Хронический бронхит

Хронический бронхит (ХБ) – длительно текущее, с фазами обострения респираторного воспалительного процесса диффузное поражение бронхов, неуклонно прогрессирующее, с исходом в ДН и СН.

Начальные признаки ХБ: кашель и отделение мокроты.

В основе – гиперплазия и гипертрофия слизеобразующих желез, локализуется в подслизистой бронхов. Сначала поражается слизистая оболочка, затем более глубокие слои стенки бронхов и перибронхиальная соединительная ткань.

В мелких бронхах:

• Гиперплазия слизеобразующих кл

• Отек и клеточная инфильтрация слизистой оболочки

• Перибронхиальный фиброз

• Гиперплазия мышечных волокон

• Метаплазия реснитчатого эпителия с мукоидной закупоркой бронхов

В последующем вовлекаются дистальные терминальные бронхиолы и альвеолы с развитием эмфиземы легких и далее формируется хроническое легочное сердце.

Необходимо отметить, что изначально, отчасти и в последующем, в основе страдания – не воспалительный процесс в слизистой бронхов, а особые морфофункциональные взаимоотношение, которые формируют благоприятные для возникновения воспалительного процесса условия.

Эксперты ВОЗ определили ХБ как состояние, а не заболевание.

ПАТОГЕНЕЗ:

Главное звено – прогрессирующее нарушению мукоцилиарного транспорта – нормальной работы ресничек мерцательного эпителия, своим движением освобождающих респираторный тракт от любых частичек, в том числе микроорганизмов. Частота их движений 15 и более в секундах. Любая частица, попавшая в дыхательный тракт должна за 1 сек проходить мимо клеток. Время контакта микроорганизма с каждой эпителиальной клеткой не более 0,1 сек. Это затрудняет развитие инфекции.

Далее происходят изменения качественного состава бронхиального секрета: снижено содержание неспецифических факторов местного иммунитета, нарушается мукоцилиарный клиренс.

Густая вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом – благоприятная среда для различных микроорганизмов. Течение заболевания неуклонно прогрессирует, повышено бронхиальное сопротивление току воздуха, особенно на выдохе – экспираторная одышка (выдох удлинен)  ↑ ООЛ, ↓ ЖЕЛ, ↓ ОФВ1 (повышается внутриальвеолярное давление, возрастает работа аппарата внешнего дыхания, прогрессирует потеря эластической тяги  нарушается газовый состав артериальной крови  гипертензия малого круга  ХЛС).

ФАКТОРЫ РИСКА:

1. курение – нарушение двигательной активности ресничек, гипертрофия и гиперплазия слизеобразования желез, ↓ активности Мф.

2. поллютанты – озон, SO₂, NO₂ и др.

3. низкая температура

4. вирусные инфекции

Обструкция бронхов густой, вязкой слизью формирует в легких зоны, где есть кровоток, но нет вентиляции, а значит и газообмен, т.е. кровь венозная не артериализуясь поступает в аорту – ↓ pO₂. Это явление называется альвеолярным шунтированием.

Такая ситуация формируется при хроническом бронхите:

↓рО₂ → ↑ сосуд. сопрот.- легочная гипертензия → ПЖ недостаточность

Характерен внешний вид: синюшность(гипоксемия) + отеки(правожелудочковая сердечная недостаточность) («синюшные отечники»).

ЭМФИЗЕМА –

деструкция эластического каркаса легкого, причем необратимая. Гипервоздушность вторична, если она появляеться без деструкции - это не эмфизема (пение, холодовое воздействие, кашель)

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежат измененные иммунные (аллергические) реакции – анафилактические (I тип), иммунокомплексные (III тип) и клеточноопосредованные (IV тип). Аллергенами, формирующими реакции первого , анафилактического типа, реализуемого иммуноглобулинами Е, реже G при атопической бронхиальной астме часто являются: пыльца растений, растительные и животные белки, лекарственные препараты, грибы. Возможность существования аллергической реакции на антигены бактерий дискутируется, однако скорее имеет место фиксация стадии сенсибилизации к персистирующим бактериальным антигенам из очага хронического воспаления как фазы иммунного ответа при хроническом воспалении. Однако это не исключает возможность клинического выделения:

- атопической бронхиальной астмы (реагиновый тип аллергического ответа);

- инфекционно-аллергической бронхиальной астмы (фиксация стадии сенсибилизации вторичного иммунного ответа в сочетании с возможностью формирования аутоаллергического воспаления в стенке бронхов);

- аспириновой астмы: триада в виде бронхиальной астмы, полипоза носа, непереносимости малых анальгетиков (нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, приводящее к дисбалансу в синтезе простагландинов с преобладанием простагландинов, обладающих бронхоконстрикторным действием (лейкотриены, простагландины F₂б и др.).

Виды эмфизем:

• Эссенциальная (генуинная)

• при воспалительной обструкции

• профессиональная

• кахектическая

• старческая

• младенчинская

Недостаточность эластического каркаса может возникнуть разными путями, вследствие:

1. усиленного разрушения эластина

2. механического износа

3. недостаточного синтеза эластина

Генуинная эмфизема (эссенциальная) – в основе – генетически обусловленный дефицит альфа1-антитрипсина (ААТ)- основного ингибитора сериновых протеаз: трипсина, химотрипсина, эластазы нейтрофилов, тканевого калликреина, 10а фактора и плазминогена. Кодируется ААТ геном PI (protein inhibitor), расположенном на 14 хромосоме. У людей с таким дефектом формируется эмфизема не сразу, а после перенесенных воспалительных заболеваний.

Воспалительный процесс вызывает миграцию нейтрофилов, моноцитов, макрофагов в легочную ткань. Нейтрофилы выделяют лизосомальную эластазу, разрушающую эластиновые волокна. Альфа-антитрипсин в свою очередь инактивирует эластазу, а при его отсутствии в легких идет ничем не сдерживаемый процесс разрушения эластина, при этом иногда формируются значительные полости в ткани.

Эмфизема при хронических воспалительных обструкциях – в основе - нарушение баланса разрушающих и восстанавливающих эластический каркас легких факторов.

Протеолиз----------- антипротеолиз

(эластаза) (ААТ)

В случае генуинной эмфиземы отсутствует антипротеолиз, а в случае хронического воспалительного процесса усилен протеолиз. Воспалительная ткань накапливает фагоциты, нейтрофилы и макрофаги. Нейтрофилы выделяют эластазу, макрофаги – ИЛ-8, ФНО, обладающих хемоаттрактивными свойствами, привлекающие все новые ряды нейтрофилов. (Курение вызывает увеличенную на несколько порядков миграцию нейтрофилов). Вторым фактором повреждения кроме эластазы являются выделяемые в процессе фагоцитоза активные радикалы кислорода. Таким образом, легочная ткань усиленно разрушается ферментативными и оксидативным путем, но деструкция не всегда ещё означает необратимое повреждение. Существенна активность тканевых антиоксидантов, прежде всего экстрацеллюлярной супероксиддисмутазы. ( Существует наследственная генерализованная эмфизема, развивающаяся вследствие дефекта гена, кодирующего экстрацеллюлярную супероксиддисмутазу). Повреждение, даже значительное, может не привести к эмфиземе при хорошо идущей репарации.

В процессе воспаления выделяются медиаторы, стимулирующие репаративные процессы:

• тромбоцитарный фактор роста

• фактор роста фибробластов

• гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор

• ИЛ-1

Происходит активация и пролиферация фибробластов, которые продуцируют экстрацеллюлярный матрикс, состоящий из коллагена, эластина и соединяющих их протеогликанов.

Но надо помнить, что реструктуризация – не идеальное восстановление ткани, а фиброз, метаплазия эпителия.

Старческая эмфизема развивается, по-видимому, главным образом в связи с дефектами репарации.

Кахектическая имеет в своей основе нарушение синтеза эластина.

Профессиональная эмфизема (у трубачей, стеклодувов) формируется под влиянием постоянного форсированного выдоха, что приводит к механическому износу ткани.

Нарушение вентиляции: уменьшение эластических свойств легких , повышение ООЛ, гипервоздушность легких.

Нарушение перфузии: разрушение ( редукция сети легочных капилляров и альвеолярных перегородок, повышение сопротивления в них)

Площадь альвеолярно-капиллярной мембраны уменьшается – нарушение диффузии.

Механизм коллапса бронхиол (« клапанный механизм»)

Просвет бронхиол поддерживается транспульмональным давлением (ТПД): внутри бронхиолы давление больше, чем снаружи.

Чем выше эластичность легкого, тем большее разрешение необходимо создать в плевральной полости во время вдоха и тем самым – тем большее транспульмональное давление, чтобы преодолеть эластическую тягу легких.

ТПД при эмфиземе уменьшается, во время выдоха бронхиолы испытывают давление снаружи (повышается давление в плевральной полости). Кроме того, давление оказывают расширенные альвеолы. Стенки бронхиол спадаются и дальнейший выдох невозможен, т.о. стенки бронхиол играют роль клапана.

Фаза выдоха при нормальном дыхании обеспечивается главным образом эластической тягой легких, при эмфиземе она уменьшается, а коллапс бронхиол создает дополнительное обструктивное затруднение выдоха – экспираторная одышка. Выдох совершается за счет интенсивной работы мышц выдоха – «удорожание» процесса дыхания.

Увеличивается остаточный объем легких (ООЛ) – формируется гипервоздушность.

Уменьшение капиллярного русла -> множество вентилируемых, но не перфузируемых участков -> напрасная работа дыхательного аппарата, но нет уменьшения pO₂

(нет цианоза), характерно «пыхтящее» дыхание через полусомкнутые губы, поддерживающее положительное давление в дыхательных путях на выдохе – «розовые пыхтелки». Истощение вследствие усиленной работы дыхательных мышц.