Клиническая анатомия уха

Ухо является органом слуха и равновесия. Расположено ухо в височной кости и условно делится на три отдела: наружное, среднее и внутреннее.

Наружное ухо образовано ушной раковиной и наруж­ным слуховым проходом. Границей между наружным и средним ухом является барабанная перепонка.

Ушная раковина образована тремя тканями:

• тонкой пластинкой гиалинового хряща, покрытого с обеих сторон надхрящницей, имеющего сложную выпукло-вогнутую форму, определяющую рельеф ушной раковины;

• кожей очень тонкой, плотно прилегающей к надхрящ­нице и почти не имеющей жировой клетчатки;

• подкожной жировой клетчаткой, расположенной в значительном количестве в нижнем отделе ушной ра­ковины.

Обычно выделяют следующие элементы ушной рако­вины:

• завиток — свободный верх не-наружный край раковины;

• противозавиток — возвышение, идущее параллельно завитку;

• козелок — выступающий участок хряща, расположен­ный впереди наружного слухового прохода и являющийся его частью;

• противокозелок — выступ, расположенный кзади от козелка и разделяющей их вырезки;

• мочку, или дольку, уха, лишенную хряща и состоящую из жировой клетчатки, покрытой кожей. Прикрепляется ушная раковина к височной кости ру­диментарными мышцами. Анатомическое строений уш­ной раковины определяет особенности патологических про­цессов, развивающихся при травмах, с образованием отогематомы и перихондрита.

Иногда встречается врожденное недоразвитие ушной раковины — микротия или полное ее отсутствие анотия. В таких случаях выполняют косметическую операцию, фор­мируют пластику ушной раковины из кожной складки с применением каркаса из консервированного хряща или искусственных материалов. Врожденная патология ушной раковины часто сочетается с аномалиями развития и дру­гих отделов уха — заращением наружного слухового про­хода, пороками развития среднего и внутреннего уха.

Наружный слуховой проход является каналом, кото­рый начинается воронкообразным углублением на повер­хности ушной раковины и направляется у взрослого че­ловека горизонтально спереди назад и снизу вверх до гра­ницы со средним ухом. Поэтому для выравнивания про­хода при осмотре необходимо оттягивать ушную ракови­ну назад и кверху.

Различают следующие отделы наружного слухового прохода: наружный перепончато-хрящевой и внутренний — костный.

Наружный перепончато-хрящевой отдел занимает 2/3 длины. В этом отделе хрящевой тканью образована пере­дняя и нижняя стенки, а задняя и верхняя имеют фиброзно-соединительную ткань.

Передняя стенка наружного слухового прохода грани­чит с суставом нижней челюсти, в связи с чем воспали­тельный процесс в этой области сопровождается резкой болезненностью при жевании.

Верхняя стенка отделяет наружное ухо от средней че­репной ямки, поэтому при переломах основания черепа из уха вытекает ликвор с примесью крови. Хрящевая пла­стинка наружного слухового прохода прерывается двумя поперечными щелями, которые закрыты фиброзной тка­нью. Расположение их рядом со слюнной железой может способствовать распространению инфекции из наружного уха на слюнную железу и нижнечелюстной сустав.

Кожа хрящевого отдела содержит в большом количе­стве волосяные луковицы, сальные и серные железы. Последние представляют собой видоизмененные сальные железы, выделяющие специальный секрет, который вме­сте с отделяемым сальных желез и отторгшимся кожным эпителием образует ушную серу. Удалению подсохших пластинок серы способствуют колебания перепончато-хря­щевого отдела наружного слухового прохода в процессе жевания. Наличие обильной жировой смазки в наружной части слухового прохода препятствует попаданию в него воды. Имеется тенденция сужения слухового прохода от Ехода до конца хрящевой части. Попытки удаления серы с помощью посторонних предметов могут привести к проталкиванию кусочков серы в костный отдел, откуда само­стоятельная эвакуация ее невозможна. Создаются условия для образования серной пробки и развития воспалитель­ных процессов наружного уха. Поэтому личная гигиена уха должна ограничиваться промыванием входа в слуховой проход с помощью теплой воды и мыла.

Внутренний костный отдел слухового прохода имеет в своей середине самое узкое место — перешеек, за кото­рым расположен более широкий участок. Неумелые по­пытки извлечь инородное тело из слухового прохода мо­гут привести к проталкиванию его за перешеек, что зна­чительно затруднит дальнейшее удаление. Кожа костного отдела тонкая, не содержит волосяных луковиц и желез и переходит на барабанную перепонку, образуя ее наруж­ный слой.

Кровоснабжение наружного уха обеспечивается наруж­ной сонной артерией. Венозный отток осуществляется в задние лицевые вены.

Лимфоотток происходит в лимфатические узлы впе­реди козелка и под нижнюю стенку наружного слухового прохода, а так же в глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервация наружного уха осуществляется третьей ветвью тройничного нерва, лицевым нервом, а так же ве­точкой блуждающего нерва, чем объясняется покашлива­ние и неприятные ощущения при манипуляциях в слухо­вом проходе или движении в нем инородного тела.

Среднее ухо состоит из следующих элементов: бара­банной перепонки, барабанной полости, слуховых косто­чек, слуховой трубы и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка.

Барабанная перепонка является границей между на­ружным и средним ухом и представляет собой тонкую, непроницаемую для воздуха и жидкости мембрану перламутрово-серого цвета. Большая часть барабанной перепон­ки находится в натянутом состоянии за счет фиксации в циркулярном желобе волокнисто-хрящевого кольца. В верхне-переднем отделе барабанная перепонка не натяну­та из-за отсутствия желоба и среднего фиброзного слоя.

Барабанная перепока состоит из трех слоев: х X — наружный — кожный является продолжением кожи наружного слухового прохода, истончен и не со­держит желез и волосяных луковиц; и 2 — внутренний — слизистый — является продолже­нием слизистой оболочки барабанной полости; ж з — средний — соединительно-тканный — представ­лен двумя слоями волокон (радиальных и циркуляр­ных), обеспечивающих натянутое положение барабан­ной перепонки. При ее повреждении обычно образует­ся рубец за счет регенерации кожного и слизистого слоя.

Отоскопия — осмотр барабанной перепонки имеет боль­шое значение при диагностики заболеваний уха, так как дает представление о процессах, происходящих в бара­банной полости. В норме при осмотре барабанной пере­понки отмечается пеламутрово серый цвет и выражен­ные опознавательные признаки:

* 1 — короткий отросток молоточка, расположенный на границе натянутой и расслабленной части барабанной перепонки;

* 2 — рукоятка молоточка, идущая от короткого отро­стка к центру барабанной перепонки;

* 3 — световой конус — блестящий треугольник с вер­ шиной в центре барабанной перепонки и основанием на краю ее. Он является результатом отражения света от лобного рефлектора и отмечается только при пра­вильном положении барабанной перепонки.

Барабанная полость представляет собой куб непра­вильной формы объемом около 1 см³, расположенный в каменистой части височной кости. Делится барабанная по­лость на 3 отдела:

* 1 — верхний -аттик, или надбарабанное простран­ство (эпитижпанум), расположено выше уровня бара­банной перепонки;

• 2 — средний — ( мезотимпанум) расположен на уровне натянутой части барабанной перепонки;

• 3 — нижний — (гипотимпанум), находящийся нижеуровня барабанной перепонки и переходящий в слухо­вую трубу.

Барабанная полость имеет шесть стенок, которые выс­тланы слизистой, снабженной мерцательным эпителием.

*1 — наружная стенка представлена барабанной пере­понкой и костными частями наружного слухового про­хода;

* 2 — внутренняя стенка является границей среднего и внутреннего уха и имеет два отверстия: окно преддве­рия и окно улитки, закрытое вторичной барабанной перепонкой;

* 3 — верхняя стенка (крыша барабанной полости) — яв­ляется тонкой костной пластинкой, которая граничит со средней черепной ямкой и височной долей мозга;

• 4 — нижняя стенка (дно барабанной полости) — гра­ничит с луковицей яремной вены;

• 5 — передняя стенка граничит с внутренней сонной ар­терией и в нижнем отделе имеет устье слуховой трубы;

• 6 — задняя стенка — отделяет барабанную полость от воздухоносных ячеек сосцевидного отростка и в верх­ней части сообщается с ними через вход в пещеру со­сцевидного отростка.

Слуховые косточки представляют единую цепь от ба­рабанной перепонки до овального окна преддверия. Они подвешены в надбарабанном пространстве с помощью со­единительнотканных волокон, покрыты слизистой оболоч­кой и имеют следующие названия:

* 1 — молоточек, рукоятка которого соединена с фиброзным слоем барабанной перепонки;

* 2 — наковальня — занимает срединное положение и соединена сочленениями с остальными косточками;

* 3 — стремечко, подножная пластинка которого пере­дает колебания в преддверие внутреннего уха. Мышцы барабанной полости (натягивающая барабан­ную перепонку и стременная) удерживают слуховые кос­точки в состоянии напряжения и защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений.

Слуховая труба — образование длиной 3,5 см, через которое барабанная полость сообщается с носоглоткой. Состоит слуховая труба из короткого костного отдела, занимающего 1/3 длины, и длинного перепончато-хря­щевого отдела, представляющего сомкнутую мышечную трубку, которая раскрывается при глотании и зевании. Место соединения этих отделов является самым узким и называется перешейком.

Слизистая оболочка, выстилающая слуховую трубу, является продолжением слизистой оболочки носоглотки, покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с движением ресничек из барабанной полости в носоглотку. Таким образом, слуховая труба выполняет защитную функцию, препятствуя проникновению инфек­ционного начала, и дренажную функцию, эвакуируя из барабанной полости отделяемое. Еще одной важной фун­кцией слуховой трубы является вентиляционная, кото­рая обеспечивает прохождение воздуха и уравновешивает атмосферное давление с давлением в барабанной полости. При нарушении проходимости слуховой трубы происхо­дит разряжение воздуха в среднем ухе, втяжение бара­банной перепонки и возможно развитие стойкого сниже­ния слуха.

Ячейки сосцевидного отростка представляют собой воздухоносные полости, связанные с барабанной полос­тью в области аттика через вход в пещеру. Слизистая обо­лочка, выстилающая ячейки, является продолжением сли­зистой оболочки барабанной полости.

Внутреннее строение сосцевидного отростка зависит от образования воздушных полостей бывает трех типов:

- пневматический — (наиболее часто) — с большим ко­личеством воздухоносных ячеек;

• диплоэтический — (губчатый) — имеет немного ячеек небольшого размера;

• склеротический — (компактный) — сосцевидный отросток образован плотной тканью.

На процесс пневматизации сосцевилного отростка вли­яют перенесенные заболевания, нарушения обменных про­цессов. Хроническое воспаление среднего уха может спо­собствовать развитию склеротического типа сосцевидного отростка.

Все воздухоносные полости, независимо от строения, сообщаются между собой и пещерой ~ постоянно суще­ствующей ячейкой. Обычно она расположена на глубине около 2 см от поверхности сосцевидного отростка и гра­ничит с твердой мозговой оболочкой, сигмовидным сину­сом, а также костным каналом, в котором проходит лице­вой нерв. Поэтому острые и хронические воспаления сред­него уха могут привести к проникновению инфекции в полость черепа, развитию паралича лицевого нерва.

Кровоснабжение среднего уха происходит за счет вет­вей наружной сонной артерии, венозный отток осуществ­ляется в наружную яремную вену.

Иннервация обеспечивается чувствительными нервами из верхнего шейного сплетения, а двигательными — ве­точкой лицевого нерва.

Особенности строения уха у детей раннего возраста

Анатомо-физиологические и иммунобиологические особенности детского организма определяют особенности клинического течения заболеваний уха у детей раннего возраста. Это находит свое выражение в частоте воспали­тельных заболеваний среднего уха, тяжести течения, бо­лее частых осложнениях, переходе процесса в хроничес­кий. Перенесенные в раннем детстве заболевания уха спо­собствуют развитию осложнений у детей старшего возра­ста и во взрослом состоянии. Анатомо-физиологические особенности уха у детей раннего возраста имеют место во всех отделах.

Ушная раковина у грудного ребенка мягкая, малоэла­стичная. Завиток и мочка выражены не отчетливо. Фор­мируется ушная раковина к четырем годам.

Наружный слуховой проход у новорожденного ребенка короткий,представляет собой узкую щель, заполненную первородной смазкой. Костная часть стенки еще не раз­вита и верхняя стенка прилегает к нижней. Слуховой проход направлен вперед и книзу, поэтому, чтобы осмот­реть слуховой проход,, ушную раковину нужно оттянуть назад и книзу..

Барабанная перепонка более плотная, чем у взрослых за счет наружного кожного слоя, который еще не сфор­мировался. В связи с этим обстоятельством при остром среднем отите перфорация барабанной перепонки проис­ходит реже, что способствует развитию осложнений.

Барабанная полость у новорожденных заполнена мик-соидной тканью, которая является хорошей питательной средой для микроорганизмов, в связи с чем увеличивает­ся опасность развития отитов в этом возрасте. Рассасыва­ние миксоидной ткани начинается с 2-3 недельного воз­раста, однако, может находиться в барабанной полости в течение первого года жизни.

Слуховая труба в раннем возрасте короткая, широкая и горизонтально расположена, что способствует легкому проникновению инфекции из носоглотки в среднее ухо.

Сосцевидный отросток не имеет сформировавшихся воздухоносных ячеек, кроме пещеры {антрум), которая расположена непосредственно под наружной поверхностью сосцевидного отростка в области треугольника Шипо. По­этому при воспалительном процессе (антрите) часто раз­вивается в заушной области болезненный инфильтрат с оттопыриванием ушной раковины. При отсутствии необ­ходимого лечения возможны внутричерепные осложнения. Пневматизация сосцевидного отростка происходит по мере роста ребенка и заканчивается в возрасте 25-30 лет.

Височная кость у новорожденного ребенка состоит из трех самостоятельных элементов: чешуи, сосцевидного от­ростка и пирамиды в связи с тем , что они разделены хря­щевыми зонами роста. Кроме того, в височной кости часто встречаются врожденные дефекты, которые способствуют более частому развитию внутричерепных осложнений.

Внутреннее ухо представлено костным лабиринтом, расположенным в пирамиде височной кости, и находя­щимся в нем перепончатым лабиринтом. Костный лаби­ринт состоит из трех отделов: преддверия, улитки и трех полукружных каналов.

1. Преддверие — средняя часть лабиринта, на наруж­ной стенке которого расположены два окна, ведущие в барабанную полость. Овальное окно преддверия закрыто пластинкой стремени. Круглое окно закрыто вторичной барабанной перепонкой. Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия. Задняя часть содержит два вдавления для мешочков вестибулярного аппарата.

2. Улитка — костный спиральный канал в два с поло­виной оборота, который делится костной спиральной пла­стинкой на лестницу преддверия и барабанную лестницу. Между собой они сообщаются через отверстие, находяще­еся у верхушки улитки.

3. Полукружные каналы — костные образования, рас­положенные в трех взаимно перпендикулярных плоско­стях: горизонтальной, фронтальной и саггитальной. Каж­дый канал имеет два колена — расширенную ножку (ам­пулу) и простую. Простые ножки переднего и заднего по­лукружных каналов сливаются в одну, поэтому у трех каналов имеется пять отверстий.

Перепончатый лабиринт состоит из перепончатой улитки, трех полукружных каналов и двух мешочков {сфе­рического и эллиптического), расположенных в преддве­рии костного лабиринта. Между костным и перепонча­тым лабиринтом находится перилимфа, которая представ­ляет собой видоизмененную спинномозговую жидкость. Пе­репончатый лабиринт заполнен эндолимфой.

Во внутреннем ухе находятся два анализатора, свя­занных между собой анатомически и функционально — слуховой и вестибулярный. Слуховой анализатор распо­ложен в улитковом протоке. А вестибулярный — в трех полукружных каналах и двух мешочках преддверия.

Слуховой периферический анализатор. В верхнем ко­ридоре улитки расположен спиральный (кортиев) орган, который представляет собой периферическую часть слу­хового анализатора. На разрезе он имеет треугольную фор­му. Нижней его стенкой является основная мембрана. Сверху находится преддверная (рейсснерова) мембрана. На­ружная стенка образована спиральной связкой и располо­женными на ней клетками сосудистой полоски

Основная мембрана состоит из эластических упругих поперечно расположенных волокон, натянутых в виде струн. Длина их увеличивается от основания улитки к об­ласти верхушки. Спиральный (кортиев} орган имеет очень сложное строение и состоит из внутренних и наружных рядов чувствительных волосковых биполярных клеток и поддерживающих (опорных) клеток. Отростки волосковых клеток спирального органа (слуховые волоски) соприкаса­ются с покровной мембраной и при колебании основной пластинки происходит их раздражение, в результате чего механическая энергия трансформируется в нервный им­пульс, который распространяется до спирального ганглия, затем по VIII паре черепно-мозговых нервов в продолгова­тый мозг. В дальнейшем большая часть волокон переходит на противоположную сторону и по проводящим путям импульс передается в корковый отдел слухового анализа­тора — височную долю полушария.

Вестибулярный периферический анализатор. В пред­дверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка с находящимся в них отолитовым аппаратом. На внутрен­ней поверхности мешочков имеются возвышения (пятна), выстланные нейроэпителием, состоящим из опорных и во­лосковых клеток. Волоски чувствительных клеток обра­зуют сеть, которая покрыта желеобразной субстанцией, содержащей микроскопические кристаллики — отолиты. При прямолинейных движениях тела происходит смеще­ние отолитов и механическое давление, что вызывает раз­дражение нейроэпителиальных клеток. Импульс переда­ется преддверному узлу, а затем по вестибулярному нерву (VIII пара) в продолговатый мозг.

На внутренней поверхности ампул перепончатых про­токов имеется выступ — ампулярный гребешок, состоящий из чувствительных клеток нейроэпителия и опорных кле­ток. Чувствительные волоски, склеивающиеся между со­бой, представлены в виде кисточки (купуля). Раздраже­ние нейроэпителия происходит в результате перемещения эндолимфы при смещении тела под углом (угловые ускоре­ния). Импульс передается волокнами вестибулярной ветви преддверно-улиткового нерва, которая заканчивается в ядрах продолговатого мозга. Эта вестибулярная зона свя­зана с мозжечком, спинным мозгом, ядрами глазодвига­тельных центров, корой головного мозга.

Кровоснабжение внутреннего уха происходит через внутреннюю слуховую артерию. Венозный отток идет че­рез вены водопровода преддверия и улитки и венозное сплетение внутреннего слухового прохода.

Физиология УХА

Ухо представлено двумя важнейшими анализаторами: слуховым и вестибулярным. Система анализаторов скла­дывается из:

• периферической части, или рецепторов, воспринима­ющих определенные виды раздражения;

• нервных проводников, передающих это раздражение;

• центральной части, расположенной в коре головного мозга, производящей анализ раздражения.

Физиология слухового анализатора

Слуховой анализатор — единая система, начинающа­яся от ушной раковины и заканчивающаяся в височной доле полушария. Адекватным раздражителем слухового анализатора является звук, то есть механические колеба­ния твердой, жидкой или газообразной среды. К физичес­ким характеристикам звука относятся частота и ампли­туда звуковых колебаний. Единицей измерения частоты является герц, обозначающий число колебаний в секун­ду. Ухо человека воспринимает звуковые частоты от 16 до 20000 Гц. Амплитуда колебаний звучащего тела опре­деляет силу, интенсивность звука. Единицей измерения уровня громкости звука является децибел. Максимальным порогом силы звука для человека является интенсивность в 120-130 Дб, звук такой силы вызывает боль в ушах. Минимальная сила звука, способная вызвать звуковые ощущения, называется порогом слухового ощущения. Важнейшим свойством слухового анализатора является способность определять направление звука получило на­звание ототопики. Она дает человеку возможность ори­ентироваться в пространстве, но осуществимо это только при нормальном слухе на оба уха (биуральном слухе).

Периферический отдел слухового анализатора выпол­няет две функции:

• 1 — звукопроведение — доведение звуковой волны до рецепторов;

• 2 — звуковосприятие — трансформацию физической энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение периферического рецептора с последующей передачей в кору головного мозга.

Звукопроводящая функция обеспечивается наружным и средним ухом. Ушная раковина у человека по сравнению с животными сохранила небольшое значение в улавлива­нии звука. Наружный слуховой проход проводит звуковую волну до барабанной перепонки. Наличие препятствия в слуховом проходе значительно снижает слух. Звуковая волна, вызывая колебания барабанной перепонки, распро­страняется на цепь слуховых косточек. Пластинка стре­мени, вставленная в окно преддверия, вызывает колебания перилимфы, которые передаются на основную мембрану. Этот путь получил название воздушной проводимости, по которой судят о состоянии органов, обеспечивающих зву­копроводящую функцию {кондуктивный тип поражения).

Костная проводимость осуществляется через сосцевид­ный отросток, минуя наружное ухо и барабанную полость, и является свидетельством качества звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорный тип поражения).

Звуковоспринимающая функция обеспечивается спи­ральным органом, который является периферической ча­стью слухового анализатора. Физическая энергия колеба­ний превращается в физиологический процесс нервного возбуждения, которое передается по проводящим путям в центральную часть слухового анализатора (височную долю), превращаясь в ощущение звука.

Для обеспечения нормальной слуховой функции необ­ходимо нормальное состояние звукопроводящей и звуковоспринимающей систем.

Существует несколько теорий, объясняющих процесс звуковосприятия.

Наибольшее распространение получила теория резонан­са Гельмгольца, предложенная им в 1863 г. Согласно этой теории на звуки реагируют волокна основной мембраны аналогично струнным музыкальным инструментам. На основании улитки расположены короткие тонкие натяну­тые волокна мембраны, резонирующие на высокие звуки. В верхнем завитке улитки более длинные, толстые и ме­нее натянутые волокна резонируют на низкие тоны. Про­странственное расположение звуков в улитке было под­тверждено Л.А. Андреевым в опытах на собаках — при разрушении определенного участка лабиринта полу­чали выпадение условного рефлекса на низкие или высо­кие звуки. Исследования, проведенные под руководством Н.Е. Введенского, дали возможность получать и фикси­ровать биотоки, возникающие в улитке в ответ на опреде­ленные звуковые раздражители. В результате проведен­ных исследований получены четкие представления о фи­зиологическом процессе превращения звуковых колеба­ний в ощущение звука.

Физиология вестибулярного Анализатора

Вестибулярный анализатор является органом, обес­печивающим координацию движений, равновесие тела и мышечный тонус. Основной функцией вестибулярного аппарата является сигнализация об изменениях положе­ния тела. Любое самое сложное движение является ком­бинацией двух видов перемещения — прямолинейного и углового. Прямолинейное движение вызывает смещение отолитов и, соответственно, раздражение отолитового ап­парата, расположенного в мешочках преддверия. Угловые или вращательные движения приводят к движению эн-долимфы в полукружных каналах и раздражение кисто­чек в ампулярном аппарате полукружных каналов.

Импульсы, поступающие в центральную часть вести­булярного аппарата — мозжечок, передаются через спин­ной мозг и периферическую нервную систему к опорно-двигательному аппарату. Возникает рефлекторное напря­жение определенной группы мышц — конечностей,туло­вища, шеи, и таким образом сохраняется равновесие.

Определение положения тела в пространстве является результатом работы многих рецепторов, в том числе, и глазодвигательного анализатора. При раздражении полу­кружных каналов возникает рефлекс на мышцы глаз, который выражается в появлении нистагма — ритмич­ных колебательных движений глазного яблока. Медлен­ный компонент нистагма обусловлен раздражением вес­тибулярного аппарата, а быстрый — воздействием коры головного мозга.

У здорового человека нистагм отмечается при повы­шенной нагрузке на вестибулярный аппарат — после дли­тельного вращения или при поездке в транспорте, когда возникает обратная связь от раздражения зрительного анализатора. Такой вид нистагма называется физиологи­ческим (или транспортным). При поражении" вестибуляр­ного аппарата лабиринта или мозжечка возникает пато­логический или спонтанный нистагм, который является очень важным диагностическим признаком.

Раздражение рецепторов вестибулярногон анализатора вызывает рефлекторные вегетативные реакции — тош­ноту, рвоту, повышенную саливацию, бдедность кожных покровов, тахикардию и др.

При длительной повышенной нагрузке вестибулярно­го аппарата отмечаются неприятные ощущения (сенсор­ные реакции) — головокружение, кажущееся падение вниз, движение окружающих предметов.

Нарушение функции вестибулярного аппарата требует выполнения обследования, которое дает возможность про­вести дифференициальную диагностику заболеваний ла­биринта с мозжечковыми и другими поражениями цент­ральной нервной системы.

Исследование слухового анализатора

Исследование слуха начинают со сбора анамнеза, за­тем проводят наружный осмотр и пальпацию, отоскопию и функциональные исследования уха. Осмотр уха следует проводить после обследования носа и глотки.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие жалобы:

• боли в ушах, локализацию и характер;

• наличие отделяемого, корочек, мокнутья;

• зуд в наружном слуховом проходе;

• «заложенность» ушей, снижение слуха, глухоту;

• шум в ушах, ощущение переливающейся жидкости и т.д.;

• ухудшении общего состояния, головную боль, повы­ шение температуры.

Необходимо уточнить длительность настоящего забо­левания, состояние полости носа и носоглотки.

Проведение отоскопии

Цель исследования: определение состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Необходимое оснащение: источник света, лобный реф­лектор, ушная воронка (отокоп),ушной зонд, вата, вазе­линовое масло.

Проведению отоскопии предшествует осмотр ушной раковоны, осмотр и пальпация заушной области. Затем следует выпрямить наружный слуховой проход, для чего оттянуть ушную раковину у взрослых назад и кверху, у грудных детей — назад и книзу. Необходимо оценить состо­яние кожи наружного слухового прохода, обратить внимание на его содержимое (сера, гнойное отделяемое, ино­родное тело). При осмотре барабанной перепонки оценить ее положение и цвет, выявить опознавательные призна­ки: рукоятку молоточка, наружный отросток, световой конус, переднюю и заднюю складку.

Исследование слуховой функции производится с по­мощью шепотной, разговорной речи, набора камертонов и аудиометрии.

Исследование слуховой функции шопотной и разговор­ной речью не представляет сложности для персонала и пациента и может быть использовано средним медицинс­ким работником для получения представления о состоя­нии слуха у обследуемого.

При исследовании необходимо соблюдать следующие условия:

• помещение должно быть звукоизолирующим;

• необходимо соблюдать полную тишину;

• длина комнаты должна быть не менее 6 метров.

В норме человек слышит шепотную речь на расстоя­нии 6 метров, разговорную — на 20 метров. Проверку про­изводят с помощью набора слов из специальной таблицы Воячека, чередуя слова с низкими звуками: море, мороз, нора, окно, со словами с высокими звуками: чаша, дача, заказ, чай и т.д. На практике иногда используют двойные числительные, содержащие низкие звуки. Произносить слова шепотом следует, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха. Начинают иссле­дование со здорового или лучше слышащего уха на рас­стоянии 6 метров. Если пациент предъявляет жалобы на резкое снижение слуха, необходимо стать рядом с обсле­дуемым, постепенно увеличивая расстояние.

Методику выполнения процедуры см. в «Практикуме* 3.1.4.

Исследование слуховой функции камертонами

В практической деятельности чаще всего используют камертоны с низким звуком — 128 Гц и высоким звуком — 2048 Гц. С помощью камертонов определяют воздуш­ную и костную проводимость.

Для определения воздушной проводимости звучащий камертон подносят к отверстию наружного слухового прохо­да. Для определения костной проводимости звучащий камертон ставят на голову или сосцевидный отросток. При нормальном слухе воздушная проводимость больше костной.

Дифференциальная диагностика между заболевания­ми звукопроводящего и звуковоспринимающего аппара­тов проводится камертоном С-128 при помощи следую­щих опытов:

Опыт Ринне (сравнение костной и воздушной проводи­мости).

Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. Когда пациент перестает слышать звук, камертон подно­сят к ушной раковине. В норме через кость звук воспри­нимается примерно 45 секунд, через воздух — 90 секунд. Опыт Ринне положительный (R +) в норме и при пораже­нии звуковоспринимающего аппарата. Опыт Ринне отри­цательный при поражении звукопроводящего аппарата.

Опыт Вебера (латерализация звука). Звучащий камер­тон ставят на темя пациента и просят сказать, каким ухом он лучше слышит. При нормальном слухе или одинако­вом поражении звук воспринимается с равной громкостью. При поражении звукопроводящего аппарата (серная проб-

ка, перфорация барабанной перепонки) лучше слышит больное ухо, так как на него не воздействует маскирую­щий звуковой фон. При поражении звуковоспринимаю-щего аппарата лучше слышит здоровое ухо. Результат опыта обозначается стрелкой в сторону латерализации (W).

Опыт Швабаха проводится с целью сравнения костной проводимости здорового и больного уха. В норме костная проводимость обоих ушей совпадает, разница может быть в 2-4 секунды. Такой опыт Швабаха обозначается как «норма» (N). Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток здорового уха и определяют время звучания, а затем повторяют тоже на больном ухе и сравнивают ре­зультаты. При заболевании звуковоспринимающего аппа­рата длительность восприятия звука укорачивается (кондуктивный тип поражения), при поражении звукопрово­дящего — удлиняется (нейросенсорный тип поражения).

Результаты, полученные при исследовании слуховой функции речевым и камертональным способом, заносят в слуховой {акуметрический паспорт):

AD (правое ухо) 6 м + = (ил удлин. сек.)

Ш.р. (P.p.) R W Sch AS (левое ухо) 6 м + I = (или укороч. сек.)

С помощью камертона С 2048 определяется способность уха к восприятию высоких частот. Снижение этой спо­собности отмечается в пожилом возрасте и при пораже­нии звуковоспринимающего аппарата.

Исследование слуха с помощью аудиометра

Исследование слуховой функции с помощью электро­акустической аппаратуры дает возможность дозировать силу звукового раздражения, измерять ее в децибелах, исследовать слух при резко выраженной тугоухости, про­водить различные диагностические тесты.

Аудиометрия проводится в звукоизолирующей камере. Звуки различной частоты подаются в наушники (исследо­вание воздушной проводимости) или на сосцевидный отро­сток (костная проводимость), при этом громкость звука увеличивается. Пациент нажимает кнопку прибора в тот момент, когда начинает слышать звук. Полученные дан­ные фиксируют в виде графика — аудиограммы, на которой громкость звука в децибелах отмечается на вертикальной оси, а частота колебаний в герцах — на горизонтальной. Аудиометрия является ценным диагностическим методом.

Исследование вестибулярной функции выполняется для проведения дифференциальной диагностики заболе­ваний внутреннего уха, мозжечка и головного мозга, а так же для решения вопроса о трудоустройстве на некото­рые виды работ. Исследование включает данные анамне­за, выявление сенсорных, вегетативных и соматоани-малъных признаков и проведение специальных проб.

При наличии сенсорных проявлений диагностическим признаком поражения вестибулярного аппарата будет уси­ление головокружения при перемене положения головы. Возникновение рвоты вне зависимости от приема пищи и отсутствие облегчения после нее отмечается при пораже­нии лабиринта.

Для диагностики вегетативных реакций проводится исследование частоты пульса и дыхания, измерение арте­риального давления, проверка дермографизма, темпера­туры кожи, потоотделенргя и т. д.

К наиболее тяжелым проявлениям поражения вести­булярного аппарата относятся соматоанималъные реак­ции, которые выражаются в нарушении равновесия, ко­ординации движений, появлении нитсагма. Для диффе­ренциальной диагностики поражений вестибулярного ана­лизатора периферического и центрального происхожде­ния проводят статокииетические пробы (пальценосовая, поза Ромберга, указательная и др.) и исследование нис­тагма.

Спонтанный нистагм может быть обнаружен при от­ведении глаз больного в сторону. Для определения состо­яния вестибулярной функции используются специальные пробы, которые дают возможность вызвать нистагм ис­кусственно.

Широко используются три пробы: вращательная, ка­лорическая и прессорная.

Вращательная проба проводится для определения сте­пени возбуждения вестибулярного аппарата. Во время вращения происходит перемещение эндолимфы, после остановки по энерции продолжается ее движение. При проведении пробы необходимо выполнить следующее:

• усадить пациента в специальное вращающееся кресло Барани;

• попросить закрыть глаза и опустить голову на 30';

• произвести 10 оборотов за 20 секунд;

• резко остановить кресло, попросить выпрямить голову и открыть глаза;

• предложить посмотреть на палец в сторону, противо­положную вращению.

Появившийся нистагм продолжается в норме 30-35 сек. В зависимости от степени реакции решается вопрос о при­годности пациента к определенным видам работ.

Проба Воячека — двойная вращательная проба, с помо­щью которой проверяется состояние отолитового аппарата и полукружных каналов. Для ее проведения следует:

• посадить пациента в кресло Барани, попросить закрытьглаза и наклониться вперед под углом 90°;

• сделать 5 оборотов за 10 секунд, остановить кресло;

• попросить пациента открыть глаза и резко выпрямиться.

Оценка проводится по степени выраженности поствра­щательной реакции — от 0 степени при отсутствии реак­ции до 3 степени — реакция в виде рвоты, падения, кол­лапса. При наличии признаков раздражения вегетатив­ного аппарата проведение этой пробы противопоказано. ■ Калорическая проба проводится с целью исследования каждого лабиринта в отдельности. Проба основана на пе­ремещении эндолимфы в полукружных каналах под вли­янием искусственного согревания или охлаждения. Про­водить пробу необходимо в следующем порядке:

• ввести в здоровое ухо с помощью шприца Жане 200 мл теплой воды 43 С, определить продолжительность нис­тагма в секундах;

• ввести в то же ухо 200 мл холодной воды 18°С и под­считать продолжительность нистагма;

• повторить те же манипуляции на больном ухе.

По полученным данным судят о возбуждении или уг­нетении функции лабиринта. Отсутствие нистагма после пробы может указывать на потерю возбудимости вестибу­лярного аппарата.

Следует принять во внимание, что, в случае необходи­мости, вместо воды используются растворы антисептичес­ких препаратов.

Прессорная (фистульная) проба проводится с целью выявления свища (фистулы) в костной стенке лабиринта при хронических гнойных процессах. Проба проводится с помощью резинового баллончика. Нагнетение воздуха в наружный слуховой проход и разрежение вызывает воз­никновение нистагма при наличии фистулы. Пробу мож­но проводить путем надавливания на козелок пальцем. Положительная фистульная проба является важным ди­агностическим признаком, требует проведения дополни­тельного обследования и оперативного вмешательства.