Диагностический алгоритм

Диагностический алгоритм внематочной беременности включает в себя сбор анамнеза, физикальное исследование, многократное определение  - субъединицы ХГ в моче и сыворотке крови, использование иммуно-хроматографического теста INEXSCREEN^TM, УЗИ трансвагинальным датчиком, лапароскопию, гистологическое исследование соскоба эндометрия и кульдоцентез.

Рис. 20. Схема диагностического алгоритма при подозрении на внематочную беременность.

Лечение внематочной беременности

Хирургическое лечение эктопической беременности выполняется лапаротомическим или лапароскопическим доступом в различном объеме: консервативно-пластические операции – сальпинготомия, выдавливание плодного яйца, локализованного в фимбриальном отделе и радикальные операции – тубэктомия. Выбор операции зависит от клинической картины, состояния больной, размеров и локализации плодного яйца, выраженности спаечного процесса, степени деструктивных изменений плодовместилища и заинтересованности в сохранении репродуктивной функции.

Оперативное вмешательство остается основным методом лечения эктопической беременности.

Если у больной прерывание беременности происходит по типу разрыва трубы или трубного аборта, сопровождается обильным кровотечением и клиникой шока, показано экстренная лапаротомия и одновременно проведение реанимационных мероприятий. В остальных случаях можно выполнить лапароскопическую операцию. В зависимости от особенностей случая выполняют нижнесрединный или поперечный надлобковый доступы. Пораженную маточную трубу выводят в рану и накладывают кровоостанавливающие зажимы на маточный угол трубы и мезосальпинкс. После остановки кровотечения проводят инфузионно-трансфузионную терапию. После стабилизации гемодинамики производят удаление маточной трубы. Таким образом, при угрожающем жизни состоянии больной оперативное вмешательство необходимо проводить в 3 этапа:

1. чревосечение, остановка кровотечения;

2. реанимационные мероприятия;

3. продолжение операции.

Зажимы на маточном конце и мезосальпинксе заменяют лигатурами. Перитонизацию осуществляют с использованием круглой маточной связки

(Рис. 21).

Рис. 21. Техника удаления маточной трубы.

Операции при старой трубной беременности с организовавшейся перитурбаной или заматочной гематомой бывают довольно сложными из-за сращения с петлями кишок, сальником, маткой и ее связками. Рыхлые спайки осторожно разделяют тупым путем, плотные – острым. Объем ограничивается сальпингоэктомией.

Сальпингоэктомию также выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, давно прервавшейся трубной беременности и повторной беременности в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативной операции, диаметре плодного яйца более 3 см, рубцовых изменений в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, возраст старше 35 лет.

Эффективным методом борьбы с постгеморрагическим коллапсом является реинфузия крови излившейся в брюшную полость. Для реинфузии разрешается употреблять внешне неизмененную кровь (отсутствие гемолиза, давность от начала прерывания беременности, не более 12 часов) и при отсутствии признаков инфекции (нормальная температура тела).

Техника операции: в банку наливают 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и через воронку накрытую 8 слоями марли, смоченной тем же раствором, процеживают кровь. Некоторые авторы рекомендуют собранную кровь разводить изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 и добавлять 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.

При трубной беременности возможны консервативно-пластические операции. Органосберегающие операции по поводу трубной беременности осуществляются при следующих условиях: удовлетворительное состояние больной с компенсированной кровопотерей (кровопотеря не более 500 мл), отсутствие резко выраженных деструктивных изменений в маточной трубе, желание женщины сохранить репродуктивную функцию, первая беременность, отсутствие детей, диаметр плодного яйца не более 2,5-3 см.

Самая распространенная консервативная операция -сальпинготомия, (Рис. 22) проводимая в ампулярном или истмическом отделах трубы. При расположении плодного яйца близко к ампулярному отделу, плодное яйцо можно выдавить через брюшное отверстие маточной трубы, сосуды коагулировать.

Техника сальпинготомии сводится к следующему: в продольном направлении рассекают трубу по противобрыжеечному краю, плодное яйцо удаляют тупым путем, восстанавливают целостность маточной трубы узловатыми швами. Сальпинготомическое отверстие можно оставить открытым, оно заживает самостоятельно, что позволяет уменьшить риск дополнительного повреждения маточной трубы.

Рис. 22. Продольная сальпинготомия при трубной беременности.

Разрыв трубы не является абсолютным противопоказанием к пластической операции. При этом края разрыва иссекают, а затем восстанавливают целостность маточной трубы. Консервативные операции не следует проводить при тяжелом состоянии женщины, когда речь идет о спасении ее жизни.

На сегодняшний день общепризнанным способом оперативного вмешательства является лапароскопия.Лапароскопические операции при ВБ имеют ряд преимуществ по сравнению с абдоминальными. При лапароскопической операции наблюдается меньшая кровопотеря, короче продолжительность госпитализации, меньшая частота послеоперационных спаек, более высокая частота последующих маточных беременностей. Лапароскопическая операция показана при удовлетворительном состоянии больной или при нарушении беременности с умеренной кровопотерей, диаметр трубы не превышающей 3 см, при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы.

Техника операции:

Лапароскопическуюсальпинготомию производят из двух или трех проколов передней брюшной стенки. Пораженную маточную трубу захватывают атравматичными щипцами.

Рис.23. Разрез трубы над плодным яйцом в области максимального расширения маточной трубы.

Рис. 24. Удаление плодного яйца из трубы.

По противобрыжеечному краю делают продольный разрез игольчатым электродом или лазером (Рис.23). С помощью изогнутых ножниц разрез увеличивают до 1-2 см. Плодное яйцо удаляют атравматичными щипцами или электроотсосом (Рис.24), маточную трубу промывают раствором Рингера. Кровотечение останавливают с помощью электро- или лазерной коагуляции. Дефект стенки маточной трубы оставляют или ушивают. Для остановки и профилактики кровотечения в брыжейку и стенку маточной трубы вводят вазопрессин (5 ед в 20 мл физиологического раствора). Если кровотечение продолжается производят лапаротомию.

При лапароскопическойсальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором. Используют специальное сшивающие аппараты и лигатуры.

К лапаротомии также прибегают при брюшной и яичниковой беременности, а также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости или в малом тазу.

Медикаментозные методы лечения внематочной беременности.

Для консервативного лечения внематочной беременности наиболее приемлемыми в клинической практике в настоящее время является использование метотрексата. Необходимым условием является установление диагноза внематочной беременности неивазивными методами и ее прогрессирование. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты, подавляет пролиферацию клеток трофобласта.

Побочные эффекты метотрексата связаны с депрессией костно-мозгового кроветворения, токсическим воздействием на слизистые оболочки, печень, легкие. При лечении метотрексатом ВБ осложнения крайне редки, а при однократном введении практически отсутствуют. Вероятность их возникновения может увеличиваться при наличии серьезной патологии со стороны внутренних органов, что следует учитывать при определении выбора метода лечения ВБ у таких больных. Абсолютными противопоказаниями для назначения метотрексата являются: желанная беременность (в случае гетеротопической беременности); анемия, лейкопения, тромбоцитопения (100 тыс./мл); нарушение функции почек и печени; острые инфекционные заболевания, вызывающие иммуносупрессию, СПИД; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит. Кроме того, во время лечения метотрексатом следует отказаться от назначения, по тем или иным показаниям, медикаментов, которые усиливают его побочные действия. К таким препаратам относятся: аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, тетрациклин, левомецитин, аминобензойная кислота, дифенин и живые аттенуированные вакцины. Медикаментозное лечение возможно только у пациенток со стабильной гемодинамикой и отсутствием клиники «острого живота», диаметром маточной трубы менее 3 см, уровенем-ХГ не более 5000 мМЕ/мл, отсутствием признаков нарушенной ВБ, возможностью динамического эхографического и лабораторного (уровень хорионического гонадотропина) контроля, менструальным сроком беременности менее 9 нед., отсутствием патологических изменений гематологических показателей.

Особого внимания заслуживает использование метотрексата при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы или рудиментарном маточном роге, шеечной беременности, в послеоперационном периоде у больных после органосохраняющих операций при трубной беременности.

Для комплексной оценки совокупности клинических, лабораторных и ультразвуковых данных при выборе метода лечения внематочной беременности предложена система оценки по баллам, учитывающая 6 основных критериев – претерапевтический индекс Фернандеса. При общей сумме баллов 13 возможно медикаментозное лечение внематочной беременности с вероятностью успешного исхода в 85% (Табл. 2).

Таблица 2. Система оценки в баллах при лечении внематочной беременности (Fernandezetal., 1994)

	Баллы
	1	2	3
Срок беременности в неделях, аменорея	8	7-8	6
Уровень ХГЧ (МЕ/л)	1000	1000-1500	5000
Уровень прогестерона	5	5-10	10
Боль в животе – отсутствует, только при пальпации или спонтанная, гематосальпинкс (см)	1	1-3	3
Гематоперитонеум	0	1-100	100

Предлагают разные схемы и способы введения метотрексата для лечения внематочной беременности. В настоящее время наиболее эффективным считаются 2 схемы лечения, между которыми не существует принципиальной разницы: однократное введение метотрексата (50 мг/м²) и многократное (1 мг/кг) в сочетании с лейковорином (0,1 мг/кг) (кратность зависит от последующего уровня -ХГ). Большинство специалистов используют однократное внутримышечное введение метотрексата.

После введения метотрексата проводится мониторинг уровня -ХГ, который прекращается при достижении концентрации 15 мМЕ/мл, что наблюдается в среднем через месяц. Характерной особенностью является нарастание концентрации -ХГ в первые дни после инъекции метотрексата, что обусловлено деструкцией клеток трофобласта и поступление хорионического гонадотропина в кровь в больших количествах. На 4-5 сутки уровень -ХГ достигает максимального, затем начинает снижаться, достигая на 7-8 сутки исходного уровня. Рекомендуется обязательное определение -ХГ на 4 и 7 сутки после введения метотрексата. Если концентрация -ХГ на 7 сутки меньше исходной или снизилась более, чем на 15% относительно максимальной концентрации (т.е. на 4 сутки), в дальнейшем проводится еженедельный контроль -ХГ до получения «негативных» результатов, т.е. 15 мМЕ/мл. Если концентрация -ХГ на 7 сутки выше исходной или снизилась менее, чем на 15% относительно максимальной концентрации, прогноз неблагоприятный, необходимо повторное введение метотрексата.

При успешном лечении требуется, как правило, 4-6 кратное определение -ХГ. После введения метотрексата у 30-60% больных появляются или усиливаются боли внизу живота, что связано с некрозом клеток трофобласта. Различной интенсивности боли возникают чаще через сутки после инъекции и продолжаются в среднем 4 дня, что требует дифференциальной диагностики с разрывом маточной трубы.

Ведутся исследования по использованию других медикаментозных средств при внематочной беременности, например, винбластина, мифепристона, простагландинов.