнаруживается меш­ковидное выпячивание перегородки с одной или обеих сторон.

Осложнением гематомы является абсцесс перегородки носа, который развивается через 3-5 дней и характеризу­ется:

• усилением боли в области носа;

• ухудшением общего состояния, головной болью;

• повышением температуры до фебрильных цифр;

• резким затруднением носового дыхания.

Неотложная помощь при обнаружении свежей гематомы включает:

• наложение холодного компресса на нос;

• проведение тугой тампонады полости носа;

• обеспечение консультации ЛОР врача.

Лечение гематомы состоит в пункции и отсасывании крови, проведении передней тампонады.

Лечение абсцесса перегородки носа проводится хирур­гическим путем — широкое вскрытие перегородки с дре­нированием полости абсцесса. Назначается общее лечение - антибиотики, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия.

Носовые кровотечения могут быть вызваны местными и общими причинами. К местным причинам относятся травмы, инородные тела, новообразования полости носа, послеоперационные кровотечения.

К общим причинам можно отнести заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, почек, печени, некоторые инфекционные заболевания, лучевую болезнь.

Самым частым местом кровотечения является передняя часть перегородки носа — зона Киссельбаха. Кровотече­ния, вызванные атеросклерозом, чаще возникают из зад­них отделов полости носа.

Неотложная помощь при носовом кровотечении состоит в следующем:

- придать пациенту возвышенное положение с легким наклоном головы вперед;

- дать в руки почкообразный лоток для контроля кровопотери;

- прижать крыло носа к перегородке;

- положить холодный компресс на нос, пузырь со льдом на затылок;

- ввести в преддверие носа ватный тампон, смоченный сосудосуживающим средством и прижать крыло носа.

При отсутствии эффекта необходимо провести переднюю тампонаду полости носа, для чего необходимо пригото­вить:

• стерильный марлевый тампон длиной 70-100 см;

• гемостатические, бактерицидные средства (аминокапроновую кислоту, 5-10% синтомициновую или левомицетиновую эмульсию, дицинон);

• носовое зеркало, коленчатый пинцет.

Методика выполнения передней тампонады следую­щая:

• пропитать тампон гемостатическим средством и слегка отжать между браншами пинцета;

• захватить пинцетом тампон, отступя от края на 4-5 см и ввести петлю по дну носа до хоан;

• прижать уложенную петлю к дну носа;

• подобным образом ввести следующую петлю;

- добиться тугого заполнения полости носа.

Максимальный срок нахождения тампона — 48 часов.

Если кровотечение не удается остановить, пациент нуж­дается в госпитализации и проведении ЛОР врачом зад­ней тампонады, для которой необходимо приготовить:

- стерильный марлевый тампон размером 3-2,5-2 см, перевязанный крест накрест длинными шелковыми нит­ками;

- тонкий резиновый катетр; пинцет, корнцанг; гемостатические средства.

Методика выполнения задней тампонады:

• ввести тонкий резиновый катетер в полость носа до по­явления его в ротоглотке;

• захватить катетер пинцетом и вывести через полость рта наружу;

• привязать к концу катетера двумя нитками марлевый тампон;

• подтянуть катетер за носовой конец;

• провести тампон за мягкое небо указательным паль­цем и плотно прижать его к хоане, фиксировать над марлевым валиком выведенные через нос нити;

- укрепить лейкопластырем на щеке оставленный во рту конец нити, предназначенный для удаления тампона. Задний тампон извлекают через сутки, иногда остав­ляют до 4-5 суток. При сильном кровотечении необходи­мо определить группу крови и резус-принадлежность и начать переливание крови. Если эти средства не дают эффекта, производится перевязка наружной сонной артерии.

Пациенты с носовыми кровотечениями нуждаются в особом уходе:

- строгое соблюдение постельного режима;

- положение в постели возвышенное;

- пища должна быть прохладной, жидкой, калорийной, богатой витаминами;

- необходима своевременная смена нательного и постельного белья;

- систематический контроль артериального давления.

Воспалительные заболевания полости нося

Острый ринит— это острое неспецифическое воспале­ние слизистой оболочки полости носа, которое является самым частым заболеванием дыхательных путей.

Причины заболевания:

- снижение местной и общей реактивности, переохлаж­дение организма;

- активизация микрофлоры полости носа;

- внесение чужеродных патогенных микроорганизмов или вирусов.

В клинике острого ринита выделяют три стадии:

1 стадия — сухого раздражения — продолжается от не­скольких часов до 1-2 суток. При этом пациента беспокоит:

• ощущение сухости, жжения, напряжения в носу;

• затруднение носового дыхания иногда до полного пре­кращения;

• общее недомогание, озноб, головная боль, субфебрильная температура;

• снижение обоняния, вкусовых ощущений;

• при риноскопии определяется гиперемия, сухость, на­бухание слизистой, сужение носовых ходов.

2 стадия — серозной экссудации — характеризуется нарастанием воспалительного процесса:

• ощущением щекотания в носу, чихания;

• появлением обильного серозного отделяемого, которое постепенно приобретает слизистый характер;

• раздражением кожи входа в нос и верхней губы (особенно у детей) за счет содержания хлорида натрия и аммиака в отделяемом полости носа;

- слезотечением, иногда конъюнктивитом;

- при риноскопии определяется выраженная гиперемия и припухлость слизистой оболочки, в носовых ходах прозрачная водянистая жидкость.

3 стадия — слизисто-гнойного отделяемого — наступает на 4-5 день заболевания и имеет следующие признаки:

• слизисто-гнойное сероватое, затем зеленоватое густое отделяемое;

• резко выраженное затруднение носового дыхания, гну­савость;

• головная боль, общее недомогание;

• при риноскопии наблюдается гнойное отделяемое в носовых ходах.

В последующие дни количество секрета уменьшается, носовое дыхание и обоняние восстанавливается, улучша­ется общее состояние.

В ряде случаев при хорошем состоянии иммунной сис­темы острый ринит протекает абортивно в течение 2-3 дней; при ослаблении защитных сил организма возможно затяжное течение или возникновение осложнений: синуситов, фарингитов, отитов и т. д.

Лечение острого ринита назначается соответственно стадии заболевания.

В 1 стадии:

• согревающие и отвлекающие процедуры (сауна, ножные горчичные ванны, растирания);

• массаж рефлексогенных зон (наружный край брови, внутренний край брови, спинка носа, верхний край крыла носа, кончик носа);

- тепловлажные ингаляции с эфирными маслами, фи­тонцидами;

- введение масляных препаратов в нос — «Пинасол», цитралевое масло, аэрозольных препаратов — «Каметона», «Камфомена»;

- противовирусные средства — интерферон, оксалиновая мазь, ремантадин и др.

Во 2 стадии:

- потогонные средства для уменьшения секреции — от­вары малины, липы, бузины, препараты аспирина;

-вяжущие и подсушивающие капли — 2% раствор про­таргола, колларгола, отвар коры дуба, заварка чая;

- физиопроцедуры - УФО эндонозально и на подошвы.

В 3 стадии назначаются:

- сосудосуживающие капли в нос — раствор адренали­на, нафтизин, санорин и другие для облегчения дыха­ния и обеспечения эвакуации отделяемого;

- проводится тщательный туалет носа путем отсмарки­вания, с помощью электроотсоса;

• вводятся антибактериальные средства в виде капель, мазей, порошков и аэрозольных препаратов — «Ингалипт», «Биопарокс»;

• антигистаминные препараты, преднизолон назначают­ся при наличии аллергических проявлений;

• общее антибактериальное лечение, витаминотерапия назначаются при затяжном течении заболевания;

• физиотерапевтические процедуры — солюкс, УВЧ, микроволновая терапия проводятся для улучшения кро­вообращения и более быстрого разрешения патологи­ческого процесса.

Принципиально новым подходом к лечению и профи­лактике острых респираторных инфекций и, в частности, острого ринита является применение иммуномодулирующего респираторного спрея ИРС19, в состав которого вхо­дят все основные возбудители заболеваний дыхательных путей.

Механизм действия препарата следующий:

• формирование барьера для возбудителей заболевания;

• стимуляция образования слоя слизи с высокой кон­центрацией противовирусных и антибактериальных антител;

• повышение активности фагоцитоза;

• стимуляция выработки лизоцима и интерферона.

В острой стадии заболевания ИРС19 распыляют по од­ной дозе в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции. С профилактической целью распыляют по одной дозе два раза в день в течение 14-30 дней.

Особенности течения острого ринита у грудных детей:

• узость носовых ходов, приводящая к резкому затруднению или прекращению дыхания даже при незначи­тельном набухании слизистой полости носа;

• повышенная возбудимость, беспокойный сон, отказ ребенка от груди;

• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

- распространение воспалительного процесса на глотку и другие дыхательные пути с развитием осложнений в виде острого среднего отита, трахеобронхита, пневмонии.

Поэтому важнейшим фактором лечения острого рини­та у грудных детей является восстановление носового дыхания, для чего необходимо:

• регулярно тщательно проводить туалет носа с помощью ватных жгутиков, смоченных растительным маслом, при наличии сухих корочек предварительно размочить их 2% раствором гидрокарбоната натрия;

• отсасывать резиновым баллончиком перед кормлени­ем слизь из каждой половины носа, затем влить по 2 капли 0,5% раствора нафтизина или 1% раствора эфедрина;

• вводить между кормлениями в нос по 2-3 капли 2%раствора колларгола или проторгола, которые облада­ют вяжущим и ггротивомикробным действием;

• выполнять горчичные ножные ванны и горчичные обер­тывания, которые способствуют восстановлению носо­вого дыхания.

Физиопроцедуры при амбулаторном лечении грудных детей имеют ограниченное применение, однако, в сухую, теплую погоду возможны прогулки и выполнение УВЧ процедур на область носа.

Хронические риниты — это хронические неспецифи­ческие заболевания полости носа. Согласно принятой в настоящее время классификации выделяют следующие формы хронического ринита:

• катаральный;

• гипертрофический — ограниченный и диффузный;

* вазомоторный — аллергическая и нейровегетативная

форма;

* атрофическип — простой и зловонный (озена).

Внешние причины, способствующие развитию хрони­ческих ринитов: сухость или влажность воздуха, перепа­ды его температур, аллергические факторы, производствен­ные вредности, внутренние причины могут быть местны­ми и общими.

Местные причины: внедрение инфекционного возбу­дителя, наличие аденоидов, заболеваний околоносовых пазух.

Общие причины: заболевания сердечно-сосудистой си­стемы, почек, дисменорея, хронические запоры, сниже­ние иммунных сил организма.

Профилактика этих заболеваний включает: санацию носа и носоглотки, применение средств личной защиты при наличии производственных вредностей, оздоровление условий труда, закаливание организма.

Хронический катаральный ринит характеризуется зат­руднением носового дыхания преимущественно по ночам, необильным слизисто-гнойным отделяемым из носа. Об­щее состояние пациента удовлетворительное. Ухудшение наступает периодически после охлаждения, при этом от­деляемое становится обильным и гнойным, нарушается обоняние, возможно развитие воспалительного процесса в среднем ухе.

Хронический гипертрофический ринит. Основным при­знаком этого заболевания является разрастание и утол­щение слизистой оболочки полости носа, преимуществен­но нижней носовой раковины и в меньшей мере средней. Клинически это проявляется постоянным затруднением носового дыхания, обилием слизистого или слизисто-гнойного отделяемого, значительным снижением обоняния вплоть до аносмии. Утолщение задних концов нижних носовых раковин часто приводит к развитию тубоотита. Отмечается смешанная форма гипертрофического ринита, при которой имеет место разрастание костной ткани ниж­ней носовой раковины. У некоторых больных гипертро­фический ринит сопровождается полипозным перерождением слизистой оболочки. Образованию полипов способ­ствует аллергизация организма.

Хронический вазомоторный ринит имеет две формы: аллергическую и нейровегетативную.

Аллергический ринит. В развитии заболевания главную роль играет ингаляционное воздействие на слизистую обо­лочку полости носа различных аллергенов — пыльцы ра­стений, шерсти животных, запахов бытовой химии и т. д. В последующем происходит вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки околоносовых пазух и ниж­них дыхательных путей. Дальнейшая аллергизация орга­низма приводит к непереносимости некоторых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий и мно­гого другого. Характерными признаками аллергического ринита являются:

• приступы, сопровождающиеся многократным чиханием;

• затруднение носового дыхания, не снимающееся вве­дением сосудосуживающих средств;

• зуд в носу и глазах;

• обильные водянистые выделения из носа;

• выраженная гипосмия или аносмия.

Различают сезонный и постоянный тип аллергическо­го ринита.

Нейровегетативный ринит возникает у ослабленных людей с повышенной чувствительностью к переохлажде­нию. В основе заболевания лежит нарушение нервных механизмов, вызывающее патологические реакции кавер­нозных тел носовых раковин. Нередко причиной разви­тия этой формы ринита является длительное введение в нос сосудосуживающих препаратов.

Вазомоторный ринит по клиническим проявлениям имеет сходство с аллергической формой ринита.

При риноскопии у таких пациентов обнаруживают вы­раженную гиперемию и инфильтрацию слизистой оболоч­ки носовых раковин, их цианотичность, серозное или серозно-слизистое отделяемое.

Хронический атрофический ринит. Возникновение атрофического процесса в носу связывают с различными причинами:

• длительным воздействием пыли (цементной, табачной), газов, пара;

• неблагоприятными климатическими факторами;

• общим ослаблением организма;

• однообразным питанием, недостатком витаминов;

• перенесенными детскими инфекционными заболеваниями (корь, грипп, дифтерия, скарлатина). Симптомами атрофического ринита являются:

• сухость в носу и глотке;

• скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отде­ляемое;

• образование корок, при удалении которых возникают небольшие кровотечения.

Степень выраженности атрофического процесса может быть различной. Часто встречается незначительная атро­фия слизистой дыхательной области носа, которая назы­вается субатрофическим ринитом.

Озена, или зловонная форма атрофического ринита, представляет собой выраженный атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа. Забо­левание встречается относительно редко в основном у женщин или ослабленных детей. Полностью причины озены остаются невыясненными, однако, установлено, что это инфекционное заболевание, вызываемое капсульной палочкой (клебсиеллой озены). Определенную роль в эти­ологии заболевания играют социально-бытовые и профес­сиональные факторы. Болезнь продолжается в течение всей жизни, затихая во время беременности и к старости.

Клиническое течение заболевания можно разделить на четыре стадии:

1. стадия — скрытая, когда еще отсутствуют жалобы и клинические проявления, но произошло инфицирова­ние организма.

2. стадия — начальная, в которой отмечается сухость и умеренная атрофия слизистой с образованием серовато-зеленых корочек, появлением гипосмии.

3. стадия - разгара заболевания с атрофией слизистой и костной ткани носа, образованием большого коли­чества корок и появлением сильного зловонного запаха, заметного окружающим, развитием аносмии.

4 стадия — запущенная, в которой вовлекаются в процесс околоносовые пазухи, нарушаются все функции носа.

Лечение хронических ринитов

Лечение различных форм хронического ринита вклю­чает в себя:

• устранение факторов, вызывающих и поддерживающих насморк;

• лечение лекарственными препаратами соответственно форме заболевания;

• хирургическое лечение по показаниям;

• физиотерапию и климатотерапию.

При хроническом катаральном рините больным сле­дует рекомендовать пребывание в сухом теплом климате. Необходимо провести санацию очагов инфекции в полос­ти рта и носоглотке. Для воздействия на слизистую при­меняют:

- вяжущие средства: 3-5% раствор протаргола по 5 ка­пель 3 раза в день, смазывание слизистой 3-5% ра­створом нитрата серебра или раствора йод глицерина;

• физиотерапию: УФО эндонозально, УВЧ или микро­волновую терапию;

• биостимуляцию: чередовать курсы пилоидина, ингаляции бальзамических растворов, отваров трав и д.р.

При лечении хронического гипертрофического ринита

необходимо установить истинность гипертрофического процесса. С этой целью проводят анемизацию слизистой оболочки носовых раковин раствором адреналина. Отсут­ствие сосудосуживающего эффекта подтверждает истин­ный характер гипертрофии.

Выбор способа лечения зависит от степени выраженно­сти гипертрофического процесса:

- криовоздействие и электрокаустика применяется при наличии начальных форм заболевания;

- задняя конхотомия производится при гипертрофии зад­них концов нижних носовых раковин с помощью по­липной петли;

- передняя конхотомия показана при более обширном гипертрофическом процессе и выполняется специаль­ными конхотомными ножницами;

- ультразвуковая интеграция носовых раковин является методом лечения начальной стадии гипертрофическо­го процесса.

Лечение хронического аллергического ринита включа­ет следующие этапы:

- выявление в аллергологическом кабинете с помощью специальных проб аллергенов, способствующих сенси­билизации организма и устранение контакта пациента с ними;

- проведение в стадии обострения неспецифической гипосенсибилизации применением антигистаминных препаратов и кортикостероидов по схеме, физиотерапевтическое лечение (фонофорез и электрофорез);

- проведение в стадии ремиссии специфической гипосенсибилизации посредством введения постепенно возрастающей дозы экстракта аллергена.

Лечение нейровегетатиеной формы хронического ва­зомоторного ринита предусматривает:

- повышение сопротивляемости организма путем посте­пенного закаливания физическими упражнениями, климатотерапией, туризмом;

• назначение витаминотерапии, биостимуляторов, седативных препаратов, антигистаминных средств, оказывающих общее положительное влияние на организм;

• применение растворов вяжущих препаратов, альбуцида, десенсибилизирующих средств, физиотерапевтичес­ких процедур (УФО, электрофорез), которые уменьшают секрецию желез, укрепляют сосудистую стенку;

• иглорефлексотерапию для устранения имеющихся нейрорефлекторных нарушений.

Лечение хронического атрофического ринита включает:

• устранение вредных внешних факторов и травматизации слизистой полости носа;

• применение масляно-щелочных растворов, рыбьего жира, витаминизированных растительных масел для удаления корок и улучшения трофики слизистой обо­лочки;

• смазывание слизистой оболочки йод-глицерином один раз в день для усиления деятельности желез;

- использование лекарственного воздействия на слизис­тую полости носа сока алоэ, каланхоэ, меда; назначение препаратов общего действия: поливитами­нов, препаратов железа, йода, биогенных стимулято­ров (ФИБС, алоэ, гумизоль, аутогемотерапии).

Лечение озены должно быть комплексным и включать:

- химиотерапию, направленную на устранения возбуди­теля (с этой целью применяются антибиотики цефалоспоринового ряда, нитрофурановые препараты);

• витаминотерапию, седативные средства, стимулирующие препараты;

• местное лечение: удаление корок щелочными растворами, обработка слизистой индифферентными масла­ми, физиологическим раствором.

Инородные тела полости носа

Чаще всего инородные тела полости носа встречаются у детей от 2 до 5 лет, однако, могут быть обнаружены у людей любого возраста. Точных статистических данных по этому вопросу в литературе нет. Различают следующие группы инородных тел полости носа:

* 1 — введенные в полость носа собственной рукой, чаще они бывают у детей: пуговицы, шарики, свернутые куски бумаги, семечки, монеты и т. д.

к 2 — введенные в полость носа чужой рукой (во время игры, при врачебных манипуляциях: куски ваты, там­поны, обломки хирургических инструментов).

* 3 — случайно попавшие в носовую полость (через ноз­дри, через хоаны при рвоте, а так же острицы, аскари­ды, пиявки).

* 4 — попавшие в полость носа при травме, когда нару­шается целостность стенок полости носа.

У детей в полости носа могут оказаться зубы (резцы, клыки), вросшие туда из зубных зачатков.

Пребывание инородного в полости носа может вызвать следующие осложнения:

• аспирацию инородного тела;

• острый гнойный ринит с характерным неприятным запахом из одной ноздри, который обусловлен развитием анаэробной флоры;

• острый или хронический средний отит, синуит;

• носовые камни, или ринолиты, которые образуются в результате отложения солей вокруг длительно находя­щегося в полости носа инородного тела.

Диагностика проводится на основании сбора подроб­ного анамнеза, риноскопии, ощупывание инородного тела металлическим зондом, рентгенографии.

Основные клинические признаки инородных тел поло­сти носа:

• чихание, слезотечение, ринорея;

• одностороннее затруднение носового дыхания;

• носовое кровотечение;

• односторонний гнойный зловонный насморк, лечение которого не дает эффекта;

• снижение или отсутствие обоняния.

Инородные тела, связанные с травмой, могут сопро­вождаться признаками гнойных синуитов, глазничными симптомами, парезом лицевого нерва и т. д.

Неотложная помощь при инородном теле полости носа должна предусматривать, прежде всего, предупреждение аспирации. С этой целью необходимо:

• уточнить детали анамнеза;

• осмотреть преддверие носа и установить, в какой половине носа находится предмет;

• при обнаружении плоского предмета в преддверии носа удалить его с помощью пинцета;

• при нахождении предмета в полости носа предложить пациенту отсморкаться, предварительно сделав вдох через рот, затем закрыв свободную ноздрю;

• у детей раннего возраста, когда эта процедура невозможна, необходимо закрыть обе ноздри, дождаться вдоха через рот, закрыть рот и свободную ноздрю. Фор­сированный выдох через вторую половину носа может способствовать удалению инородного тела.

При отсутствии эффекта необходимо обеспечить сроч­ную консультацию специалиста.

Недопустимо удаление инородного тела из полости носа с помощью пинцета во избежание проталкивания его через хоаны в носоглотку (аспирации)!

Удаление инородного тела из полости носа произво­дится врачом после предварительной анемизации и анес­тезии с помощью специальных крючков или щипцами Гартмана. Округлые инородные тела следует извлекать тупым крючком Ланге. При удалении живого инородного тела предварительно его обездвиживают 10% раствором поваренной соли. Ринолиты в некоторых случаях прихо­дится дробить и удалять по частям.

Искривление носовой перегородки.

Наиболее частой причиной деформации перегородки носа является травма. Физиологическое искривление про­исходит при несоответствии роста хрящевых и костных тканей перегородки. Различают три вида деформации: искривление, гребень и шип. Чаще эта патология встре­чается у юношей и взрослых.

Основной жалобой является затруднение носового ды­хания. Реже отмечаются отделяемое из носа, головная боль, периодически боль в ухе, что объясняется развити­ем воспалительного процесса в полости носа, околоносовых пазухах, среднем ухе.

Лечение искривления носовой перегородки необходимо при наличии нарушения носового дыхания или развития осложнений. В таком случае производится подслизистая резекция носовой перегородки с частичным или полным удалением искривленных участков, при этом слизистая I .Волочка сохраняется с обеих сторон.

Заболевания околоносовых пазух.

Воспалительные заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух называются синуитами. При одновре­менном воспалении всех пазух говорят о пансинуите, при одностороннем воспалении — о гемисинуите. Поражение каждой пазухи имеет соответствующее название: максиллит (гайморит) — воспаление верхнечелюстной пазухи, фронтит — лобной пазухи, этмоидит — решетчатого лабиринта, сфеноидит — клиновидной пазухи.

По течению синуиты делятся на следующие формы:

* острые с длительностью заболевания до 3-х месяцев;

* рецидивирующие - наличие острых синуитов больше2-х раз в год;

• хронические — с длительностью заболевания больше 3-х месяцев.

Выделяют особую, форму внутриболъничных синуитов, развивающихся, как правило, у детей после 3-х суток пребывания в стационаре.

Вопрос об этиологии синуитов в последние годы под­вергся тщательному изучению. Простудные заболевания часто сопровождаются развитием синуитов вирусной при­роды, симптоматика которых разрешается без примене­ния антибактериальной терапии. Однако, в среднем 2% случаев простудных заболеваний осложняется развити­ем собственно острого бактериального синуита. При этом вирусы, пройдя через слой слизи, повреждают по­верхность эпителиального пласта, на котором при условии ослабления защитных факторов происходит размноже­ние бактерий.

Исследования последних лет показывают, что наибо­лее частыми возбудителями риносинуитов являются пневмококки, Haemophilus influemae, Moraxella catarrhalis, гемолитический стрептококк, анаэробы, вирусы. Только у 60% больных с подозрением на бактериальный синуит диагноз подтверждается данными микробиологического обследования. При хроническом синуите уменьшается количество указанных микроорганизмов, возрастает чис­ло анаэробов, часто отмечается несколько возбудителей. При длительном подостром течении синуитов у детей отмечается атипичная микрофлора (хламидии, микоплазмы), а также грибковая флора.

В процессе изучения этиологии синуитов придается большое значение реактивности организма. Уделено осо­бое внимание проблемам аллергии. Появилось такое под­нятие, как синусопатия. Развитию острых синуитов спо­собствуют различные внешние и внутренние факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и ее защитные ме­ханизмы. Наиболее частые причины развития острого воспаления околоносовых пазух следующие:

- многочисленные вредные вещества, содержащиеся в воздухе, высокая влажность, низкая температура;

- воздействие вирусной инфекции;

- активизация кокковой флоры полости носа, спровоцированная переохлаждением, перенесенным простудным заболеванием;

- острые инфекционные заболевания — скарлатина, дифтерия, корь;

- аденоидные вегетации у детей;

- травмы, длительное пребывание инородных тел в по­лости носа-

Патологические изменения при остром процессе ха­рактеризуются отеком слизистой, гиперемией и экссуда­цией. Сужение просвета пазух еще больше затрудняет отток секрета, что вызывает ухудшение общего состоя­ния, головную боль. Воспалительный процесс может рас­пространяться на надкостницу и кость, вызывая развитие орбитальных и внутричерепных осложнений. Хроничес­кие воспалительные процессы проявляют себя по-разно­му: от слабо выраженных до деструктивных изменений, образования полипов и т. д.

Диагноз устанавливается на основании данных анам­неза, передней и задней риноскопии и рентгенологичес­кого обследования, диафаноскопии. Пункция и зондиро­вание пазух дают ценные диагностические сведения.

Острый максиллит (гайморит) является наиболее час­то встречающимся синуитом, что объясняется особеннос­тями анатомического строения пазухи и близостью к ней корней задних зубов.

Местными симптомами заболевания являются: - боль в области пазухи (собачьей ямки), лба, корня носа, иррадиирующая в зубы и висок, иногда разлитая го­ловная боль;

• затруднение носового дыхания на стороне поражения;

• выделения из носа обычно односторонние вначале жидкие, затем становятся вязкими и гнойными;

• умеренное нарушение обоняния.

Общие симптомы проявляются в виде озноба, повы­шения температуры, ухудшения общего самочувствия, слабости.

Передняя риноскопия позволяет увидеть гиперемию и отечность слизистой, особенно в области среднего носово­го хода и скопление там же густого секрета в виде «полоски гноя».

Рентгенография выявляет интенсивное затемнение вер­хнечелюстной пазухи по сравнению с глазницами.

Диафаноскопия демонстрирует отсутствие свечения зрачка на стороне поражения.

Диагностическая пункция дает возможность получить содержимое пазухи, определить его характер, провести бактериологическое исследование.

Острый этмоидит стоит на втором месте по частоте по­ражения пазух и периодически сочетается с поражением верхнечелюстной и лобной пазух.

Местными симптомами заболевания являются:

• боль давящего характера в области корня и спинки носа;

• затруднение носового дыхания на стороне поражения;

• выделения из носа серозные, слизисто-гнойные и в даль­нейшем гнойные;

• значительно выраженное нарушение обоняния;

• отек и гиперемия внутреннего угла глаза и конъюнктивит, часто встречающиеся в детском возрасте, что может быть начальным признаком орбитального осложнения;

- отек век, выпячивание глазного яблока и отклонение его кнаружи являются признаками флегмоны орбиты.

Общие симптомы заболевания выражены в значитель­ной степени.

Передняя риноскопия обнаруживает:

• катаральные изменения слизистой оболочки в основ­ном в области средних носовых ходов при воспалении передних клеток решетчатого лабиринта;

• полоску гноя под средней носовой раковиной;

• гиперемия и отек слизистой оболочки в области верх­него носового хода при воспалении задних клеток ре­шетчатого лабиринта.

Рентгенологическое исследование воспалительного про­цесса в пазухах решетчатой кости проводится в опреде­ленных проекциях, позволяющих выявить понижение пневматизации передних, средних и задних клеток ре­шетчатого лабиринта. В последнее время применяется

методика контрастного исследования состояния пазух ре­шетчатой кости с применением специальных укладок и модифицированной иглы Куликовского.

Острый фронтит занимает третье место по частоте, но во многих случаях протекает значительно тяжелее, чем воспаление других пазух.

Местные симптомы заболевания:

• боль распирающего характера в области лба, глазниц, усиливающаяся при наклоне головы вниз, иррадиирующая в височную и затылочную область;

• затруднение носового дыхания одностороннее;

• выраженное снижение обоняния;

• отек мягких тканей лба, верхнего века, внутреннего угла глаза.

Общие симптомы заболевания выражены достаточно резко:

• повышение температуры до фебрильных цифр;

• сильная головная боль;

• слабость, ухудшение самочувствия.

При риноскопии обнаруживается:

• утолщение слизистой оболочки и гиперемия ее в обла­сти переднего конца средней носовой раковины;

- гнойное содержимое в среднем носовом ходе.

Трепанопункция лобной пазухи производится с диаг­ностической и лечебной целью. После исследования со­стояния пазухи через образованное отверстие вводят ме­таллическую канюлю, через которую осуществляют про­мывание пазухи и введение лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование производится в пря­мой и боковой проекции и определяет затемнение пора­женной пазухи.

Острый сфеноидит обычно сочетается с воспалением задних клеток решетчатого лабиринта.

Местные симптомы заболевания следующие:

- головная боль в области затылка, иногда в глазнице, темени;

- затруднение носового дыхания, выраженное непостоянно;

- выделения из носа обычно отсутствуют, так как стека­ют в носоглотку, скапливаются там по утрам и удаля­ются с большим трудом;

- нарушение обоняния выражено значительно — до аносмии.

Общие признаки заболевания:

• температура субфебрильная;

• общее состояние относительно удовлетворительное;

• отмечается слабость, раздражительность, снижение работоспособности.

При передней и задней риноскопии определяется скоп­ление отделяемого в верхних и задних отделах полости носа, образование там корок.

Диагноз ставится на основании клинических данных, рентгенологического исследования с применением специ­альной аксиальной укладки, зондирования и пункции кли­новидной пазухи. В последнее время используется эндос­копическое обследование и компьютерная томография.

Особенности течения синуитов у детей раннего возраста

Острый синуит наблюдается во всех возрастных груп­пах, включая детей первого месяца жизни, и состоавляет от 9 до 20% всех заболеваний ЛОР органов у детей. В связи с особенностями развития чаще всего поражаются верхнечелюстные и решетчатые пазухи, нередко с обеих сторон. Воспалительный процесс в пазухах обычно явля­ется следствием перенесенного острого респираторного ви­русного заболевания.

В клинической картине преобладает общая симптома­тика: слабость, вялость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры. Отмечается затруднение носового дыхания, а отделяемое из носа может отсутство­вать из-за резко выраженного отека слизистой оболочки полости носа. В таком случае часто появляется отек мяг­ких тканей в области век, который может служить при­знаком развивающегося орбитального осложнения.

При передней риноскопии отмечается гиперемия и вы­раженная отечность слизистой оболочки, отделяемое при этом может отсутствовать. Только тщательная анемизация слизистой носовых ходов позволяет выявить патоло­гическое содержимое.

Синуиты у детей могут стать причиной тяжелых ос­ложнений — поражения орбиты встречаются в 10-20% случаев, внутричерепные риногенные осложнения у де­тей до 3 лет наблюдаются в 2,1% случаев, старше 3-х лет - в 1,4%. К внезапной смерти может привести развитие абсцесса лобной доли головного мозга, клиника которого у детей бывает стертой.

Лечение синуитов

Одной из главных причин развития синуитов и пере­хода их в хронический процесс является нерациональная терапия, в связи с чем особое внимание необходимо уде­лить назначению антибиотиков.

Затруднения в получении немедленного результата бак­териологического обследования, сложность и даже опас­ность проведения диагностической пункции у детей вы­зывают необходимость использования при лечении сину­итов эмпирической антибактериальной терапии.

Современная рациональная антибиотикотерапия дол­жна отвечать следующим требованиям:

1. Широкий спектр действия антибиотика и высокая чувствительность возбудителя к нему.

2. Пригодность препарата для эмпирической терапии, которая обеспечит воздействие на большинство вероятных возбудителей синуитов.

3. Хорошая переносимость.

4. Максимальная безопасность для лечения детей, в том числе, и раннего возраста.

5. Создание в околоносовых пазухах и сыворотке крови высокой концентрации препарата.

6. Наличие различных форм препарата, позволяющих осуществлять, в зависимости от состояния, последователь­ную ступенчатую терапию монопрепаратом.

7. Удобство применения и дозировки препарата, хорошие вкусовые качества и независимый эффект от приема пищи.

В начальных стадиях развития синуита в организме формируются и запускаются адекватные иммунные реакции на выздоровление. Поэтому в первые 6-7 дней, соответ­ствующие течению этих стадий, системные антибиотики можно не назначать. Лечение легких и даже среднетяжелых случаев заболевания в катаральной, отечно-инфильтра-тивной форме, иногда в начальной стадии гнойного воспале­ния может проводиться в условиях поликлиники. В таких случаях возможно применение топических антибактери­альных препаратов, к которым относятся биопарокс (фю-зафюнжин), мупирацин (бактробан), рифамицин (отофа) и другие.

Исследования, проведенные в нескольких клиниках страны, показали, что биопарокс эффективно воздейству­ет на патогенную флору и устраняет клинические симп­томы через 5-8 дней.

Достоинствами местного применения биопарокса явля­ются:

• противоотечный эффект, снижающий необходимость применения сосудосуживающих и гормональных пре­паратов ;

• активность в отношении грибов типа Candida;

• точная дозировка микронизированных частиц раствора. Кроме того, при амбулаторном лечении легких и среднетяжелых формах синуитов рекомендуется назначение оральных форм антибактериальных препаратов. В пос­ледние годы отмечается нарастание устойчивости пнев­мококков к пенициллинам и макролидам. В связи с этим фактом современная эмпирическая терапия синуитов ос­новывается на применении новых антибиотиков, защи­щенных от воздействия бета-лактамаз, продуцируемых микрофлорой. Препаратом первого выбора в настоящее время является амоксиклав (амоксицитин / клавунат), который эффективен в отношении большинства возбуди­телей синуитов, в том числе, и анаэробов. Таким же дей­ствием обладают новые цефалоспорины 2 и 3 порядка, макролиды, доксициклин (для детей старше 8 лет).

Наиболее выраженный эффект отмечается при приме­нении препаратов амоксиклав и цефуроксим-аксетил (зиннат). Оба эти препарата выпускаются в удобных для прак­тики лекарственных формах — суспензии и таблетках, а так же во флаконах для инъекций. При лечении более тяжелых форм синуитов в стационаре эти средства можно использовать для проведения современной, так назы­ваемой, ступенчатой антибиотике терапии монопрепа­ратом — 2-3 дня парентеральное применение, а затем с 4 до 10 дня пероральное назначеие того же лекарственного средства. Достоинством этих препаратов является возмож­ность их использования в раннем детском возрасте и мень­шее негативное воздействие на флору кишечника.

Препараты нового поколения макролидов — ровамицин (спиражицин), сумамед (азитромицин), маропен (медика-мицин) и другие являются высоко эффективными при лечении синуитов и их осложнений — отита, тонзиллита, фарингита. Кроме того, они обладают пролонгированным действием, что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки. При лечении синуитов у взрослых рекомндуется примене­ние фторхинолонов, в частности, высокой терапевтичес­кой и бактериологической эффективностью обладает пре­парат левофлоксацин, который выпускается в таблетках и для парентерального введения.

При развитии внутрибольничных синуитов рекомен­дуются цефадоспорины 2-4 поколения, карбапенемы, пре­параты, воздействующие на синегнойную папочку. Нео­боснованное применение этих препаратов в более легких случаях течения заболевания способствует развитию ус­тойчивости микроорганизмов и затрудняет дальнейшую терапию.

При лечении острых и хронических риносинуитов, осо­бенно осложненных отитами, противопоказано примене­ние аминогликозидов, обладающих ототоксическим дей­ствием.

Таким образом, выбор антибиотика для эмпирической терапии синуитов происходит с учетом многих факторов и входит в компетенцию врача. Следует учитывать, что отдельные антибиотики дают прямой иммунодепрессивный эффект. Слишком раннее или частое применение ан­тибактериальной терапии лишает организм способности формировать собственные механизмы иммунной зашиты.

Принципиально другая возможность связана с приме­нением различных бактериальных лизатов, которые об­ладают высоким лечебным действием и предупреждают развитие рецидивов заболеваний, осложнений.

Примером использования бактериальных лизатов яв­ляется применение иммуномодулирующего респираторного спрея ИРС-19, в состав которого входят все основные (19) возбудители заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха, обработанных с сохранением их антиген­ных и иммуногенных свойств. Аэрозольная форма выпус­ка препарата способствует быстрому и интенсивному про­никновению его через слизистую оболочку верхних дыха­тельных путей в организм и мобилизации защитных ме­ханизмов. При этом происходит усиление синтеза секре­торных иммуноглобулинов А и повышение активности фагоцитов слизистой оболочки. Таким образом, создают­ся предпосылки для продуктивного иммунного ответа и снижения риска сенсибилизации организма микробными и вирусными антигенами.

Эффективность применения ИРС-19 при лечении и профилактике ринитов, синуитов, фарингитов, тонзилли­тов, отитов, а так же для профилактики аллергических ринитов была подтверждена многочисленными отечествен­ными и зарубежными исследованиями. В процессе лече­ния препаратом ИРС-19 у взрослых и детей сокращалась продолжительность заболевания, в 2,5 раза уменьшалось количество обострений хронических заболеваний, отме­чалась положительная динамика при лечении заболева­ний нижних дыхательных путей. При необходимости при­менение ИРС-19 хорошо сочетается с антибиотикотерапией. Исследованиями установлено, что эффективность про­веденной иммунизации начинает снижаться с 4-го меся­ца, в связи с чем необходимо повторение курсов иммуно­профилактики.

Осознание средними медицинскими работниками ос­нов современной терапии синуитов даст возможность (при общении с пациентами на первых этапах заболевания) способствовать своевременному обращению к специалис­там и предупреждению рецидивов заболевания, перехода процесса в хронический, развития тяжелых осложнений.

Таким образом, острые не осложненные синуиты под­лежат консервативному лечению, которое включает: мес­тное (топическое) воздействие непосредственно на слизистую оболочку околоносовых пазух, общую терапию и назначение физиопроцедур.

Местное лечение должно быть направлено на эвакуа­цию гноя из околоносовых пазух. Для этого предвари­тельно необходимо провести анемизацию слизистой обо­лочки носа, особенно среднего носового хода, куда откры­вается большинство пазух. С этой целью в область средне­го носового хода вводят ватный тампон на металлическом зонде или турунду, пропитанную препаратами сосудосу­живающего действия: 0,1 адреналина, 0,05-0,1% нафти­зина и др. В результате происходит сокращение слизис­той в области устья протока, восстанавливается дренаж и аэрация пазухи. Эвакуацию содержимого пазухи можно выполнить с помощью отсмаркивания, электроотсоса и пункции с промыванием полости.

Лечение синуитов с помощью электроотсоса получило название перемещения лекарств в околоносовые пазухи и выполняется в положении пациента лежа на спине с запрокинутой назад головой для обеспечения попадания лекарственного вещества в протоки носовых пазух. При проведении процедуры просят пациента произносить сло­ги «ку-ку», что способствует временному отделению но­соглотки от ротоглотки и созданию отрицательного дав­ления в полости носа с помощью электроотсоса.

Методику выполнения процедуры см. в «Практикуме» 3.1.1.

К местному лечению относится зондирование и про­мывание лекарственными препаратами лобной, решетча­той и клиновидной пазух.

Общее лечение включает:

• современную ступенчатую антибиотикотерапию моно­препаратом;

• десенсибилизирующее лечение при наличии аллергичес­кого фона для устранения отека слизистой оболочки (диазолин, супрастин, тавегил, фенкарол, кестин и др.)

• иммуномодулирующие препараты для ускорения про­цесса выздоровления и предупреждения рецидивов заболевания;

• симптоматическое лечение;

• витаминотерапия.

Физиотерапевтические процедуры назначаются после обеспечения оттока из пазух содержимого: УВЧ, диатер­мия, УФО эндонозально, электрофорез, фонофорез, апп­ликации озокерита, лазерная и магнитотерапия.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, возникновении осложнений пациенты нуждаются в опе­ративном лечении.

Хроническое воспаление околоносовых пазух может возникнуть по разным причинам:

• несвоевременная диагностика и неадекватность проводимой терапии;

• переход воспалительного процесса с других пазух;

• наличие препятствий для оттока содержимого — по­липы, искривление носовой перегородки, аденоиды;

• воспалительный процесс корней зубов;

- снижение иммунитета, аллергизация организма. Различают следующие формы хронического воспали­тельного процесса:

• экссудативная — катаральная, серозная, гнойная;

• продуктивная форма — полипы, кисты, мукоцеле;

• алътеративная форма — атрофические изменения;

• смешанные формы;

• аллергические риносинусопатии.

Основные симптомы хронических синуитов вне обо­стрения:

• местные: затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа с неприятным запахом.

• общие: упорная головная боль, усиливающаяся при наклоне головы, слабость, повышенная утомляемость.

• наличие сопутствующих заболеваний: хронического фарингита, трахеита, бронхиальной астмы, хроничес­ких заболеваний желудка.

По данным некоторых авторов аллергический фактор лежит в основе 90% всех воспалительных заболеваний околоносовых пазух. В связи с этим аллергические рино­синусопатии рассматриваются как одна из форм хрони­ческого воспалительного процесса. Обычно аллергический синуит сопутствует аллергическому риниту и сопровож­дается другими этиологически связанными заболевания­ми (крапивница, бронхиальная астма, экзема).

При риноскопии наблюдаются характерные изменения: слизистая оболочка носа приобретает синюшный оттенок с белыми участками.

Рецидивирующее течение заболевания приводит к полипозному перерождению слизистой оболочки. В полости носа при риноскопии определяются гладкие блестящие сероватые образования, расположенные обычно на узкой ножке в среднем или верхнем носовом ходе.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клиники и данных рентгенологического обследования.

Лечение хронического синуита должно предусматривать:

• устранение причины, вызвавшей заболевание;

• эвакуацию воспалительного экссудата путем анемизации выводных протоков, пункции или зондирования;

• назначение общей противовоспалительной терапии;

• применение иммуностимулирующих препаратов;

• проведение физиотерапевтичеких процедур.

При лечении риносинусопатии в процессе обострения назначаются десенсибилизирующие средства в качестве местного и общего лечения. В тяжелых случаях вводятся гормональные препараты. Вне обострения проводится спе­цифическая гипосенсибилизация.

Хирургическое лечение хронических синуитов прово­дится при наличии препятствий для оттока содержимого, при отсутствии эффекта от консервативного лечения или появлении признаков осложнений.

При хроническом максиллите обычно проводится ра­дикальная операция по Колдуэлл — Люку, позволяющая обеспечить полный доступ ко всем отделам пазухи. После местной анестезии производят разрез в преддверии поло­сти под верхней губой. После обнажения собачьей ямки производят вскрытие пазухи и удаляют патологическое содержимое. Затем в области нижнего носового хода де­лают отверстие размером 2-3 см для сообщения с полос­тью носа. Иногда эту операцию совмещают со вскрытием клеток решетчатого лабиринта. При хроническом воспалении лобной пазухи с диагно­стической и лечебной целью проводят трепанопункцию. Выполняют ее с помощью инструмента трепана, работающего по принципу дрели. В созданное отверстие вводят металлическую канюлю с пробкой для дальнейшего об­следования и лечения.

Вскрытие лобной пазухи производят различными спо­собами. Целью операции является удаление патологичес­кого содержимого и создание сообщения лобной пазухи с полостью носа. Наиболее распространенной является опе­рация по методу Киллиана.

Операцию на клиновидной и решетчатой пазухе про­изводят эндонозальным и наружным способом. Однако, применяемые в последнее время риномикроскопия и эндонозальные микрохирургические вмешательства, позво­ляют реже прибегать к вскрытию этих пазух.

Риногенные орбитальные и внутричерепные ослож­нения.

Орбитальные (глазничные) осложнения чаще разви­ваются при поражении клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи вследствие острого процесса или обостре­ния хронического. При этом возникает воспаление мяг­ких тканей глазницы и формируется флегмона орбиты или ретробулъбарный абсцесс. Наиболее характерные признаки орбитальных осложнений следующие:

• гиперемия и отек в области соответствующей пазухи;

• боль в глазнице, образование болезненного инфильтрата;

• ограничение подвижности глазного яблока;

• экзофтальм (признак развития ретробульбарного процесса);

• снижение остроты зрения, изменение полей зрения, центральная скотома {отмечается при воспалении зад­них клеток решетчатого лабиринта и клиновидной па­зухи);

• резкое ухудшение общего состояния, озноб, фебрильная температура, гематологические изменения могут быть следствием развития тромбоза сосудов, в частно­сти, кавернозного синуса.

Лечение орбитальных осложнений

При появлении признаков орбитального осложнения необходима срочная госпитализация, рентгенологическое обследование, консультация окулиста, активная антибак­териальная терапия. На этом фоне проводится вскрытие пазух и санация гнойного процесса в глазнице.

Внутричерепные риногенные осложнения развивают­ся контактным и гематогенным путем в результате хро­нического синуита, фурункула носа, абсцесса носовой пе­регородки. Эти осложнения проявляются в виде экстрадуралъного и субдурального абсцессов, гнойного менинги­та, арахноидита, абсцесса мозга.

Основные симптомы внутричерепных осложнений сле­дующие:

• сильная головная боль;

• тошнота и рвота;

• ригидность затылочных мышц;

• судороги, потеря сознания;

• озноб, повышение температуры постоянного типа. Лечение внутричерепных осложнений хирургическое.

Оно включает санацию источника воспаления с одновре­менной активной противовоспалительной, дегидратационной, дезинтоксикационной терапией.

Профилактика синуитов и их осложнений

Вопрос специфической профилактики синуитов до пос­леднего времени оставался открытым. Успехи современ­ной иммунологии привели к созданию таких препаратов, как ИРС19, Имудон, Рибомунил и других, которые обес­печивают процессы специфической и неспецифической иммуномодуляции и дают обнадеживающие результаты в профилактике заболеваний ЛОР органов, в том числе и синуитов. Неспецифическая профилактика должна быть направлена на устранение очагов инфекции в организме и вредных факторов внешней среды.

Тщательный уход за полостью рта, своевременная са­нация зубов, околодесневых карманов, полноценное ле­чение ринитов и других заболеваний верхних дыхатель­ных путей устраняет внутренние факторы, способствую­щие развитию синуитов. Диспансеризация больных хро­ническими заболеваниями ЛОР органов способствует выяв-

лению носителей латентной инфекции и своевременному их оздоровлению.

Повышение сопротивляемости организма к внешним воздействиям обеспечивается проведением следующих мероприятий:

• систематическое применение воздушных ванн в теплое время года;

• ежедневная гимнастика, душ: после нее, обмывание шеи холодной водой повышает устойчивость организма к перепадам температур;

• дыхательная гимнастика — вдохи и выдохи поочеред­но через правую и левую половину носа — является эффективным способом для обеспечения нормального носового дыхания;

• полноценное питание, прием свежих овощей и фрук­тов в течение года нормализует деятельность кишеч­ника и обменные процессы;

• своевременное, комплексное лечение синуитов предупреждает развитие внутричерепных и орбитальных ос­ложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ.

Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательных путей, представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри сли­зистой оболочкой. Она соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально про­ецируется на основание затылочной и клиновидной костей, го­ризонтально — на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — рото­глотка и нижний— гортаноглотка.

Носоглотка (nasopharynx или epipharynx) выполняет дыхатель­ную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клино­видной кости, сзади — с I и II шейными позвонками, впереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних кон­цов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Кзади от устья слуховой трубы имеется углубление — глоточный карман со скоплением лимфаденоидной ткани — трубная миндалина (V и VI миндали­ны глотки). На границе между верхней и задней стенками но­соглотки находится глоточная (Ш, или носоглоточная) минда­лина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита в детском возрасте. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.

Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении, как воздуха, так и пищи; здесь происходит пере­крест дыхательного и пищеварительного путей. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев — в полость рта, задняя стенка ее граничит с III шейным позвонком. Зев огра­ничен краем мягкого неба, передними и задними небными дуж­ками и корнем языка. В средней части мягкое небо имеет уд­линение в виде отростка, который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мыш­цы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сбли­жаются, действуя как сфинктер в момент глотания. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и при­жимает к задней стенке глотки; сокращение этой мышцы расширяет просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слухо­вой трубы.

Между небными дужками в треугольных нишах находятся небные миндалины. Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно: между со­единительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами. Отличным от строения других миндалин глотки яв­ляется то, что каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами, или криптами. Наружная повер­хность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посред­ством плотной фиброзной оболочки, которую в клинике назы­вают капсулой миндалины. От этой капсулы в паренхиму минда­лины проходит множество соединительнотканных волокон, ко­торые соединяются между собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены мас­сой лимфоцитов, местами сформированных в шаровидные фол­ликулы; здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазма­тические и т.д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, име­ют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. Стенки лакун, как и зевная поверхность миндалины, выстланы плоским эпителием, который во многих местах оттор­гается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.

Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун лег­ко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скопления лимфаденоидной ткани у входа в гортань и в груше­видных синусах глотки. На корне языка находится язычная, миндалина глотки.

Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаденоидные образования: две небные миндалины, две трубные, одна глоточная (носоглоточная), одна язычная и упомянутые более мелкие скопления лимфадено­идной ткани. Все они, вместе взятые, и получили название лимаденоидного глоточного кольца, или кольца Пирогова—Вальдейера.

Гортанная часть глотки — гортаноглотка (hypopharynx). Гра­ницей между ротоглоткой и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка ворон­кообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков. Спе­реди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По бо­кам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками глот­ки, имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу. Эти углубления называются грушевидными ямками, по ним пище­вой комок препровождается ко входу в пищевод.

Слизистая оболочка глотки в верхней части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпителием, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпителием. В сли­зистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба и на корне языка содержится много слизистых желез. Лимфаденоидная ткань, включая миндалины, локализуется в подслизистом слое.

Стенки глотки, кроме слизистой оболочки и фиброзного слоя, имеют мышечный слой, состоящий из поперечнополоса­тых волокон. Он представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку. Сжимают глотку три констриктора: верхний, средний и нижний. Эти мыш­цы расположены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывая друг друга. Продольные мышцы поднимают глотку; к ним относятся две мышцы: шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; кроме того, глотка в момент глотания поднимается кверху, таким образом, пищевой комок перемещается книзу в пищевод.

Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. Срединной пе­регородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной пе­регородкой имеются лимфатические узлы, они могут нагнаи­ваться, образуя заглоточный абсцесс, с возрастом эти узлы атрофируются. По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфатические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 см (12—15 см), поперечный размер больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

Основное кровоснабжение глотки происходит из ветвей на­ружной сонной артерии.

Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Лимф аденоидные образования глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводящих лим­фатических сосудов не имеют.

На наружной и внутренней поверхности сжимателей глотки располагается ее нервное сплетение, которое образовано ветвя­ми nn. glossopharyngeus, vagus et sympathicus. Это сплетение обес­печивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки.