Хронические заболевания среднего уха

Тубоотит хронический развивается в результате перене­сенного острого тубоотита, когда причина, вызвавшая за­болевание, не была устранена. Медленное развитие хрони­ческого воспалительного процесса и нарушения функций слуховой трубы может быть вызвано длительной механи­ческой закупоркой глоточного отверстия слуховой трубы.

Процессы, способствующие развитию хронического тубоотита:

• гипертрофия аденоидов и трубных миндалин;

• опухоли носоглотки;

• полипозные синуиты;

• гипертрофия задних концов нижних носовых раковин;

• склеромные инфильтраты;

• инородные тела и др.

Хронический тубоотит протекает в 3 стадии:

• серозного асептического воспаления;

• мукозного асептического воспаления;

• стадии адгезивного отита.

Ведущими симптомами заболевания являются:

• снижение слуха по кондуктивному или смешанному типу;

• шум в ухе;

• аутофония.

Клинические проявления хронического тубоотита по стадиям:

1 стадия серозного асептического воспаления форми­руется в результате снижения функций слуховой трубы, развития отрицательного давления в среднем ухе и ха­рактеризуется следующими признаками:

• барабанная перепонка бледно-серая, световой контур нечеткий,

• определяется уровень жидкости, находящейся в бара­банной полости;

• при тимпанопункции получают прозрачную, пенящу­юся жидкость.

При 2 стадии мукозного асептического воспаления происходит образование густого желеобразного содержи­мого барабанной полости и определяется:

• мутная, втянутая барабанная перепонка с ограничен­ной подвижностью;

• отсутствие содержимого при тимпанопункщш.

При 3 стадии адгезивного отита в барабанной полости происходит постепенное перерождение густого экссудата в рубцовую соединительную ткань, образование спаек и тугоподвижности суставов между слуховыми косточками. Иногда наступает полная облитерация барабанной полос­ти в результате сращения барабанной перепонки с меди­альной стенкой. При этом отмечается:

• неподвижность барабанной перепонки при сгущении и разрежении воздуха с помощью воронки Зигля;

• резкое снР1жение или отсутствие проходимости слуховой трубы при катетеризации;

• укорочение светового конуса, резкая втянутость бара­банной перепонки;

• отложение .солей на барабанной перепонке в виде бе­лых пятен.

Лечение хронического тубоотита включает 3 этапа:

• 1 этап — устранение причины закупорки устья слухо­вой трубы обычно проводится оперативным путем — аденотомия, полипотомия, удаление задних концов нижних носовых раковин и т. д.

• 2 этап — восстановление проходимости слуховой тру­бы осуществляется следующим образом:

• катетеризация слуховой трубы с введением смеси гидрокортизона и протеолитических ферментов (химотрипсина, папаина) с добавлением антибиотиков;

• тимпанопункция с отсасыванием содержимого и введе­нием указанной выше смеси при 3-4 степени наруше­ния проходимости слуховой трубы;

• пневмомассаж барабанной перепонки с помощью во­ронки Зигля;

• парацентез в задненижнем квадранте барабанной пе­репонки и дренирование ее, если другими способами не удается эвакуировать содержимое;

• физиотерапевтические процедуры: электрофорез лидазы для рассасывания спаек в барабанной полости и слуховой трубе, ультразвуковая терапия, электрогря­зелечение на сосцевидный отросток;

• оперативное вмешательство — шунтирование — про­изводится при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

• слухопротезирование производится при выраженной тугоухости.

* 3 этап — устранение шумов, которые беспокоят паци­ента, проводится следующим образом:

- назначением гипотензивных средств, седативных, снотворных препаратов;

• психотерапевтическим воздействием.

Хронический гнойный средний отит является следствием перенесенного острого отита. Заболевание вызывает нарушение слуховой функции, а иногда представляет уг­розу жизни пациента. Характерным признаком хроничес­кого гнойного отита является:

• стойкая перфорация барабанной перепонки;

• постоянное или рецидивирующее гноетечение;

• стойкое снижение слуха.

Тяжесть заболевания может быть различной — от не­большой сухой перфорации, о которой пациент может не догадываться, до частых обострений заболевания с разви­тием тяжелых внутричерепных осложнений.

В зависимости от локализации перфорации и ее разме­ров хронические гнойные отиты делятся на две группы:

* мезотимпанит — отит с центральной перфорацией в натянутой части барабанной перепонки;

* эпитимпанит — отит с краевой перфорацией в нена­тянутой части барабанной перепонки.

При хроническом гнойном мезотимпаните воспалитель­ный процесс распространяется на слизистую оболочку сред­него и нижнего отделов барабанной полости. Обострению мезотимланита способствует развитие острой вирусной ин­фекции, аденоидита, обострения хронического синуита, попадание воды в наружный слуховой проход и др. Характерные клинические признаки:

• боль в ухе при обострении процесса, ощущение шума;

• снижение слуха по типу нарушения звукопроведения.

При отоскопии отмечается:

• центральная перфорация в натянутой части барабанной перепонки от небольших размеров до полного дефекта;

• обильное гнойное отделяемое без запаха в слуховом проходе и барабанной полости;

• гиперемия, утолщение слизистой оболочки барабанной полости;

• развитие грануляций и полипов.

Наличие при хроническом мезотимпаните перфорации больших размеров создает условия для эвакуации содер­жимого из барабанной полости, чем объясняется более доброкачественное течение по сравнению с эпитимпанитом, и более редкие случаи тяжелых осложнений.

Лечение хронического мезотимпанита проводится кон­сервативным и оперативным способами. Предваритель­но необходимо провести санацию верхних дыхательных путей.

Консервативное лечение сводится к устранению гное­течения до стадии сухой перфорации и включает следую­щие процедуры:

• промывание среднего уха теплым раствором фурациллина (1:5000), 3% раствором борной кислоты, 3% пе­рекисью водорода;

• введение свежеприготовленных растворов ферментов при наличии густого гнойного отделяемого;

• вливание растворов антибиотиков в слуховой проход с последующим надавливанием на козелок (транстимпа­нально);

• применение суспензии гидрокортизона в виде капель или добавления к промывной жидкости при наличии местных признаков аллергии;

• введение препаратов вяжущего и антисептического действия — 2% раствора протаргола или колларгола, 1% раствора нитрата серебра;

• катетеризацию слуховой трубы, продувание ее по Политцеру;

• физиотерапевтические процедуры — электрофорез ра­створа цинка эндоурально, фонофорез антибиотиков, УФО сосцевидного отростка.

Кроме местного лечения проводятся общеукрепляющие мероприятия, закаливающие процедуры, климатическое лечение.

Перфорация небольших размеров может быть закрыта повторным прижиганием ее краев раствором нитрата се­ребра, трихлоруксусной кислотой или методом мирингопластики — заклеиванием свежей пленкой сырого яйца, стимулирующей рост эпидермиса.

Хирургическое лечение применяется при невозможно­сти ликвидировать гноетечение консервативными спосо­бами или как слуховосстанавливающая операция — тим-панопластика.

При хроническом гнойном эпитимпапите патологичес­кий процесс локализуется в надбарабанном пространстве, где имеются условия для образования замкнутых полос­тей, задержки отделяемого и развития поражения не толь­ко слизистой оболочки, но и костных стенок барабанной полости, слуховых косточек. По этой причине эпитимпанит протекает тяжелее, чем мезотимпанит, труднее под­дается лечению и чаще дает тяжелые осложнения.

Характерными клиническими признаками эпитимпанита являются:

• скудное гнойное отделяемое с гнилостным запахом;

• стойкая краевая перфорация в ненатянутой части ба­рабанной перепонки;

• наличие грануляций и полипов значительных разме­ров, выходящих за пределы барабанной полости;

• образование холестеатомы;

- прогрессирующее снижение слуха.

Холестеотома образуется в результате кариозного про­цесса, разрушающего костные стенки барабанной полос­ти, и врастания эпидермиса через край перфорации. На­копление слущенного эпидермального слоя, холестерина, погибших лейкоцитов увеличению размеров холестеато­мы. Этот процесс вызывает дальнейшее разрушение окру­жающей кости, в том числе, крыши надбарабанного про­странства, костной капсулы лабиринта, стенки канала лицевого нерва, ячеек сосцевидного отростка и развитие тяжелых внутричерепных осложнений.

Течение хронического эпитимпанита может быть дли­тельное время бессимптомным. Признаками обострения заболевания являются:

• появление боли в ухе, головная боль;

• увеличение количества отделяемого с неприятным за­пахом;

• возникновение головокружения при проведении туа­лета уха (фистульный симптом);

• развитие пареза лицевого нерва.

Перечисленные признаки являются показанием для немедленной госпитализации.

Диагноз ставится на основании данных отоскопии, об­наружения чешуек холестеатомы при промывании и рен­тгенологического исследования височной кости.

Лечение эпитиягпанита проводится консервативным и хирургическим путем.

Консервативное лечение осуществляется вне обостре­ния следующим образом:

• санация очагов инфекции в носоглотке и полости носа;

• промывание надбарабанного пространства дезинфици­рующими растворами через перфорацию, специальной канюлей до прекращения выделения частиц холестеа­томы или гноя;

• применение протеолитическИх ферментов, а затем ан­тибиотиков при гнойно-некротическом эпитимпаните;

• удаление полипов с помощью специальной полипной петли;

• прижигание грануляций 30% раствором нитрата сереб­ра или трихлоруксусной кислотой;

- физиотерапевтические процедуры — эндоурально электрофорез и фонофорез лекарственных препаратов. Консервативное лечение может привести к замедле­нию патологического процесса. Хирургическое лечение хронических гнойных средних отитов заключается в проведении общеполостной (радикальной) операции, в про­цессе которой удаляется патологическое содержимое из среднего уха и образуется общая полость, сообщающаяся с наружным слуховым проходом.

Абсолютным показанием для этого вмешательства яв­ляется обострение хронического эпитимпанита, осложнен­ного мастоидитом, лабиринтитом, тромбозом сигмовидного синуса, парезом лицевого нерва. На ранних этапах развития эпитимпанита и небольших костных разрушениях возможно сочетание общеполостной операции со слуховосстанавливающей — тимпанопластикой.

Лабиринтит — воспалительный процесс во внутреннем ухе, который развивается в результате проникновения инфекции или ее токсинов в лабиринт тимпаногенным или менингогенным путем. По распространенности лабиринтиты бывают ограниченные и диффузные, по характе­ру воспаления — серозные, гнойные и некротические.

Лабиринтит тимпаногенный встречается наиболее час­то и является следствием распространения инфекции при остром или хроническом среднем отите. Инфекционный возбудитель или токсины проникают во внутреннее ухо через окна лабиринта или при разрушении стенки полу­кружных каналов кариозным процессом, холестеатомой.

Лабиринтит ограниченный тимпаногенный протека­ет медленно, локализуется на небольшом участке кост­ной стенки лабиринта, не проникает в эндолимфатическое пространство.

Клинические признаки ограниченного лабиринтита:

• постоянно выраженный фистульный симптом — при повышении воздушного давления в наружном слухо­вом проходе отмечается головокружение;

• головная боль, тошнота, рвота;

• нарушение равновесия, расстройство походки;

• спонтанный нистагм;

- приступообразное течение заболевания.

Лабиринтит диффузный гнойный — тяжелое ослож­нения хронического гнойного отита, при котором в тече­ние короткого времени развивается разрушительный гной­ный процесс вестибулярного аппарата и улитки, и насту­пает необратимое поражение вестибулярной и слуховой функции.

Клинические признаки диффузного лабиринтита:

• сильная головная боль с расстройством равновесия;

• изнуряющая рвота;

• спонтанный нистагм в сторону больного уха;

• резкое снижение слуха, затем полная глухота;

повышение температуры, общее тяжелое состояние. Следующим этапом развития заболевания является возникновение внутричерепных осложнений.

Лечение ограниченного тимпаногенного лабиритита во время приступа:

• назначение строгого постельного режима;

• внутривенное капельное введение гемодеза;

• общая антибактериальная терапия;

• назначение седативных препаратов.

В межприступном периоде назначается хирургическое лечение хронического гнойного отита.

Лечение диффузного гнойного лабиринтита должно быть комплексным.

При наличии острого среднего отита необходимо про­извести парацентез, назначить консервативное лечение

- активную антибактериальную, дегидратационную, де­сенсибилизирующую терапию.

При хроническом гнойном среднем отите на фоне кон­сервативного лечения проводится радикальная операция.

При переходе воспалительного процесса на оболочки головного мозга и развитии внутричерепных осложнений необходимо срочное оперативное вмешательство — лаби-ринтэктомия.

Отогенные внутричерепные осложнения

Проникновение инфекции е полость черепа происхо­дит в результате разрушения участков височной кости, отделяющих среднее ухо от полости черепа. Наиболее ча­стыми причинами таких осложнений служат мастоидит, хронический гнойный эпитимпанит, и очень редко мезо-тимпанит, при этом отмечается контактный путь распро­странения инфекции. Гематогенным или лимфогенным путем инфекция проникает в полость черепа при острых средних отитах.

Начальным этапом в развитии внутричерепных осложне­ний является образование экстрадурального воспаления в области крыши барабанной полости и в зоне сигмовидного синуса. При этом происходит скопление экссудата, который отслаивает твердую мозговую оболочку от костной ткани. Длительное время клинические проявления заболевания

могут быть слабо выражены. При дальнейшем развитии воспалительного процесса возникает инфильтрация твея дои мозговой оболочки, затем некроз и образование фи­стулы, через которую инфекция проникает в полость черепа. В результате формируется сначала ограниченный менингит., а затем развивается разлитой гнойный

Клинические проявления разлитого гнойного менингита:

• сильная головная боль, локализующаяся в области лба и затылка;

• «мозговая рвота», не приносящая облегчения;

• боли в пояснице, при надавливании на остистые отро­стки позвонков;

• вынужденное положение больного — на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой;

• менингиальные симптомы;

• резкая возбудимость, судороги;

• изменения на глазном дне;

• непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

Для уточнения этиологии менингита производится спинномозговая пункция и исследование жидкости.

Лечение разлитого гнойного менингита включает сле­дующие этапы:

• спинномозговая пункция для снижения внутричереп­ного давления;

• активное антибактериальное лечение;

• срочная общеполостная операция.

Тромбоз сигмовидного синуса, септикопиемия, явля­ются частым осложнением мастоидита. Заболевание ха­рактеризуется следующими процессами:

• озноб, гектическая лихорадка, сопровождающаяся про­ливным потом;

• стадия септикомиемии;

• развитие отогенного сепсиса;

• образование метастазов, абсцессов в легких, мышцах, подкожной клетчатке.

Отогенный абсцесс мозга и мозжечка возникает в свя­зи с распространением инфекции контактным путем и протекает в 4 стадии:

х начальная — сопровождающаяся легкими местными симптомами, головной болью разлитого характера, по­вышением температуры, тошнотой, рвотой;

• латентный период — головная боль, вялость, апатия, бледность, повышение температуры;

• явная стадия, развивающаяся внезапно и характери­зующаяся следующими признаками:

общими:

- повышение температуры;

• слабость;

• отсутствие аппетита;

• общемозговыми:

~ нестерпимая головная боль, усиливающаяся при по­стукивании пальцем;

• рвота, не связанная с приемом пищи;

• менингеальные симптомы;

• изменения на глазном дне, брадикардия, депрессивное состояние;

• очаговая симптоматика: параличи, парезы;

• локальные симптомы: мозжечковая атаксия, нистагм.

• терминальная стадия — прорыв абсцесса — сопро­вождающаяся потерей сознания, судорогами и летальным исходом.

Лечение отогенного абсцесса мозга проводится опера­тивным путем, но методика оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей развитие абсцесса.

При остром воспалительном процессе в среднем ухе к внутричерепному процессу подходят после широкого вскрытия сосцевидного отростка и пещеры.

При хроническом гнойном процессе производится об­щеполостная (радикальная) операция на ухе, обнажается твердая мозговая оболочка и вскрывается абсцесс. В даль­нейшем осуществляют дренирование полости абсцесса марлевыми или резиновыми полосками, ежедневные пе­ревязки с промыванием полости.

При тромбозе сигмовидного синуса оперативное лече­ние состоит в обнажении его стенки и проведении пробно­го прокола. При отсутствии крови в шприце производит­ся вскрытие стенки синуса и удаление тромба.

Невоспалительные заболевания внутреннего уха

Отосклероз — заболевание костной ткани лабиринта неясной этиологии, которым заболевают преимущественно женщины молодого возраста. Ухудшение наступает во время беременности и инфекционных заболеваний.

При патологоанатомическом исследовании обнаружи­вают нарушение минерализации костной ткани с образо­ванием отосклеротических очагов в области окна пред­дверия и передней ножки стремени.

Клинически заболевание проявляется прогрессирующим понижением слуха и шумом в ушах. Слух снижается в начале по типу нарушения звукопроводящего аппарата, в дальнейшем при вовлечении в процесс улитки поражает­ся звуковоспринимающий аппарат. Часто отмечаются яв­ления парадоксального слуха — пациент лучше слышит в шумной обстановке.

При отоскопии изменений со стороны барабанной пе­репонки не отмечается. Обращает на себя внимание ис­тончение колеи наружного слухового прохода и отсутствие серы.

Лечение хирургическое, операция получила название стапедопластики. Подвижность звукопроводящей систе­мы восстанавливается путем удаления замурованного в овальном окне стремени и замены его тифлоновым проте­зом. В результате операции наступает стойкое улучшение слуха. Больные подлежат диспансерному учету.

Болезнь Меньера. Причины заболевания до настояще­го времени остаются неясными, предполагается, что про­цесс связан с нарушением лимфообразования во внутрен­нем ухе.

Клинические признаки заболевания характерны:

• внезапный приступ головокружения, тошноты, рвоты;

• появление нистагма;

• шум в ухе, одностороннее снижение слуха.

В межприступном периоде пациент чувствует себя здо­ровым, однако, тугоухость постепенно прогрессирует.

Лечение в момент приступа — стационарное, в межприступном периоде применяется хирургическое лечение.

Кохлеарный неврит (сенсоневральная тугоухость). Возникновению этого заболевания способствуют разнооб­разные причины: перенесенные инфекции, интоксикации, профессиональные вредности, применение ототоксических антибиотиков и др. Причиной заболевания могут быть

возрастные изменения и наследственные факторы. При­знаком заболевания является прогрессирующее снижение слуха.

Различают три степени тугоухости: легкую, при кото­рой отмечается затруднение восприятия шепотной речи, среднюю — затруднение восприятия разговорной речи и тяжелую — восприятие разговорной речи менее 1 метра.

Обследование и диспансерное наблюдение больных с сенсоневральнои тугоухостью проводится в сурдологических кабинетах.

Лечение заболевания предусматривает по возможнос­ти устранения причины заболевания, комплекса медика­ментозной стимулирующей терапии, физиотерапевтичес­ких процедур, иглоукалывания. При резко выраженной тугоухости проводится слухопротезирование.