III Центральная форма аменореи с преимущественным поражением гипофиза.
Помните:
• При расстройствах функции гипофиза в первую очередь необходимо исключить наличие опухоли этого органа
• Опухоли гипофиза практически никогда не бывают злокачественными
• Гипогонадизм и задержка полового развития являются показанием для обследования мозга методом КТ или ЯМР.
• Причиной гипогонадотропной аменореи вследствие сдавления ткани ГФ могут быть кисты, туберкулёз, саркоидоз, отложения жира.
• Имитировать опухоль ГФ может лимфоцитарный гипофизит - редкое аутоиммунное заболевание, связанное с инфильтрацией ГФ лимфоцитами. Встречается при беременности и в течение 6 месяцев после родов. В начальной фазе гипофизита возможна гиперпролактинемия, за которой следует
гипопитуитаризм. Рекомендуется транссфеноидальная биопсия.
• Причинами аменореи могут быть поражения соседних анатомических структур: аневризмы внутренних сонных артерий или обструкция Сильвиева водопровода
• Редкими причинами нарушения функции ГФ могут быть: синдром Шихана, генетические заболевания (синдромы Лоуренс-Мун-Бидля и Прайдера-Вилли).
Ведение пациентов с опухолями гипофиза.
1.В настоящее время общепринятым является консервативное ведение пациентов с малыми опухолями ГФ, т. к. большинство из них никогда не меняют своих размеров.
Нет необходимости выявлять микроаденому:
• Микроаденомы ГФ встречаются очень часто (9-27%).
• Микроаденомы крайне редко расту в течение беременности.
• Крайне редко прогрессируют до макроаденомы (диаметр более 10 мм).
• Высок уровень рецидива после хирургического лечения.
• Лечение агонистами допамина не влияет на естественное развитие микроаденомы.
• Не является противопоказанием к гормональной терапии или оральной контрацепции.
2. При уровне пролактина более 100 нг/мл или при патологических данных исследования области турецкого седла, а также при головных болях и расстройствах зрения рекомендуется проведение КТ или ЯМР. Наличие головной боли с высокой вероятностью указывает на наличие аденомы ГФ.
3. Большое образование ГФ при уровене пролактина менее 100 нг/мл скорее всего указывает на опухоль, не являющуюся аденомой, секретирующей пролактин, но вызывающей сдавление ножки ГФ, что нарушает регуляцию секреции пролактина допамином (рост пролактина).
4. Микроаденомы менее 10 мм в диаметре не нуждаются в лечении.
5. Пациенту с уровнем пролактина менее 100 нг/мл и нормальными данными рентгенологического обследования предлагается выбор между лечением и наблюдением: ежегодное измерение уровня пролактина и периодическое рентгенологическое исследование (первый раз через год и далее с нарастающими интервалами) для контроля возможного роста аденомы.
6. Агонисты допамина назначаются при опухолях секретирующих пролактин и имеющих быстрый рост, (а также для опухолей) большие размеры или при наличии выраженной галактореи. Очень высокие уровни пролактина: более 1000 нг/мл, указывают на наличие инвазивного роста опухоли.
7. Лечение агонистами допамина показано пациентам, желающим забеременеть: ежедневный приём по 2,5 мг препарата до момента диагностики беременности по данным базальной температуры тела. Эффективным приёмом, позволяющим избежать побочных
действий препарата, является его введение во влагалище на ночь. Доказательств повреждающего действия бромкриптина на плод не найдено. Беременность наступает примерно у 80% женщин с гиперпролактинемией. Наблюдение во время беременности заключается в ежемесячном измерении уровня пролактина и исследовании полей зрения.
Грудное вскармливание не противопоказано и не вызывает роста опухоли.
8. Пациентам с микроаденомой и гипоэстрогенной аменореей, не желающим беременности, больше подходит ЗГТ эстрогенами (или КОК) для профилактики остеопороза и
осложнений со стороны ССС. Вводимые извне эстрогены не вызывают роста опухоли, известной своим доброкачественным течением и возможностью самопроизвольного исчезновения.
9. У пациентов без признаков гормональных расстройств, длительная медикаментозная терапия с целью полного удаления опухоли или окончательной нормализации уровня
пролактина неэффективна и неоправданна.
10. Пациенты, получающие лечение в течение 5-10 лет, при уменьшении размеров опухоли могут, постепенно снижая дозы, прекратить лечение при последующем контроле за уровнем пролактина каждые 3 месяца. При нормальном его уровне через год после прекращения лечения рекомендуется провести обследование области турецкого седла (КТ, ЯМР).
11. Хирургическое лечение проводится лишь при неэффективности медикаментозной терапии. Около половины всех пациентов с аденомами ГФ лечатся хирургически.
Беременности в течение года после операции достигают более 80% пациентов. При этом беременность не вызывает ухудшения течения заболевания и не повышает уровень
рецидива.
12. Лучевое лечение считается дополнительным вмешательством при неполном эффекте операции, рецидиве опухоли, её больших размерах и неэффективности медикаментозной терапии.
Гипофиз обеспечивает функцию всех желез внутренней секреции, выделяя тропные гормоны. Поэтому при этих формах может наблюдаться нарушения не только функции яичников, но и щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников.
Эта форма имеет место при болезни Симмондса (диэнцефальная гипофизарная кахексия). Наиболее характерными симптомами является резкое истощение на фоне этого развивается аменорея. В настоящее время считается, что при данном заболевании поражаются не столько гипофиз, сколько гипоталамус (гипофиз страдает вторично). Лечение: прежде всего, нормальное питание сбалансированное белками, углеводами, солями. Необходимо назначение витаминов (особенно витаминов группы В, Е, А), анаболических стероидов, при необходимости добавляют кортикостероиды (эту патологию обычно лечат эндокринологи).
Существует аменорея ювенильного возраста, когда девушка желая сохранить фигуру, начинает худеть, что и приводит в последствии к аменорее. Лечение не следует начинать сразу с половых гормонов. Необходимо сбалансировать питание.
Аменорея центрального генеза с преимущественным поражением гипофиза наблюдается при синдроме Киари-Фроммеля. Для этого заболевания характерно:
аменорея
галакторея (или лакторея - постоянное истечение молозива из молочных желез)
атрофия или гипотрофия половых органов.
В 1936 году описан Фроммелем у женщин после родов, потом было отмечено, что такая картина может наблюдаться и у нерожавших, небеременных женщин. В настоящее время эта симптоматики объединяется под общим названием - гиперпролактинемия.
В основе этого синдрома лежит повышение выделения пролактина. Рилизинг-фактор стимулирующий выделение пролактина не известен, а вот РФ тормозящий выделением пролактина известен - это дофамин. Нарушение его выделения будет вести к гиперпролактинемии. Обычно пролактин регулирует процессы лактации и участвует в расцвете желтого тела. Когда секреция пролактина повышается, то это повышенное выделение пролактина тормозит выделение ФСГ и ЛГ, цикл нарушается вплоть до аменореи, и в клинической картине будет та симптоматика, которая была названа аменорея, галакторея, функция яичников буде подавлена. Эстрогены выделяться не будут, и это приводит к гипотрофии половых органов.
Вообще выделение пролактина происходит клетками передней доли гипофиза. Если в гипофизе количество этих клеток увеличивается или развивается опухоль гипофиза - пролактиномы (это часто бывает у женщин). Бывают макропролактиномы и микропролактиномы. Но пролактин может повышаться не только в результате роста опухоли, но и в результате функциональных нарушений (при длительном приеме препаратов гормональной контрацепции - они тормозят функцию гипоталамуса и на этом фоне развивается функциональная гиперпролактинемия). Далее нарушается цикл, что приводит к бесплодию. Нейролептики, резерпин и др. могут усилить выделение пролактина. Пролактин может выделяться эндометрием при большом количестве выскабливаний матки, при раздражении сосков молочных желез; также после ряда препаратом, при почечной недостаточности и т.д.
Таким образом, гиперпролактинемия может сопровождать пролактиному и может быть результатом функциональных нарушений. Когда мы сталкиваемся с больными у которых гипрепролактинемия, необходимо выявить ее источник. Поэтому таким женщинам рекомендуется рентгенисследование турецкого седла, чтобы не пропустить опухоли гипофиза. Затем рекомендуется делать пневмоэнцефалографию и др. исследования головного мозга.
Лечение: в настоящее время эта патология весьма успешно лечится.
Для лечения применяется препарат бромкриптин (парлоден) - подавляет лактацию, его дают после интранатальной и антенатальной гибели плода для подавления лактации при начинающих маститах. А при гиперпролактинемии дача парлодена подавляет повышенное выделение пролактина, постепенно растормаживается выделением ФСГ и ЛГ и регулируется менструальная функция вплоть до овуляторного цикла и наступления беременности. При этих нарушениях при лечении беременность наступает в 80% случаев (очень высокий процент).
Синдром Шихана. При поражении гипофиза в виде некротических изменений что наблюдается при некоторых формах акушерской патологии. Массивное кровотечение в родах и в послеродовом периоде, и послеабортном периоде, послеродовом и послеабортном сепсисе. В результате обильно кровопотери в послеродовом или в раннем послеродовом периоде наступает резкое снижение АД, в ответ на это может произойти некроз передней доли гипофиза. Гипофиз имеет своеобразную систему кровоснабжения - портальную - крови притекает больше чем оттекает. А во время беременности гипофиза гипертрофируется, потому что на него накладывается очень большая нагрузка при беременности. Чаще возникает этот синдром у женщин с недоразвитием репродуктивной системы, у женщин многорожавших, с токсикозами второй половины беременности.
Если этот синдром возникает после септических заболеваний в послеродовом периоде или после аборта, то в этом случае имеет место заброс туда септических эмболов. Также играет роль нарушение свертываемости, которое, как правило, сопровождает массивное кровотечение в родах (ДВС синдром в портальной системе гипофиза). Синдром Шихана описан после вскрытия двух женщин погибших от массивных кровотечений. Если происходит тотальный некроз гипофиза, то таких женщин спасти не удается. Если происходит не тотальный некроз, то женщина сохраняет жизнь, но учитывая что в передней доли гипофиза наблюдается некротический процесс развивается синдром Шихана который первым своим симптомом имеет нарушение гормональной функции после родов (лактация - гипогалактия, алактия). Позднее развивается атрофия наружных и внутренних половых органов. Но так как гипофиз выделяет не только гонадотропные гормоны а и другие тропные гормоны, то при выраженном синдроме Шихана будет нарушение функции щитовидной железы, углеводного обмена, нарушение функции коры надпочечников. Нарушение функции коры надпочечников и щитовидной железы: в клинической картине преобладают. А вот нарушения функции яичников не так важны. Погибают больные от надпочечниковой комы, если это заболевание не распознано. В диагностике этого заболевания имеет значение хорошо собранный анамнез.
Лечение: заместительная терапия, лучше гонадотропными гормонами. При нарушении функции щитовидной железы и коры надпочечников обязательно коррекция этих нарушений путем добавления тиреоидина, преднизолона, дексаметазона, и периодически заместительная терапия половыми стероидами (эстрогены, прогестерон).
Синдром пустого турецкого седла встречается:
• в 5% всех аутопсий
• в 85% всех случаев - у женщин
• у 4-16% женщин с аменореей/галактореей.
Причины:
• врождённая несостоятельность диафрагмы седла, которая приводит к внедрению
субарахноидального пространства в гипофизарную ямку, уплощению и
отделению гипофиза от гипоталамуса. Под давлением спинномозговой жидкости
основание седла деминерализуется, а рентгенологическая картина напоминает
таковую при наличии опухоли
• хирургическое лечение
• лучевое лечение
• инфаркт опухоли гипофиза (сочетание с высоким уровнем пролактина)
Тактика ведения:
1. Синдром является доброкачественным состоянием и не связан с недостаточностью
ГФ. Главной опасностью для пациента является ошибочное лечение по поводу опухоли
ГФ.
2. Пациенты с повышенным уровнем пролактина или галактореей в сочетании с пустым
седлом, ввиду возможности аденомы ГФ, должны проходить ежегодное обследование
(контроль уровня пролактина и рентгенологическое исследование) в течение нескольких
лет, чтобы исключить рост опухоли.
3. Женщинам, желающим иметь беременность, рекомендуется гормональное лечение или
стимуляця овуляции.
IV Аменорея яичникового генеза.
Характеризуется в основном нарушениями или реже первичной яичниковой недостаточностью при сохранении функции гипофиза и гипоталамуса. В зависимости от возраста к котором происходит поражение половых желез формируются различные формы аменореи.
1. Если дефект происходит внутриутробно, то возникают генетические нарушения - дисгенезия гонад и тестикулярная феминизация. Но яичники могут страдать и в детстве, затем в период полового созревания, в детородном возрасте.
Дисгенезия гонад - это врожденный первичный дефект развития половых желез, иногда с полным отсутствием яичниковой ткани - донатальная аплазия. Дисгенезия гонад является основной причиной первичной аменореи, то есть она развивается у девушек (в то время, когда должны начаться месячные, она не начинаются). Дисгенезия гонад - это дефект развития половых желез, чаще всего обусловлено хромосомными аномалиями - как бы ранняя нематочная кастрация (это происходит при сильном радиоактивном воздействии на беременную женщину). Известно, что для женского пола характерно наличие двух Х-хромосом, а при дисгенезии гонад при отрицательном половом хроматине имеется набор хромосом ХО.
Варианты:
1. Соответствено кариотипу: 50%-45,Х, 25%-мозаицизм, 25%-46,ХХ.
2. У женщин с дисгенезией гонад может встречаться вторичная аменорея с кариотипом:
46,ХХ (чаще всего), 45,Х/46,ХХ (мозаицизм), делеции в Х хромосоме, 47,ХХХ, 45,Х.
3. В случаях дисгенезии гонад с нормальным кариотипом часто встречается
нейросенсорная глухота (синдром Перро).
4. Чистая дисгенезия гонад при любом кариотипе предполагает наличие ткани половых
желёз в виде тяжей с обеих сторон.
5. При смешанной форме дисгенезии гонад с одной стороны расположена ткань яичка, а с
другой - яичника в виде тяжа.
Синдром Тернера связан с патологией или отсутствием одной из Х-хромосом.
малый рост, складчатая шея, широкая грудная клетка, гипергонадотропная аменорея с
гипоэстрогенией, возможны коарктация аорты, пороки развития сердца и почек. Частота
– 1 : 2000-3000 живых новорожденных.
фолликулы в яичниках отсутствуют, половые гормоны не синтезируются, менструации
не наступают (первичная аменорея)
даже при типичных проявлениях синдрома у всех больных с высоким уровнем ГТ
необходимо исследовать кариотип. У 40% пациентов с синдромом Тернера выявляется
мозаицизм или структурные отклонения в Х или Y хромосоме.
генетический дефект обычно не наследуется
Мозаицизм - наличие линий клеток с различными комбинациями половых хромосом.
Присутствие Y-хромосомы в кариотипе требует удаления гонад, так как присутствие
любого количества ткани яичка предрасполагает к развитию опухоли и вирилизации.
Следует помнить, что около 30% женщин в наличием Y-хромосомы не имеют признаков
вирилизации. Поэтому, всем пациентам моложе 30 лет с повышенным уровнем ГТ в
крови необходимо провести исследование кариотипа.
При комбинации ХХ/ХО в гонадах может присутствовать функционирующая яичниковая
ткань, что предполагает возможность развития женского фенотипа, наличие менструаций
(до 20%) и беременности (редко), нормальный внешний вид до наступления
преждевременной менопаузы вследствие ускоренной атрезии фолликулов.
Типичным является низкий рост: большинство пациентов с отсутствующей половой
хромосомой имеют рост менее 160 см.
Синдром Свиера – патология гена (SRY), ответственного за развитие мужских половых
желёз.
XY-кариотип
наличие производных мюллеровых протоков
уровень тестостерона в крови, характерен для женщин
отсутствует половое развитие, нормальный рост
гонады необходимо удалить сразу после постановки диагноза
Агенезия гонад. Причины неизвестны.
гипогонадотропный гипогонадизм
развитие по женскому типу
дополнительных заболеваний не возникает
рудименты гонад подлежат удалению
Синдром резистентных яичников.
наличие фолликулов в яичниках без признаков стимуляции
отсутствие признаков аутоиммунных заболеваний (лимфоцитарная инфильтрация)
аменорея, нормальный рост и развитие при повышенном уровне ГТ в крови
для постановки правильного диагноза необходима биопсия яичников
при нормальном кариотипе ввиду редкости состояния и малой вероятности
беременности биопсия не рекомендуется
беременость возможна через донорство яйцеклетки.
Преждевременная недостаточность яичников - раннее (до 40 лет) прекращение
развития фолликулов. Встречается у 1% женщин, при первичной аменорее – до 10-28%.
Причины в большинстве случаев неизвестны: возможны аномалии половых хромосом:
45,Х или 47,ХХХ, мозаицизм, аутоиммунный процесс, инфекция (оофорит при свинке),
радиация (250 рад и более), химиотерапия.
Варианты:
1. При быстрой потере фолликулов возможна первичная аменорея с отсутствием полового
развития.
2. При потере фолликулов во время и после периода полового созревания возможны разные
степени развития женского фенотипа и вторичная аменорея.
3. Возможно самостоятельное возобновление нормальной функции яичников у
пациентов с нормальным кариотипом: до 10-20%.
Ведение
• оценка гормонов яичников и гипофиза
• биопсия яичников не показана
• рекомендуется ЗГТ
• если беременность нежелательна, рекомендуется назначение КОК
• при желанной беременности возможно донорство яйцеклетки (родственники не
являются донорами!)
Склерокистозные яичники или синдром Штейна-Левенталя.
В большинстве случае эта болезнь носит центральное происхождение. В настоящее время общепринятым термином является поликистозные яичники. Под этим термином понимают патологию структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается процесс фоликулогенеза, а из-за нейрообменных нарушений может быть ановуляция, гипертрихоз, ожирение. Болезнь поликистозных яичников сейчас включает склерокистозные яичники или синдром Штейна. Основным макроскопически признаком поликистозных яичником является двустороннее увеличение яичников (в 2-6 раз). Если нормальные яичники 3 на 2.5 см, то яичники при поликистозе будут 6 на 4 см. В яичниках имеются множественные кистозно-атретические фолликулы. Поверхность их сглаживается, уплотняется, утолщается, на капсуле имеются древовидно ветвящиеся сосуды, эта утолщенная капсула не дает яичникам овулировать. До 70-х гг. считали что это результат генетически обусловленной недостаточности ферментов самих яичников, поэтому эта патология и относилась к яичниковой. Сейчас доказано что на первом плане при болезни поликистозных яичников стоит выделение РФ-ЛГ. Нарушается почасовой режим его выделения. Импульсы следуют чаще, что ведет к выделению в повышенном количестве ЛГ, при этом выделение ФСГ снижается. Так как ФСГ стимулирует в яичниках ароматазу, которая переводит тестостерон в эстрогены. Так как эстрогенов при этом мало то по типу обратной связи стимулируются гипоталамические структуры, которые начинают еще больше выделять РГ-ЛГ. Таким образом, патологический круг замыкается. Таким образом, выделяется больше андрогенов то в организме будет насыщение вместо эстрогенов андрогенами что будет проявляться гипертрихозом, отсутствием овуляции. Это нарушение развивается обычно с началом первых месячных.
При синдроме Штейна-Левенталя повышается внегонадный синтез эстрогенов в частности синтез гормонов жировой тканью. Кроме этого может быть гиперпластический процесс в эндометрии: рак тела матки, например.
Клиника: бесплодие, гипертрихоз, ожирение. В диагностике имеет большое значение обнаружение факта увеличенных яичников с помощью рентгеновских методов, УЗИ малого таза. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями надпочечников и других эндокринных органов.
Следует запомнить:
1. Женщины с олигоменореей, гирсутизмом и ожирением, у которых определяются
увеличенные поликистозные яичники, представляют примеры крайней степени
проявления синдрома.
2. Целесообразно избегать термина “синдром поликистозных яичников”. Необходимо
рассматривать это состояние, как стойкую ановуляцию, имеющую множество
причин и клинических проявлений.
3. Важно распознавать и исключать такие специфические состояния, как гиперплазия
надпочечников, синдром Кушинга, гиперпролактинемия, опухоль, синтезирующая
андрогены.
4. Характерные признаки поликистозных яичников возникают при любой длительности
ановуляции.
5. Сколько причин ановуляции, столько и причин поликистозных яичников.
6. ПКЯ являются результатом функциональных расстройств, а не следствием
специфического центрального или локального дефекта.
7. Ультрасонографические признаки, типичные для ПКЯ, имеют от 8 до 25% нормальных
женщин: увеличенное число фолликулов, часто расположенных в виде ожерелья,
увеличенные в объёме яичники, в основном за счёт увеличения стромы. Даже женщины,
принимающие гормональные контрацептивы, могут иметь подобную ультразвуковую
картину яичников (14%).
8. Большинство женщин с ультразвуковой картиной ПКЯ эндокринологически нормальны.
9. УЗИ не является необходимым для диагностики ПКЯ.
Особенности гормонального статуса связаны с постоянным ростом новых фолликулов,
не доходящих до полного “созревания” и овуляции, что приводит к накоплению
фолликулярной ткани на различных этапах своего развития.
• Относительное “постоянство” уровня гонадотропинов (ЛГ, ФСГ) и половых
стероидов (Э2).
• Уровень Э2соответствует ранней фолликулярной фазе. В крови повышен уровень
эстрона вследствие периферической конверсии повышенных концентраций
андростендиона в эстрон.
• Концентрация ЛГ превышает норму, уровень ФСГ низкий или по нижней
границе нормы.
• Рост амплитуды и частоты пиков ЛГ, повышение его биологической активности.
Причины:
отсутствие действия прогестерона уменьшает угнетающее влияние опиоидов
на гипоталамус
повышение уровня циркулирующих эстрогенов (свободный Э2, эстрон)
приводит к росту чувствительности ГТ и ГФ
• Повышенное, под воздействием ЛГ, содержание в крови андрогенов,
синтезируемых
в
яичниках:
тестостерона,
андростендиона,
17-
гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона (ДЭА), и, синтезируемого в
надпочечниках дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС).
Следствия:
блокада процессов ароматизации и синтеза Э в фолликуле
ускорение атрезии фолликула, поддерживающее стойкую ановуляцию
• Снижение наполовину содержания белка, связывающего половые стероиды
(SHBG) вследствие угнетения его синтеза в печени тестостероном и инсулином.
Следствия:
повышение уровня свободного Э2без повышения секреции
повышение уровня свободного тестостерона в 2 раза
• Прогестероновая проба положительна
Выводы:
1. ПКЯ являются результатом формирования порочного круга: повышенный уровень
ЛГ - рост продукции А – конверсия А вне яичников на фоне снижения SHBG – рост
уровня Э, начало которому могут положить многие обстоятельства.
2. Функциональные нарушения в любой точке менструального цикла ведут к одному
результату: ПКЯ.
3. ПКЯ являются симптомом, а не заболеванием.
4. Увеличение яичников не является главным признаком заболевания и может не
учитываться при постановке диагноза, а пациентов с увеличенными яичниками следует
рассматривать как длительно болеющих, с максимально выраженными
морфологическими признаками стойкой ановуляции.
5. Не существует специфического патофизиологического дефекта:
• реакция ГТ-ГФ не нарушена, и полностью соответствует постоянно
повышенному уровню Э
• существующие изменения в физиологии являются функциональными
нарушениями, связанными с накоплением и увеличением продукции А
вследствие отсутствия овуляции
• развитие ПКЯ может быть следствием: продукции А вне яичника, опухоли
• при ПКЯ обратимо блокирована секреция ФСГ, и не существует дефекта
энзима, определяющего синтез стероидов
6. Успех лечения определяется изменением соотношения ФСГ/андрогены:
Вариант А - увеличить секрецию ФСГ: лечение кломифеном
Вариант Б - снизить уровень андрогенов: клиновидная резекция, преодолевающая блок
активности гранулёзных клеток андрогенами
7. Возможна cпонтанная овуляция. Так как предвидеть овуляцию невозможно, следует
рассмотреть необходимость контрацепции.
8. Возможна наследственная основа заболевания:
• у родственников пациентов с ановуляцией, гиперандрогенией и ПКЯ наблюдается
повышенная частота гиперинсулинемии у женщин и раннего облысения у мужчин
• у пациентов с ановуляцией и ПКЯ найден специфический локус на гене инсулина
• аутосомно-доминантный тип наследования позволяет прогнозировать, что до 50%
матерей и сестёр в семье пациента могут иметь это же расстройство
Лечение направлено на восстановление овуляции и профилактики рака тела матки. Существуют консервативные и оперативные методы лечения. Для стимуляции овуляции используется кломифен (клостельпегит) который увеличивает секрецию РГ-ЛГ и стимулирует овуляцию. Дается этот препарат с 5-10 дня цикла в течение месяца. Сначала дают монотерапию этим препаратом затем подключают эстрогены. Задача лечения - овуляция и наступление беременности. Также при неэффективности кломифена используют непосредственно РГ-ЛГ который дается цирхаральном режиме. Если через 9 месяцев не эффекта от проводимой терапии, то предлагается оперативное лечение. Оперативное лечение было предложено еще в 30 - х гг. Существуют 2 операции:
клиновидная резекция
декапсуляция - снимают белочную оболочку с яичников.
Клиновидная резекция делается только при отсутствии эффекта при консервативной терапии. После операции цикл может восстанавливаться, хотя это может быть временное улучшение (на 1-2 года). Если поликистозные яичники сопровождаются нарушенным циклом, идущим с гиперпластическим процессов эндометрия, то показана клиновидная резекция. Также существуют такие методы лечения как электрокоатеризация, термокоатеризация которые производятся при лапароскопии которые по сути являются теми же операциями что декапсуляция, но проводимые при лапароскопии.
V Аменорея маточного генеза
Наблюдается при аномалиях развития матки, резко выраженной гипоплазии матки, туберкулезе матки, после аборта и диагностическом выскабливании (если выскабливание сделано грубо и интенсивно). Если отсутствует вся слизистая матки или слизистая полости поражена туберкулезом, или удалена грубым выскабливанием (когда грубо выскабливается весь базальный слой и источников регенерации не остается). Маточная форма аменореи - синдром Ашермана. Аменорея может быть первичной (при туберкулезе и аплазии) и вторичной (после аборта, диагностических выскабливаний). Эту форму аменореи лечить очень трудно. Если эта аменорея вызвана туберкулезом, то надо применять противотуберкулезную терапию (что по опыту практически перспективно в отношении восстановления функции). Были попытки пересадить чужой эндометрий, но они оказались не эффективными.
Синдром Ашермана – вторичная аменорея вследствие разрушения и рубцевания
эндометрия после кесарева сечения, миомэктомии, метропластики, кюретажа после родов,
послеродового гипогонадизма (синдром Шихана). Наиболее точно диагноз ставится с
помощью гистероскопии.
Повреждение эндометрия с последующей аменореей может быть следствием
туберкулёза, диагноз которого может быть установлен культуральным исследованием
менструальных выделений или биопсией эндометрия. Синдром Ашермана может быть
следствием инфекций связанных с использованием ВМК или тяжёлых инфекционных
заболеваний малого таза.
У пациентов с данным синдромом кроме аменореи могут наблюдаться выкидыши,
дисменорея, гипоменорея. Вполне возможен и нормальный ритм и характер менструаций.
Даже при небольших внутриматочных сращениях может наблюдаться бесплодие.
Оптимальное лечение:
1. Гистероскопия с прямым лизисом спаек (рассечение, каутеризация, лазер) с
последующим применением детского катетера Фолея, который наполняют 3 мл жидкости
и удаляют через 7 дней.
2. Антибиотики широкого спектра назначаются до операции, и их введение продолжается
в течение 10 дней.
3. Ингибиторы синтеза простагландинов назначаются при появлении болезненных
сокращений матки.
4. Высокие дозы эстрогенов назначаются пациентам в течение 2 месяцев с добавлением
гестагенов на последней неделе искусственного цикла. При неудаче первой попытки
восстановления менструального цикла эти попытки следует продолжить.
Примерно 70-80% пациентов с синдромом А. могут иметь беременность, которая
часто осложняется недонашиванием, предлежанием или приращением плаценты,
послеродовым кровотечением.
Аномалии мюллеровых протоков
1. Первичная аменорея вследствие сегментарных разрывов в мюллеровых протоках:
заращение гимена, входа во влагалище или его части, отсутствие шейки или всей матки,
реже полости или эндометрия.
2. Первичная аменорея при отсутствии мюллеровых протоков, или синдром Майера-
Рокитанского-Кюстера-Хаузера встречается у одной из 4000 новорожденных девочек.
Признаки:
• отсутствие влагалища, матки и фаллопиевых труб
• нормальный женский кариотип
• функция яичников остаётся нормальной, что подтверждается БТТ и уровнем
прогестерона в крови (возможно суррогатное материнство).
• рост и развитие - в пределах нормы.
Следует отметить:
1. Примерно у трети пациентов встречаются аномалии мочевыводящих путей: эктопия
почки, её отсутствие (15%), подковообразная почка, аномалии коллекторов мочи (до
40%), а у 5-12% - аномалии скелета: нарушение развития позвоночника, синдактилия,
отсутствие пальцев.
2. Лапароскопия для осмотра органов таза не нужна.
3. Удаление остатков мюллеровых протоков показано только при связанных с ними
заболеваниях: фибромиома, гематометра, эндометриоз, формирование грыжи пахового
канала.
4. Данная аномалия развития не наследуется по доминантному типу.
Лечение:
1. формирование влагалища методом бужирования
2. создание искусственного влагалища женщинам с наличием матки
3. при отсутствии шейки матка удаляется
Тестикулярная феминизация (нечувствительность к андрогенам).
Наследование этого дефекта происходит через связанный с Х-хромосомой рецессивный ген,
определяющий формирование внутриклеточных рецепторов к андрогенам.
Признаки:
• первичная аменорея, отсутствие матки и слепо оканчивающееся влагалище
• пациент с тестикулярной феминизацией является мужским псевдогермафродитом:
имеет яички и XY-кариотип
• внешний вид гениталий не соответствует типу гонад: фенотипически пациент –
женщина
• отсутствие или скудный рост волос на лобке и в подмышечных впадинах
• у половины новорожденных возможно наличие паховых грыж, так как яички
часто бывают частично опущены
• рост и развитие соответствуют норме, хотя рост тела несколько выше среднего и
возможны проявления евнухоидности (длинные руки, большие кисти и ступни).
• молочные железы достигают нормальных размеров, имеют отклонения от нормы:
железистая ткань слабо развита, соски маленькие, ареолы бледные.
• уровни тестостерона в плазме крови являются нормальными для мужчин или
высокими, его метаболизм не изменен; уровень ЛГ повышен.
Яички находятся в брюшной полости или в грыжевом мешке. Признаков сперматогенеза
нет. В этих гонадах высока частота новообразований: 5-10%. Поэтому, как только рост и
развитие больного завершены (16-18 лет) гонады следует удалить и назначить пациенту
заместительную гормонотерапию эстрогенами.
Описаны случаи неполной нечувствительности к андрогенам (в 10 раз реже, чем
типичный синдром), когда присутствует увеличенный клитор или даже фаллос, оволосение в
подмышечных впадинах и на лобке. В этих случаях, чтобы избежать нежелательной
дальнейшей вирилизации, не следует откладывать удаление гонад.
Нарушение синтеза тестостерона вследствие дефицита в яичках 17-В-гидроксистероид
дегидрогеназы. Имеется клиническое сходство с больными с неполной формой синдрома
тестикулярной феминизации. Точная диагностика не играет существенной роли, так как
ведение пациентов однотипно: гонадэктомия и ЗГТ.
IV. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)
Определение: разнообразные варианты проявления ановуляции при отсутствии
органической патологии или экстрагенитального заболевания.
Нормальная менструация.
1. Следующие за первой менструацией 5-7 лет характеризуются относительно длинными
циклами (ановуляция), после чего с возрастанием регулярности циклов они
укорачиваются.
2. У большинства женщин цикл длится 24-35 дней.
• в возрасте 25 лет более 40% всех циклов имеют длительность 25-28 дней
• в возрасте 25-35 лет длительность цикла 25-28 дней регистрируется у 60%
женщин
• примерно 15% всех циклов, относящихся к репродуктивному возрасту, длятся 28
дней
• только у 0,5% женщин длительность цикла составляет менее 21 дня
• только у 0,9% - более 35 дней
3. Лютеиновая фаза цикла длится в среднем 14 дней, а различная длительность цикла
связана с вариабельной фолликулиновой фазой.
4. После 40 лет длительность циклов вновь начинает увеличиваться:
• указывает на приближение ановуляции
• отмечается за 2-8 лет перед менопаузой
5. Не менее 20% всех женщин имеют нерегулярные циклы.
6. Обычная продолжительность менструального кровотечения составляет 4-6 дней.
7. Оценка количества теряемой крови самим пациентом и истинная величина кровопотери
не соответствуют друг другу.
8. Кровотечение в середине цикла является следствием преовуляторного падения уровня Э,
но иногда может указывать на патологический процесс.
9. Сокращения матки не имеют существенного значения для регуляции менструального
кровотечения.
10. Главным для гемостаза является образование тромбина при разрушении сосудов в
базальном слое эндометрия, что ведёт к образованию фибрина, активации тромбоцитов,
факторов свёртывания крови и ангиогенеза.
ДМК - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.
Причины ДМК:
психогенные факторы и стресс
умственное и физическое переутомление
острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности
воспалительные процессы малого таза
нарушение функции эндокринных желез.
Диагноз ставится методом исключения. Необходимо исключить:
1. беременность и связанные с ней заболевания (внематочная беременность и выкидыш)
2. возможность рака шейки матки и эндометрия, полипа эндометрия, миомы матки,
инфекции, травмы половых органов, инородного тела
3. приём лекарства с эстрогенной активностью (корень жень-шеня)
4. приём антикоагулянтов
5. гипо- и гипертиреоидизм, почечную или печёночную недостаточность
6. наследственный дефект коагуляции (до 20% пациентов): болезнь Виллебрандта (13%),
дефицит XI фактора (4%), тромбоцитопению
Если при правильном медикаментозном лечении кровотечение из влагалища не
прекращается, диагноз ДМК исключается.
Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:
1. Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК: а. Укорочение первой фазы цикла; б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла.
2. Ановуляторные маточные кровотечения.
Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них - бесплодием.
ДИАГНОСТИКА:
жалобы и анамнез больной
обследование по тестам функциональной диагностики.
Гистологическое исследование эндометрия
ЛЕЧЕНИЕ заключается в том, что цикл восстанавливается исходя из имеющихся нарушений.
Пример: Диагноз - укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить, мы назначаем гестагены прогестерон.
Укорочена 1-я фаза цикла - ее надо удлинить - назначаем эстрогены.
Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко и, как правило, сопровождают воспалительные спаечные процессы в малом тазу.
АНОВУЛЯТОРНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:
в ювенильном возрасте 20-25%
в климактерическом возрасте 60%
Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:
1. Отсутствие овуляций.
2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).
3. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.
4. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)
Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.
Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию
При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.
Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная.
В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том что такое гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.
Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, ка правило в том и другом случае характерен период задержки менструаций.
Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба - кровотечение на фоне задержки.
ДИАГНОСТИКА.
Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции оного; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии + ,++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции - высокий.
При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.
Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки. Дифференциальная диагностика проводится с экстрагенитальной патологией, особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа) - в ювенильном возрасте. В детородном возрасте - с патологией беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность). В климактерическом возрасте должна быть онкологическая настороженность!
ЛЕЧЕНИЕ должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципа согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным. Состоит:
общеукрепляющая терапия.
Симптоматическая терапия.
Гормональная терапия.
Хирургическое вмешательство.
Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется 3 цели:
1. Остановка кровотечения
2. профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла)
3. реабилитация больных
Ювенильные кровотечения: остановка их проводится, как правило, с помощью гормональных препаратом (гормональные гемостаз).
Используется:
при отсутствии анемии - прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.
Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а выгранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й день 5 таблеток ил фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон, дабы вызывать менструальноподобную реакцию.
Можно использовать любые современные низкодозированные КОК по 1таблетке дважды в день
• лечение продолжается 5-7 дней, хотя кровотечение прекращается через 12-24 часа
• при продолжающемся кровотечении необходимо исключить другие его причины:
полипы, неполный аборт, злокачественное новообразование
• через 2-4 дня после прекращения приёма КОК должно начаться обильное кровотечение, сопровождающееся схваткообразными болями
• на 5 день этого кровотечения начинается приём КОК в обычном циклическом режиме: 1 таблетка в день
• нет данных о преимуществе различных режимов гормонального гемостаза.
Вариант при тяжёлом кровотечении:
4 таблетки в день в течение 4 дней
3 таблетки в день в течение 4 дней
2 таблетки в день в течение 4 дней
1 таблетка в день до полных 2 месяцев с начала лечения
После кровотечения отмены применение КОК в течение 4 месяцев в обычном
циклическом режиме
• рекомендуется приём КОК в течение не менее 3 циклов: с каждым последующим
циклом уменьшаются болевые ощущения и количество теряемой крови во время
менструации (на 60%), уменьшается толщина эндометрия
Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию.
В ювенильном возрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно, эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше назначить заместительную гормонотерапию - в первую часть цикла - эстрогены, во вторую половину - прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то можно ограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином.
Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрят вызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных функций организма.
Реабилитация - необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность большего отдыха.
Кровотечения в репродуктивном периоде.
Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:
лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая
диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.
Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.
При обильных менструациях у женщин с овуляторными циклами может быть полезным ежедневное назначение гестагенов или КОК в течение недели перед менструацией.
Кровотечения в климактерическом периоде.
Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность.
Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).
Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.
Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно вхоит в менопаузу.
Для подавления цикла используется тестостерон.
Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии.
Лечение.
1. Прогестины:
• при олигоменорее назначение прогестинов (МПА 5-10 мг ежедневно) в течение
10 дней ежемесячно
• при менометрорагии и полименорее прогестины назначаются в течение 10-14дней с последующим кровотечением отмены (“медикаментозный кюретаж”) и дальнейшим введением прогестинов в циклическом режиме.
Помните: отсутствие кровотечения отмены или продолжающиеся нерегулярные кровотечения требуют пересмотра диагноза.
• для пациентов, которые не в состоянии правильно выполнять подобный режим лечения, можно использовать Депо - Провера: 150 мг в/м каждые 3месяца.
Возможное кровотечение прорыва контролируется введением Э.
2. Эстрогены:
• при длительном кровотечении, приводящем к истончению эндометрия, лечение прогестинами не даёт эффекта
• при обильном кровотечении применяется введение Э в высоких дозах:
25 мг конъюгированных Э (КЭ) в/в через 4 часа до прекращения кровотечения,
но не более 24 часов
1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола через рот каждые 4 часа в течение суток. Далее,
ежедневно снижая дозу до 2 мг эстрадиола в сутки, 7-10 дней,
• при менее интенсивном кровотечении лечение начинается с низких доз Э в течение 7-10 дней: 1,25 мг КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно,
• любая схема лечения Э должна завершаться назначением гестагенов, чтобы обеспечить кровотечение отмены: 7 - 10 дней – чистые Э, 7 - 10 дней – комбинация Э и прогестинов,
• при отсутствии эффекта от лечения Э в течение 1-2 суток необходимо переходить
к остановке кровотечения путём выскабливания полости матки.
Помните: выскабливание полости матки не излечивает женщин с ДМК и должно дополняться гормональным лечением
• Э полезны для контроля эпизодов прорывного кровотечения при использовании
гестагенов в форме депо (у 25% пациентов при длительном введении Депо-Провера или применении Норпланта) или при оральной контрацепции:
приём контрацептива не следует отменять
назначить в течение недели 1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно
Следует учесть: у пациентов с личным или семейным анамнезом венозной тромбоэмболии применение высоких доз Э не рекомендуется.
3. Лечение антипростагландинами:
• гистологическое исследование ткани матки после воздействия НПВП выявило вазоконстрикцию и повышение аггрегации тромбоцитов
• при менорагии кровопотеря снижается примерно на 40-50%
• терапия начинается с началом кровотечения и продолжается 3-4 дня
• кроме кровотечения уменьшаются и другие неприятные симптомы во время менструации.
4. ВМК, содержащие прогестины в виде прогестерона или левоноргестрела:
• существенно снижают менструальную кровопотерю: примерно на 96% через год применения, а у некоторых пациентов возникает аменорея
• результаты их применения сравнимы по эффективности с аблацией эндометрия: у
20% пациентов развивается аменорея, у 50% количество теряемой крови
становится ниже нормы
• подобная тактика ведения целесообразна:
у пациентов с непрекращающимся маточным кровотечением ввиду тяжёлой экстрагенитальной патологии (почечная недостаточность)
у здоровых женщин с обильными менструациями.
5. Лечение агонистами ГтРГ:
• для контроля маточного кровотечения на короткий период времени (после
трансплантации печени на фоне иммуносупрессивной терапии)
• для подготовки к аблации эндометрия
• при планируемом длительном применении агонистов ГтРГ через 2-4 недели необходимо назначить 1-2 мг эстрадиола и 2,5-5 мг МПА
6. Аблация эндометрия:
• альтернатива удалению матки при неэффективности консервативных методов
терапии маточного кровотечения
• методики: проводится с помощью лазера, петли резектоскопа или электрода в виде шара/валика, радиоволн, вызывающих термическое повреждение ткани, ведением в полость матки на 10-15 минут баллона, наполненного горячим (85°С) физраствором
• результаты: положительный эффект аблации отмечается у 90% пациентов, но только у 40-50% возникает аменорея
• подготовка: предварительное воздействие на эндометрий высоких доз прогестинов, агонистов ГтРГ, даназола
Следует отметить: ввиду неполного удаления ткани эндометрия при высоком риске
рака эндометрия данный метод лечения не рекомендуется.
7. Другие методы лечения:
• применение антифибринолитических средств (транэксамовая кислота Трасамча) связано с большим числом побочных эффектов (венозный тромбоз)
• даназол эффективно снижает менструальную кровопотерю, но ввиду
необходимости применения высоких доз в течение длительного времени, что связано с высокой стоимостью лечения и побочным действием препарата, обусловленного его андрогенными эффектами, его применение считается нецелесообразным.
Литература
1. В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович Неоперативная гинекология: Руководство для врачей.-
М., 2005.
2. Beck W. W. Obstetrics and gynecology. - 4th edition, 1997.
3. Manual of clinical problems in obstetrics and gynecology// Ed. by M. E. Rivlin, R. W. Martin -
5th edition, 1999.
4. Novak’s gynecology// Ed. by J. S. Berek, E. Y. Adashi, P. A. Hillard -12th edition, 1996.
5. Speroff L., Glass R. H., Kase N. G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility.- 6th
edition, 1999.
6. The Johns Hopkins manual of gynecology and obstetrics// Ed. by N. C. Lambrou, A. N. Morse,
E. E. Wallach – 1999.
30
ТТГ
Обследование пациентов с аменореей
Аменорея Галакторея
ТТГ
Приложение 1
Пролактин
Прогестероновая проба
Пролактин
Снимок турецкого седла
ТТГ
повышен
Гипотире
оидизм
Кровотечение
отмены (+)
ТТГ
Пролактин
норма
Пролактин > 100
или
патология
турецкого седла
Кровотечение
отмены (-)
Цикл
с эстрогенами
и прогестинами
Ановуляция
ЯМР
низкий
Патология
снимка
Снимок
Кровотечение
отмены (+)
ФСГ
ЛГ
норма
Кровотечение
отмены (-)
Патология
матки,
влагалища
высокий
турецкого седла
турецкого седла
Гипоталамическая
аменорея
Недстаточность
яичников
31
Дифференциальный диагноз.
Приложение 2
Кариотип
Агенезия мюллеровых
протоков
46 XX
46 XY
Тестикулярная
феминизация
Наследование
неясно
по рецессивному типу, связано
с материнской Х-хромосомой.
Риск рождения больного
ребёнка-25%, носителя
дефекта-25%
Половое оволосение типично женское
отсутствует или скудное
Тестостерон
Другие аномалии
Неоплазия гонад
типично для женщин
часто
частота в популяции
типично для мужчин
редко
5% злокачественных опухолей
32
Секреция
Ведение пациентов с аденомой гипофиза
Аденома гипофиза
Секреция Секреция
Приложение 3
Без
пролактина
микроаденома
Агонисты
допамин при
беслодии,
галакторее.
Гормоны
при гипоЭ
АКТГ
ТТГ
операция
макроаденома
Обследование
на
ТТГ
IGF-1
Суточный
кортизол
в моче
гормона
роста
Октреотид
или
операция
микроаденома
ЯМР
через
1,2,5 лет
патология
секреции
макроаденома
Обследование
на пролактин
ТТГ, IGF-1
Суточный
кортизол
в моче
α-субъединица
норма
Агонисты допамина
Или операция при их
непереносимости
или неэффективности
Агонисты
допамина
и/или
Операция
ЯМР через
0,5-1-2-5
лет или
Операция
33
рост
масса тела
Врождённый
дефект
инсулина
Дефект
рецепторов
инсулина
Эндокринология ановуляции и ПКЯ
Снижение
SHBG
Рост Снижение
содержания белка,
инсулина связывающег
о IGF
Приложение 4
Атрезия
фолликулов
Повышение
ЛГ
Снижение
ФСГ
Тека-клетки
(IGF-II)
Повышение
свободного
тестостерона
Повышение
свободного
эстрадиола
Повышение
андростен-
диона
Повышение
эстрона
Повышение
тестостерона
Рак
эндометрия
Гирсутизм
34
Приложение 5
Действие инсулина при синдроме поликистозных яичников.
ПЕЧЕНЬ
Синтез ССГ
свободный
цикулирующий
тестостерон
ЯИЧНИКИ
активность Р450с17α
ИНСУЛИН
ГИПОФИЗ
ЛГ
синтез
андрогенов
в яичниках
НАДПОЧЕЧНИКИ
активность Р450 с17α
синтез андрогенов тека-клетками
чувствительность к действию ЛГ
синтез андрогенов
синтез андрогенов
35