Применение метотрексата при вб

Суткики	Лечебно-диагностические мероприятия
1	Определение уровня -субъединицы ХГ в сыворотке крови
2	Общий анализ крови, определение группы и резус-фактора крови женщины, активность печеночных ферментов
5	Метотрексат 75-100 мг внутримышечно
8	Определение уровня -субъединицы ХГ в сыворотке

Если уровень -субъединицы ХГ в сыворотке уменьшился меньше, чем на 15% на восьмые сутки, метротрексат вводят повторно в той же дозе.

Если уровень -субъединицы ХГ в сыворотке увеличился свыше 15%, больную наблюдают, каждую неделю определяют уровень -субъединицы ХГ до тех суток, пока этот уровень не будет меньше 10 МЕ/л.

Яичниковая беременность (О00-2). Развивается в случае оплодотворения яйцеклетки в полости фолликула. Частота яичниковой беременности составляет 0,5-1% от всех внематочных беременностей и занимает второе место по частоте после трубной беременности. Единственным фактором риска этого варианта внематочной беременности является использование внутриматочных контрацептивов.

Диагностика.

Клинические признаки такие, как и при трубной беременности. При нарушенной яичниковой беременности возможна клиника геморрагического шока. В 75% случаев яичниковой беременности по ошибке ставят диагноз апоплексии яичника.

В диагностике помогает УЗИ органов малого таза, особенно трансвагинальным датчиком, когда плодное яйцо визуализуется в области яичника и положительная качественная реакция на ХГ.

Признаки яичниковой беременности при УЗИ:

• маточная труба на пораженной стороне неизмененная;

• плодное яйцо находится в проекции яичника;

• плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника;

• среди плодных оболочек визуализуется ткань яичника.

Лечение.

Хирургическое лечение включает удаление плодного яйца и клиновидную резекцию яичника.

В случае массивного поражения яичника и значительного внутрибрюшного кровотечения выполняют овариэктомию.

Шеечная беременность (О00.8)

Шеечная беременность - это один из редких и тяжелых вариантов внематочной беременности, когда имплантация оплодотворенной яйцеклетки состоялась в канале шейки матки.

Диагностика.

1. Анамнез, в том числе гинекологический. Обращают внимание на количество абортов и течение послеабортного периода, перенесенные воспалительные заболевания внутренних гениталий, в том числе шейки матки.

2. Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуализация цианотическойбочкоподобной шейки матки.

3. Осторожное бимануальное гинекологическое обследование. Матка вместе с шейкой в виде «песочных часов».

4. Ультразвуковое исследование органов малого таза.

Ультразвуковые признаки шеечной беременности:

• отсутствие плодного яйца в полости матки;

• гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань);

• неоднородность миометрия;

• матка в виде песочных часов;

• расширение канала шейки матки;

• плодное яйцо в канале шейки матки;

• плацентарная ткань в канале шейки матки;

• закрытое внутреннее маточное устье

Дифференциальная диагностика.

Шеечную беременность дифференцируют с самопроизвольным абортом, миомой, раком шейки матки, рождающимся субмукозныммиоматозным узлом, трофобластической опухолью, предлежанием и низким расположением плаценты. УЗИ разрешает довольно четко провести дифференционную диагностику, выявить отличия между шеечной беременностью и другой акушерско-гинекологической патологией.

Лечение.

1. В случае диагностированной шеечной беременности - категорический отказ от проведения выскабливания стенок полости матки, которое может привести к развитию профузного кровотечения.

2. Метод лечения шеечной беременности - хирургический (экстирпация матки).

3. После подтверждения диагноза шеечной беременности определяют группу крови и Rh- фактор, устанавливают венозный катетер, получают проинформированное письменное согласие больной на выполнение экстирпации матки. В отделении трансфузиологии заказывают одногрупную свежезамороженную плазму, свежозаготовленнуюэритроцитарную массу, готовят препараты гидроксиэтилированного крахмала.

Абдоминальная (брюшная) беременность (О00)

Составляет 0,003% от всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность.

Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости.

Вторичная - формируется, когда плодное яйцо находится в брюшной полости после трубного аборта. Материнская смертность при брюшной беременности в 7-8 раз выше, чем при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной.

Диагностика.

Клинические проявления зависят от срока беременности:

1. В первом и в начале второго триместра они мало отличаются от симптомов трубной беременности.

2. В более поздние сроки беременные жалуются на боли во время шевеления плода, ощущение шевелений в эпигастральной области или внезапное прекращение шевеления плода.

3. При физикальном исследовании легко пальпируются мягкие части плода и отдельно матка небольших размеров. Брюшная беременность также диагностируется в случае отсутствия сокращений матки после введения окситоцина.

4. Для диагностики используют УЗИ. Если УЗИ неинформативное, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме брюшнойполости, снятой в боковой проекции, визуализируется тень скелета плода, которая накладывается на тень позвоночника матери.

Лечение.

Учитывая высокий риск материнской смертности, сразу после установления диагноза проводят хирургическое лечение. Во время оперативного лечения выделяют и перевязывают сосуды, которые поставляют кровь к плаценте, и по возможности удаляют ее. Если это невозможно в связи с сильным кровотечением, плаценту тампонируют. Тампоны удаляют через 24-48 часов.

Если выделить эти сосуды не удается, проводят перевязку и отсечение пуповины, а плаценту оставляют.

Послеоперационный период.

В случае нахождения плаценты после операции в брюшной полости ее состояние оценивают с помощью УЗИ и определяют уровень -субъединицы ХГ. В этих случаях очень высокий риск кишечной непроходимости, свищей, сепсиса. Применение метотрексата противопоказано, так как это сопровождается тяжелыми осложнениями, прежде всего сепсисом. Причиной сепсиса является массивный некроз плаценты.