Причины развития хсн

В России самые частые причины хронической сердечной недостаточности артериальная гипертензия и ИБС.

Этиологические группы хсн

1. Поражение сердечной мышцы, миокардиальная недостаточность

Первичная миокардиальная недостаточность: миокардиты, идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.

Вторичная миокардиальная недостаточность: постинфарктный кардиосклероз,

специфические кардиомиопатии (ишемическая; метаболическая, наиболее часто при сахарном диабете, тиреотоксикозе, гипотиреозе; при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах; алкогольная); токсико-аллергические поражения миокарда.

2. Гемодинамическая перегрузка миокарда

Перегрузка давлением: стеноз легочной артерии

Перегрузка объемом: недостаточность клапанов, наличие внутрисердечных шунтов, дефект межжелудочковой перегородки и др.

Перегрузка комбинированная (давлением и объемом): стеноз левого и правого атриовентрикулярного отверстия, сложные пороки сердца, комбинация патологических процессов, приводящих к перегрузке давлением и объёмом.

Нарушение диастолического наполнения желудочков: экссудативный и констриктивный перикардит, рестриктивная кардиомиопатия.

Сочетание гемодинамической перегрузки и нарушения диастолического расслабления вследствие гипертрофии: стеноз устья аорты, артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, легочная артериальная гипертензия, сложные пороки сердца, в том числе врожденные.

Повышение метаболических потребностей тканей (СН с высоким минутным объемом): анемии, тиреотоксикоз.

Патогенез хсн

Современная нейрогуморальная модель патогенеза: развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения.

Ключевые моменты патогенеза:

1. хроническая активация нейрогормональных систем;

2. ремоделирование сердца.

Нейрогуморальные изменения при ХСН

Активация симпотоадреналовой системы (САС)

Активация симпатоадреналовой системы на начальном этапе ХСН оказывает определенное положительное адаптивно-компенсаторное влияние на сердечно-сосудистую систему. Основными эффектами активации симпато-адреналовой системы на этом этапе являются: увеличение частоты и силы сердечных сокращений (увеличение минутного объема крови), повышение венозного тонуса, что приводит к увеличению венозного возврата крови к сердцу и увеличению преднагрузки, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие стимуляции ß-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек.

Указанные эффекты активации симпатоадреналовой системы на адаптивно-компенсаторном этапе повышают сократительную способность миокарда, увеличивают венозный приток крови к сердцу (преднагрузку) и, следовательно, давление наполнения желудочков. Благодаря активации симпатоадреналовой системы удается в течение определенного времени обеспечить достаточный сердечный выброс, минутный объем, поддерживать на должном уровне артериальное давление и перфузию органов и тканей.

Однако длительная гиперактивация симпатоадреналовой системы начинает оказывать отрицательное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и способствует прогрессированию сердечной недостаточности вследствие: чрезмерной констрикции вен и артериол (рост преднагрузки и постнагрузки) и снижения перфузии тканей; повышения потребности миокарда в кислороде; развития аритмий; кардиотоксического эффекта (выраженной дистрофии миокарда вплоть до некрозов), повышения агрегации тромбоцитов.

Кардиотоксический эффект избытка катехоламинов связывается прежде всего с перегрузкой кардиомиоцитов кальцием вследствие активации медленных кальциевых каналов с последующей перегрузкой кальцием митохондрий. В результате резко ослабевает рефосфорилирование АДФ и наступает истощение запасов креатинфосфата и АТФ. Перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция вызывает также активацию фосфолипаз и протеаз, которые разрушают мембрану кардиомиоцитов и вызывают их гибель.

В качестве показателя активности симпато-адреналовой системы традиционно используется измерение концентрации норадреналина в крови. Установлено, что в целом для больных хронической сердечной недостаточностью характерно двух-трехкратное повышение уровня норадреналина по сравнению со здоровыми лицами.

Активация ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС)

Ренин (секретируется клетками ЮГА почек в ответ на стимуляцию катехоламинами и /или на снижение перфузии почечных клубочков) обеспечивает превращение ангиотензиногена в ангиотензин I, затем под влиянием ангиотензин-превращающего фермента образуется ангиотензин II (АТ II), гормон, обладающий многочисленными эффектами:

- стимуляция секреции альдостерона, усиливающего реабсорбцию натрия, повышающего осмолярность плазмы, что стимулирует секрецию АДГ, задерживающего воду – в результате происходит увеличение объема циркулирующей крови;

- спазмирование артерий и артериол увеличивает постнагрузку, повышение тонуса вен - увеличивает венозный приток крови к сердцу — возрастает преднагрузка;

- стимулирует секрецию АКТГ, пролактина, катехоламинов;

- активирует синтез тромбоцитарного фактора роста и фактора роста фибробластов, стимулирующих развитие гипертрофии и гиперплазии миокарда и мышечной стенки сосудов.

Гипертрофия миокарда и апоптоз кардиомиоцитов стимулируются ангиотензином-II, в развитии фиброза миокарда вследствие стимуляции синтеза коллагена огромную роль играет гиперпродукция альдостерона, в процессах ремоделирования миокарда участвуют одновременно ангиотензин-II и альдостерон.

Активация РААС ингибирует вазодилатирующую кининовую систему (ангиотензин-превращающий фермент обладает кининазной активностью).

Следует подчеркнуть, что адаптивно-компенсаторные реакции на начальном этапе хронической сердечной недостаточности обеспечиваются преимущественно циркулирующей РААС, её активация сопровождается следующими изменениями:

• Повышением сократительной способности миокарда.

• Выраженной вазоконстрикцией (повышение тонуса вен увеличивает венозный приток крови к сердцу — возрастает преднагрузка).

• Спазм артерий и артериол увеличивает постнагрузку, что обеспечивает поддержание артериального давления на должном уровне, улучшает перфузию органов и тканей.

• Происходит увеличение объема циркулирующей крови за счет усиления реабсорбции натрия и воды как непосредственно под влиянием ангиотензина II, так и вследствие увеличения секреции альдостерона.

Длительная гиперактивация РААС приводит к следующим хроническим и трудно устранимым последствиям:

• Чрезмерное увеличение сосудистого сопротивления, увеличение постнагрузки, снижение перфузии органов и тканей.

• Резко выраженная задержка натрия и воды приводит к значительному увеличению объема циркулирующей крови, формированию отечного синдрома, увеличению преднагрузки.

• Повышение чувствительности миокарда к влияниям активированной симпатоадреналовой системы и катехоламинам. Это сопровождается увеличением риска возникновения фатальных желудочковых аритмий.

• Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием возрастающих постнагрузки и преднагрузки и продолжающейся активации симпатоадреналовой системы.

• Развитие гипертрофии, ремоделирования, апоптоза и фиброза миокарда с последующим снижением сократительной функции миокарда. 

• Гипертрофия и ремоделирование сосудов с дальнейшим ростом общего периферического сосудистого сопротивления.

• Хроническая клубочковая гипертензия с последующим развитием в почках фиброза, гибелью клубочков почек, падением клубочковой фильтрации, развитием хронической почечной недостаточности различной степени выраженности.

• Ингибирование вазодилатирующей кининовой системы (ангиотензинпревращающий фермент обладает кининазной активностью).

Система натрийуретических пептидов (гормонов) является основным фактором, противостоящим ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), симпатоадреналовой системе и вазопрессину.

Эти полипептиды, продуцируемые миокардом, имеют сходную молекулярную формулу и механизм действия. В настоящее время известны четыре представителя системы натрийуретических пептидов: предсердный натрийуретический пептид (ПНП), выделяемый секреторными гранулами клеток предсердий, мозговой натрийуретический пептид (МНП), продуцируемый преимущественно кардиомиоцитами желудочков, С-НП, основным источником которого являются эндотелиальные клетки, и Д-НП, совсем недавно выделенный из яда змеи вида Green Mamba. Наиболее существенна роль предсердного натрийуретического пептида и мозгового натрийуретического пептида. При хронической сердечной недостаточнсти концентрация ПНП возрастает, однако при этом снижается выраженность натрийуретического ответа.

Увеличение экспрессии, синтеза и содержания в крови эндотелина-1, который обладает резко выраженным сосудосуживающим действием.

 Эндотелин-1 провоцирует повышение периферического сопротивления. Кроме того, эндотелин-1 участвует в развитии гипертрофии миокарда, стимулирует синтез коллагена и развитие фиброза в сердечной мышце, способствует апоптозу кардиомиоцитов.

 Увеличение активности эндотелиального ангиотензинпревращающего фермента, что приводит к повышению синтеза сосудосуживающего фактора — ангиотензина-II и ускорению распада брадикинина и, следовательно, ослаблению его вазодилатирующего эффекта.

 Угнетение экспрессии эндотелиальной NO-синтетазы и снижение вследствие этого продукции мощного вазодилатирующего фактора — азота оксида.

В патогенез развития ХСН вовлечены многие регуляторы, существенно то, что их баланс нарушен: преобладают факторы вазоконстрикции, антидиуреза, пролиферации (САС, РААС,эндотелин, вазопрессин, цитокины) над факторами вазодилатации, антипролиферации, диуреза (NO, ПНП и МНП, брадикинин, простациклин).

Долгосрочные механизмы компенсации

В ответ на длительную нагрузку происходит увеличение синтеза нуклеиновых кислот и функционирующих белков, развиваются гипертрофия и гиперплазия.

Явление гипертрофии и гиперплазии развивается в интенсивно функционирующих отделах сердца и в системах – участниках доставки кислорода тканям:

1. Гипертрофия миокарда

2. Гипертрофия дыхательных мышц

3. Увеличение дыхательной поверхности

4. Стимуляция эритропоэза

Механизм формирования отеков.

Повышение гидростатического давления в венах и капиллярах тормозит резорбцию жидкости, что увеличивает объем жидкости в межклеточном пространстве. В ответ на недостаточный сердечный выброс происходит активация САС, затем активация РААС, в результате возрастает дистальная (факультативная) реабсорбция натрия, гиперосмия и AT II

стимулируют секрецию АДГ, происходит задержка воды.