Клинический протокол по оказанию акушерской и гинекологической помощи согласно приказа моз Украины № 676 от 31.12.2004 г. Внематочная беременность

Под внематочной беременностью (ВБ) понимают беременность, при которой имплантация оплодотворенной яйцеклетки состоялась вне полости матки. Наиболее частая локализация ВБ - маточные трубы.

Классификация.

1. По МКХ-10:

Абдоминальная (брюшная) беременность (О00)

Трубная беременность (О00.1)

Беременность в маточной трубе

Разрыв маточной трубы вследствие беременности

Трубный аборт

Яичниковая беременность (О00.2)

Другие формы внематочной беременности (О00.8)

Шеечная

Комбинированная

В углу матки

Внутрисвязочная

В брыжейке трубы

Внематочная беременность не уточнена (О00.9)

2. По течению:

• прогрессирующая;

• нарушенная (трубный аборт, разрыв маточной трубы);

• замершая беременность.

Факторы риска.

1. Воспалительные заболевания матки и придатков матки в анамнезе.

2. Рубцево - спаечные изменения органов малого таза вследствие перенесенных ранее операций на внутренних половых органах, пельвиоперитонита, абортов.

3. Нарушение гормональной функции яичников.

4. Генитальний инфантилизм.

5. Эндометриоз.

6. Длительное использование внутриматочных контрацептивов.

7. Вспомогательные репродуктивные технологии.

Диагностика.

Клинические признаки:

1. Признаки беременности:

• задержка менструации;

• нагрубание молочных желез;

• изменение вкусовых, обонятельных и других ощущений, характерных для беременности;

• признаки раннегогестоза (тошнота, рвота и др.);

• положительные иммунологические реакции на беременность (-ХГ в сыворотке крови и мочи).

2. Нарушение менструального цикла - мажущие, кровяные выделения из половых путей:

• после задержки менструаций;

• с началом следующей менструации;

• к наступлению ожидаемой менструации;

3. Болевой синдром:

• односторонний, схваткообразный или постоянная боль внизу живота;

• внезапная интенсивная боль в нижней части живота;

• перитонеальные симптомы в нижнем отделе живота, разной степени выраженности;

• иррадиация боли в прямую кишку, область промежности и крестец.

4. Признаки внутрибрюшного кровотечения (в случае нарушенной вб):

• притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;

• положительный симптом Куленкампфа (наличие признаков раздражения брюшины при условии отсутствия локального мышечного напряжение в нижних отделах живота);

• в горизонтальном положении больной положительный двусторонний «френикус» симптом, а в вертикальном - головокружение, потеря сознания;

• в случае значительногогемоперитонеума - симптом Щеткина-Блюмберга;

• прогрессирующее снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита по результатам анализа крови.

5. Нарушение общего состояния (в случае нарушенной вб):

• слабость, головокружение, потеря сознания, холодный пот, коллапс, гемодинамичные нарушения;

• тошнота, рефлекторная рвота;

• метеоризм, однократная диарея.

Данные гинекологического обследования:

• цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

• размеры матки меньше ожидаемого срока беременности;

• одностороннее увеличение и болезненность придатков матки;

• нависание сводов влагалища (в случае гемоперитонеума);

• резкая болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа");

• болезненность при смещении шейки матки.

Специфическое лабораторное обследование:

• качественный или количественный тест на -ХГ. Качественное определение ХГ в моче возможно в любом учреждении охраны здоровья, тогда как количественный анализ (-ХГ в сыворотке: крови (уровень меньше ожидаемого срока физиологической беременности) выполняется в медицинских учреждениях III уровня.

Инструментальные методы обследования.

УЗИ:

• отсутствие плодного яйца в полости матки;

• визуализация эмбриона вне полости матки;

• выявление образования неоднородной структуры в области проекции маточных труб;

• значительное количество свободной жидкости в Дугласовом пространстве.

Лапароскопия - визуальное установление внематочной беременности в виде:

• ретортоподобного утолщения маточной трубы багрово - синюшного цвета;

• разрыва маточной трубы;

• кровотечение из ампулярного отверстия или из места разрыва маточной трубы;

• наличие в брюшной полости и в Дугласовом пространстве крови в виде сгустков или жидкой;

• наличие в брюшной полости элементов плодного яйца.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки:

• отсутствие в соскобе элементов плодного яйца;

• наличие в соскобе децидуальной ткани.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки выполняется при отсутствии аппарата УЗИ и при условии проинформированного согласия пациентки на эту манипуляцию.

В случае малого срока задержки менструации, заинтересованности женщины в сохранении маточной беременности и отсутствия симптомов внутрибрюшного кровотечения необходимо выбрать выжидательную тактику, ориентируясь на клинические признаки, УЗИ в динамике наблюдения и уровень -ХГ в сыворотке крови.