Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Проводится при отсутствии аппарата УЗИ для диагностики трубного аборта. Наличие в пунктате жидкой крови - один из признаков ВБ.

В случае клинических признаков внутрибрюшного кровотечения пункция брюшной полости через задний свод влагалища не проводится - задержка времени начала лапаротомии.

Диагностические признаки разнообразных форм трубной беременности

Клинические признаки	Прогрессирующая внематочная беременность	Трубный выкидыш	Разрыв маточной трубы
Признаки беременности	Положительные	Положительные	Положительные
Общее состояние больной	Удовлетворительное	Периодически ухудшается, кратковременные потери сознания, продолжительные периоды удовлетворите-льного состояния	Колаптоидное состояние, клиника массивной кровопотери, прогрессивное ухудшение состояния
Боль	Отсутствует	Характер приступов, периодически повторяющиеся	Появляется в виде острого приступа
Выделение	Отсутствуют или незначительные кровяные	Кровяные выделения темного цвета, появляются после приступа боли	Отсутствуют или незначительные кровянистые
Влагалищное исследование	Матка не отвечает срокам задержки месячных, рядом с маткой определяется образование ретортоподобной формы, безболезненное, своды свободные	Такие же самые, болезненность при смещении матки, образование без четких контуров, задний свод сглажен	Такие же самые, симптомы „плавающей матки", болезненность матки и придатков с пораженной стороны, нависание заднего свода
Дополнительные методы обследования	УЗИ, определение уровня -ХГ, лапароскопия	Кульдоцентоз Лапароскопия	Не проводятся

Дифференциальная диагностика.

Диагностика эктопической беременности достаточно простая у пациенток с аменореей, признаками беременности, болями в нижних отделах живота и кровотечением.

Но необходимо исключить следующие состояния:

1. Перекручивание ножки кисты яичника или острый аппендицит.

2. Прерывание маточной беременности.

3. Кровоизлияние в желтое тело.

Лечение внематочной беременности.

Принципы ведения больных с эктопической беременностью:

1. Подозрение на внематочную беременность является показанием для срочной госпитализации.

2. Ранняя диагностика помогает уменьшить количество осложнений и предоставляет возможность применять альтернативные методы лечения.

3. В случае установленного диагноза внематочной беременности необходимо провести неотложное оперативное вмешательство (лапароскопия, лапаротомия).Оперативное лечение внематочной беременности является оптимальным. В современной практике возможно применение консервативных методов лечения внематочной беременности.

4. В случае выраженной клинической картины нарушенной эктопической беременности, наличия гемодинамических нарушений, гиповолемии, пациентка немедленно госпитализируется для неотложного хирургического вмешательства в кратчайшие сроки лапаротомическим способом.Если клиническая картина стерта, нет признаков гиповолемии и внутреннего кровотечения - проводят УЗИ органов малого таза и/или лапароскопию.

5. На догоспитальном этапе в случае нарушенной внематочной беременности объем неотложной помощи определяется общим состоянием больной и величиной кровопотери. Инфузионная терапия (объем, скорость введения растворов) зависит от стадии геморрагического шока (см. протокол – «Геморрагический шок»).

6. Тяжелое состояние больной, наличие выраженных гемодинамических нарушений (гипотония, гиповолемия, гематокрит меньше 30%) – абсолютные показания для оперативного вмешательства лапаротомным способом с удалением беременной маточной трубы и проведением противошоковой терапии.

7. Применяют комплексный подход к лечению женщин с внематочной беременностью, который включает:

а) оперативное лечение;

б) борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей;

в) ведение послеоперационного периода;

г) реабилитацию репродуктивной функции.

8. Оперативное лечение проводят как лапаротомным, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся:

   • сокращение продолжительности операции;

   • сокращение продолжительности послеоперационного периода;

   • сокращение продолжительности пребывания в стационаре;

   • уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки;

   • косметический эффект.

9. Выполнение органосберегающих операций при внематочной беременности сопровождается риском развития в послеоперационном периоде персистенцийтрофобласта, что является результатом его неполного удаления из маточной трубы и брюшной полости. Наиболее эффективным методом профилактики данного осложнения является тщательный туалет брюшной полости 2-3 литрами физиологического раствора и однократное введение метотрексата в дозе 75-100мг внутримышечно в первые, вторые сутки после операции.

Операции, которые применяют в случае трубной беременности:

1. Салъпинготомия (туботомия). Выполняется продольная сальпинготомия. После удаления плодного яйца сальпинготому, обычно не ушивают, в случае, если ворсины хориона не прорастают в мышечную оболочку маточной трубы ограничиваются ее выскабливанием.

2. Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент маточной трубы, где находится плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго-сальпинго анастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.

3. Салъпингоэктомия. Эту операцию выполняют в случае нарушенной трубной беременности, которая сопровождается массивным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно.

Консервативное лечение ВБ.

Лечение прогрессирующей внематочной беременности метотрексатом может проводиться лишь в заведениях здравоохранения третьего уровня, где есть возможность определения -субъединицы ХГ в сыворотке крови и проведение УЗИ трансвагинальным датчиком.

Показание к применению метотрексата в случае ВБ.

Во избежание введения метотрексата при нормальной маточной беременности или выкидыше, который не состоялся, его назначают лишь в следующих случаях:

1. Повышенный уровень  -субъединицы ХГ в сыворотке крови после органосберегающей операции на маточной трубе, которая выполнена по поводу прогрессирующей внематочной беременности.

2. Стабилизация или повышения уровня -субъединицы ХГ в сыворотке крови на протяжении 12-24 часов после раздельного диагностического выскабливания или вакуум-аспирации, если размер плодного яйца в области придатков матки не превышает 3,5 см.

3. Определение на УЗИ трансвагинальным датчиком плодного яйца диаметром не больше 3,5 см в области придатков матки в случае уровня -субъединицы ХГ больше 1500 МЕ/л при отсутствии плодного яйца в полости матки.