Реабилитация после внематочной беременности

Реабилитация должна осуществляться на всех этапах оказания лечебной помощи.

В целях профилактики образования спаек в конце операции производится тщательный туалет брюшной полости методом ирригации и аспирации больших количеств физиологического раствора. Применяется также тактика оставления гидроперитонеума в раннем послеоперационном периоде.

Система послеоперационного восстановительного лечения больных перенесших внематочную беременность включает раннюю лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, раннее применение физиотерапии (лазерное излучение, магнитное поле), повторные лапароскопии, которые позволяют произвести лизис вновь образующихся спаек, оценить проходимость маточных труб. Немаловажное значение придается контрацептивному режиму в течение 2-6 месяцев.

Общее воздействие на организм проводится путем назначения средств, повышающих неспецифические защитные силы организма (иммуномодуляторы), стимулирующих ферментативную активность и процессы репарации.

Повторные курсы реабилитационной терапии желательно проводить через 3-6 месяцев после операции.

Прогноз

Отдаленные результаты лечения эктопической беременности нельзя считать благополучными.

Изучение случаев органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности показало, что последующая маточная беременность возникает у 54%, а повторная внематочная – у 13% женщин; в 25-35% случаях женщины остаются бесплодными.

По данным литературы маточные трубы после применения метотрексата остаются проходимы у 71-81% женщин.

Такой разброс статистических данных зависит от особенностей клинического течения внематочной беременности (характер поврежденного плодовместилища и степень кровопотери), от объема и техники хирургического лечения, от полноты и продолжительности реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Варианты течения и редкие формы внематочной беременности

Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки, в канале шейки матки ниже уровня внутреннего зева шейки матки (рис. 25).

Рис. 25а.Шеечная беременность. Удалена матка вместе с шейкой. Макропрепарат

Рис. 25б. Шеечная беременность

Частота шеечной беременности составляет 0,1-0,4% по отношению ко всем видам внематочных беременностей. Летальность колеблется от 14,3 до 50%. К 7-8 нед. беременности появляются типичные клинические признаки шеечной локализации плодного яйца: шейка матки становится мягкой, приобретает бочкообразную форму, сине-багровый цвет, наружный зев расположен эксцентрично. Тело матки нередко меньше ее по размерам. Диагностика шеечной беременности представляет определенные трудности и зависит от срока гестации и места имплантации плодного яйца. Для шеечной беременности характерны ранние длительные кровянистые выделения. Как правило, она диагностируется с началом кровотечения.

Характерными ультразвуковыми признаками шеечной беременности являются: расположение плодного яйца в цервикальном канале; выраженное увеличение шейки матки при незначительном изменении размеров ее тела; матка имеет форму песочных часов; частое циркулярное расположение хориона. Характерными признаками позволяющими отличить аборт в ходу от шеечной беременности являются: расширение внутреннего зева; неоднородное содержимое матки, обусловленное наличием крови и остатков децидуальной ткани; симптома «скольжения». Для этого необходимо надавить на шейку матки трансвагинальным датчиком. В случае шеечной беременности плодное яйцо будет оставаться неподвижным по отношению к стенкам матки.

Инструментальное удаление плодного яйца сопровождается профузным кровотечением. К наиболее характерным признакам позволяющим отличить аборт в ходу с локализацией плодного яйца в цервикальном канале от шеечной беременности можно отнести следующие: при аборте в ходу кровянистые выделения сопровождаются схваткообразными болями внизу живота, а при шеечной беременности этого не наблюдается.

При шеечной беременности полость матки обычно бывает сомкнута, а при прерывании маточной беременности она оказывается расширенной за счет наличия в ней крови.

Выявление симптома «скольжения» позволяет выявить подвижность плодного яйца в цервикальном канале и тем самым дифференцировать неполный аборт и шеечную беременность.

В качестве иллюстрации определенный интерес представляет наблюдение пяти случаев шеечной беременности:

1. Больная К., 42 лет обратилась с жалобами на задержку менструации и умеренные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней, общую слабость. По последней менструации срок беременности 11 недель. Беременностей 8: родов – 1, самопроизвольных выкидышей – 2, искусственных абортов – 5. При влагалищном исследовании в месте проекции шейки матки определялась полушаровидная опухоль 8х10 см., выступающая в просвет влагалища. Она напоминала собой сглаженную шейку, с раскрытием наружного зева до 1,5 см., расположенного эксцентрично. Тело матки увеличено соответственно 5 нед. беременности, придатки не пальпировались.

Пациентка срочно госпитализирована с диагнозом миома матки. В условиях развернутой операционной произведено выскабливание слизистой полости матки, тампонада цервикального канала и влагалищных сводов. Сразу после выскабливания в условиях операционной был установлен диагноз шеечной беременности. Инструментальное удаление плодного яйца привело к массивному кровотечению. В связи с выраженным кровотечением у больной, с диагнозом шеечная беременность 11 недель, произведена экстирпация матки. Общая кровопотеря 1200 мл. Результаты морфологического исследования подтвердили диагноз: в просвете канала шейки матки кровь, ворсины хориона со склерозом, децидуальная и эмбриональная ткань. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 11 сутки.

2. Больная В., 41 года, поступила в участковую больницу с периодическими ноющими болями внизу живота и мажущимися кровянистыми выделениями из половых путей. При пальпации живота обнаружено: дно матки на 4 см ниже пупка. В зеркалах: шейка матки бочкообразной формы, сине-багрового цвета, вколочена в малый таз, зев приоткрыт; на передней губе шейки имеется отверстие диаметром до 7 мм с неровными краями, из которого незначительные кровянистые выделения. Вагинально: шейка неподвижна, вколочена в малый таз; матка вытянутой формы в продольном направлении, дно ее на 4 см. ниже пупка, контуры нечеткие; придатки не пальпируются. Был поставлен диагноз: беременность 16 нед., криминальный аборт в ходу, перфорация шейки матки. Учитывая, что у женщины не было детей, крайне заинтересована в беременности, неоднократно длительно лечилась по поводу бесплодия и, основываясь на имеющихся клинических данных, поставлен диагноз: шеечная беременность 12 нед.

Переведена (неправильно) в ЦРБ. С целью выяснения природы перфорационного отверстия на передней губе шейки матки, в операционной произведено его зондирование, что спровоцировало профузное кровотечение. Срочно выполнена экстирпация матки с трубами. Кровопотеря – 2000 мл. выписана на 10 сутки.

Патологоанатомически: шейка матки представляет собой плодовместилище с плодным яйцом, соответствующим 12 нед. беременности; ворсины хориона прорастают всю толщу шейки матки с разрушением стенки и образованием перфорационного отверстия; тело матки увеличено до размеров 8 нед. беременности.

Данный случай показывает, что диагностика шеечной беременности нередко затруднена, требует применения дополнительных диагностических методов (УЗИ и др.) Недопустима транспортировка таких больных и выполнение каких-либо дополнительных вмешательств перед операцией, даже в условиях операционной. Это неизбежно приводит к осложнениям.

3. Больная М., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, пояснице, периодические кровянистые выделения из половых путей на протяжении последних 5 дней после физической нагрузки.

Последняя менструация 6 мес. назад. Беременность 6-я: первая беременность осложнилась сочетанным поздним гестозом (с 26 нед.) на фоне хронического пиелонефрита, во время срочных родов – эклампсия, в раннем послеродовом периоде гипотоническое кровотечение; последующие 4 беременности закончились искусственными абортами в сроках 8-10 нед. В последующем хронический аднексит и псевдоэрозия шейки матки – производилась диатермокоагуляция.

При обследовании: беременность 24 нед.; положение и предлежание плода четко не определяются, сердцебиение ритмичное, приглушено, ниже пупка. В зеркалах: шейка матки сглажена, выраженный цианоз слизистой, наружный зев щелевидный, закрыт, расположен эксцентрично кзади, выделения кровянистые, незначительные. Вагинально: своды сглажены, шейка сглажена, размягчена, отклонена кзади, неподвижная; матка до 24 нед. беременности «вколочена» в малый таз. Диагноз: беременность 24 нед., начавшийся выкидыш, отягощенный акушерский анамнез, хронический пиелонефрит в фазе римиссии.

Проводилась терапия направленная на сохранение беременности. На 5-й день отошли околоплодные воды. В связи с отсутствием схваток назначена стимуляция. Несмотря на отсутствие схваток, через 9 часов на фоне начавшегося кровотечения произошел выкидыш плодом женского пола, массой 600 г., длиной 29 см. После рождения плода кровотечение усилилось. Проведена попытка инструментального выделения плаценты. Полностью ее выделить не удалось. Диагноз: истинное приращение плаценты. Произведена срочная операция – экстирпация матки с трубами. Общая кровопотеря – 1900 мл. Выписана на 21-е сутки.

Препарат: тело матки намного больше нормы, шейка раздута, истончена, цервикальный канал являлся плодовместилищем размерами 15×12×12 см; на задней и боковых поверхностях размещена плацентарная площадка с плацентарной тканью, которая вросла в нее; ворсины хориона проросли всю толщу шейки матки. Гистологическое заключение: шеечная беременность.

Приведенный случай показывает, что диагностика шеечной беременности в поздние сроки представляет значительные трудности даже после выкидыша; лечение только хирургическое, может выполняться только врачом высокой квалификации.

4. Больная Т., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение районной больницы с жалобами на периодические беспорядочные кровянистые выделения из половых путей последние 1,5 мес. В зеркалах: шейка гипертрофирована, бочкообразной формы, располагается эксцентрично. Вагинально: шейка размягчена, ограничена в подвижности, наружный зев приоткрыт, своды укорочены. Тело матки увеличено соответственно 4 нед. беременности, мягкой консистенции, ограничено в подвижности, придатки не пальпируются, выделения кровянистые умеренные.

С диагностической целью произведено фракционное выскабливание слизистой. Гистологически ошибочно поставлен диагноз: «рак шейки матки?». В связи с продолжающимися кровянистыми выделениями через 7 дней повторно произведено фракционное выскабливание слизистой. Гистологически ошибочно подтвержден диагноз: «рак шейки матки».

Через 4 дня началось профузное кровотечение. Врачом санавиации произведена экстирпация матки. Общая кровопотеря – 2500 мл. При патологоанатомическом исследовании препарата в цервикальном канале обнаружено плодовместилище с плодным яйцом, соответствующим 5 нед. беременности. Выписана на 12 сутки.

5. Больная М., 30 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации, незначительные кровянистые выделения и тянущие боли внизу живота. Беременностей 5: 2 искусственных аборта, 3 самопроизвольных выкидыша.

В зеркалах: увеличение размеров шейки матки, некоторая ее синюшная окраска и эксцентричное расположение наружного зева. Вагинально: матка чуть больше нормы, размягчена, придатки не определяются. Диагноз: беременность сроком 8 недель, начавшийся аборт, привычное невынашивание.

На следующий день больной было проведено трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ: тело матки не увеличено, толщина эндометрия 6 мм., эндометрий высокой эхогенности, однородной структуры. Шейка матки увеличена (60х50мм.), видимая часть цервикального канала в средней и верхней трети не изменена по эхоструктуре. В нижней трети цервикального канала визуализируется плодное яйцо неправильной формы. При цветном допплеровском картировании определяется периферическая гиперваскуляризация. Симптом скольжения отрицательный. Заключение: прогрессирующая шеечная беременность 8 нед.

В тот же день в условиях развернутой операционной проведено инструментальное удаление плодного яйца. Для уменьшения кровопотери произведено лигирование нисходящей ветви маточной артерии справа с одновременной тугой тампонадой цервикального канала. Общая кровопотеря: 700 мл. Операция и послеоперационный период без осложнений. Результаты морфологического исследования подтвердили правильность ультразвукового исследования. Несмотря на то, что при использовании методов консервативного лечения шеечной беременности возможны осложнения требующие проведения экстирпации матки, у некоторых пациенток существует возможность сохранить репродуктивную функцию.

Анализ проведенных собственных наблюдений случаев шеечной беременности позволил сделать заключение.

До недавнего времени единственным методом лечения при шеечной беременности была экстирпация матки. В последние годы при прогрессирующей шеечной беременности стали применять органосберегающие консервативные и хирургические методы лечения. Возможность в настоящее время ранней диагностики шеечной беременности позволило осуществлять:

• одномоментное удаление плодного яйца при сроке 5 нед., до глубокого прорастания миометрия ворсинами хориона;

• в более поздние сроки гестации (6-8,5 нед.) для прерывания шеечной беременности успешно применяется метотрексат (курсовая доза метотрексата составляет 200 мг, лейковарина – 32 мг);

• при более позднем сроке – метод позволяющий сохранить жизнь пациентки является экстирпация матки.

К хирургическим методам лечения относятся также наложение кругового шва на шейку матки с одновременной тампонадой цервикального канала катетером Фолея, лигация нисходящих ветвей маточных артерий, кюретаж и тампонада катетером Фолея. Все эти методы приводят к успеху только при ранних сроках беременности.

Беременность в рудиментарном роге матки.

Беременность в рудиментарном роге диагностируют как правило, после разрыва плодовместилища. Заподозрить ее можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследования: увеличенная матка отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой толстой ножкой (рис. 14). Неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование или лапароскопия. Объем операции в типичных случаях – удаление рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Первым этапом операции является отсечение придатков от рудиментарного рога, для чего накладывают зажим на собственную связку яичника и маточную трубу. Указанные образования пересекают. Обнаруживают место соединения рудиментарного рога с телом матки. Рудиментарный рог удаляют. При этом необходимо максимально сохранять ткани нормально развитой части матки. Круглую связку матки, отсеченную от рудиментарного рога, пришивают к дну тела матки.

Брюшная беременность, как первичная, так и вторичная, встречается чрезвычайно редко. Вторичная брюшная беременность возникает после трубного аборта или разрыва трубы. Типичные жалобы женщины на болезненные шевеления плода. При наружном обследовании больной можно выявить неправильное положение плода, четко прощупать его мелкие части и расположенную отдельно матку небольших размеров. Отсутствуют сокращения плодовместилища, которое обычно определяется при пальпации.

Ультразвуковое исследование выявляет отсутствие стенки матки вокруг плодного яйца, само плодное яйцо находится на довольно большом расстоянии от матки и имеет четко выраженный неизмененный хорион или плаценту.

Брюшная беременность сопровождается высоким риском осложнений и смертности. Материнская смертность при брюшной беременности в 7-8 раз выше, чем при трубной.

Клинические проявления зависят от срока беременности.

Доношенная брюшная беременность. В мировой литературе описаны единичные случаи доношенной брюшной беременности. Диагностика ее трудна, чаще она расценивается как маточная беременность. Представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни женщины. Описанные случаи брюшной беременности поздних сроков чаще заканчивались летальным исходом. В случае установления диагноза брюшной беременности показано немедленное оперативное лечение.

Лечение брюшной беременности любого срока – только хирургическое. Оно зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца. Характер оперативного вмешательства чрезвычайно широк и непредсказуем. Основными этапами при брюшной беременности является: нахождение места имплантации плодного яйца; выделение его из сращений с сальником, кишками и другими органами; удаление плодного яйца и гемостаз в тканях плацентарной площадки; отделение плаценты производят только тогда, когда удается перевязать питающие сосуды. При отделении плаценты может возникнуть профузное кровотечение и повреждение внутренних органов связанных с трофобластом. Вместе с плацентой приходится удалять плацентарную площадку: производить экстирпацию матки, резекцию кишки, ампутировать часть большого сальника. Для успешного проведения операции необходимо совместное участие хирурга и гинеколога. Если не удается удалить плаценту, то можно произвести марсупиализацию. В таких случаях к краям брюшиной раны подшивают края плодного пузыря, в полость амниона вводят тампон Микулича. Полное отторжение плаценты происходит длительное время, при этом высок риск кишечной непроходимости, свищей, сепсиса. Причиной сепсиса и смерти в этом случае считают массивный некроз плаценты.

Мы наблюдали и оперировали больную Л., 32 лет, которая была переведена в клинику из ЦРБ для родоразрешения с диагнозом: беременность 39 нед., поперечное положение плода, миома матки. Беременность 4-я. Первые две беременности закончились самопроизвольными выкидышами в 8 и 12 нед.; 3-я беременность была трубной. Произведено удаление правой трубы; заживление операционной раны вторичным натяжением.

По поводу настоящей беременности наблюдалась акушером с 6-7 нед. До 20 нед. с небольшими перерывами находилась в стационаре с явлениями угрозы выкидыша. Беспокоили боли внизу живота, чувство распирания в левой половине живота, периодические мажущие кровянистые выделения, неоднократные обморочные состояния. Проводилось лечение, направленное на сохранение беременности. После 20 нед. беременности жалоб не предъявляла, однако акушер неоднократно обращал внимание на ассиметричную форму живота.

При обследовании в клинике определена матка в нормальном тонусе. На передней ее стенке ниже пупка определился миоматозный узел 8×10 см, плотной консистенции. Положение плода поперечное, головка справа. Сердцебиение плода в пределах нормы. Влагалищное исследование: шейка матки конической формы, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода не достигается. Диагноз: беременность 39-40 нед.; поперечное положение плода; миома матки; отягощенный акушерский анамнез, первые роды в 32 года. Решено родоразрешить путем кесарева сечения в плановом порядке.

С большими техническими трудностями вскрыта париетальная брюшина. В брюшной полости обширный спаечный процесс. На всем протяжении к париетальной брюшине припаяны петли кишечника и большой сальник. После разделения спаек, в рану предлежит плодовместилище. В верхнем углу раны ниже пупка расположен мышечный узел 10×8×7 см, принимавшийся за миоматозный. У нижнего его полюса вскрыта пузырно-маточная складка и мочевой пузырь низведен. Из-за спаечного процесса в брюшной полости невозможно составить представление о величине и характере плодовместилища. Создавалось впечатление, что это матка с тонкими стенками и миоматозным узлом. В поперечном направлении вскрыта мышечная стенка плодовместилища толщиной 1 см. Вскрыт плодный пузырь. Излились светлые воды. Извлечен живой, доношенный плод женского пола, массой 2500 г., длиной 46 см., без патологии.

После извлечения плода произошла частичная отслойка плаценты, началось профузное кровотечение из ложа плодовместилища. Кровопотеря в течение 20 мин. составила около 2000 мл, что привело к развитию геморрагического шока. При ревизии полости плодовместилища обнаружено, что плацента имплантирована на брыжейке сигмовидной кишки, с переходом на стенку петли тонкого кишечника и большой сальник. К плодным оболочкам на всем протяжении припаяны петли кишечника, большой сальник, печень. На передней поверхности плодовместилища располагалась, принятая вначале за миоматозный узел, распластанная матка, величиной, соответственно 9-10 нед. беременности. Шейка матки растянута, длиной до 12 см и распластана круглые связки в спайках. Доступ в полость плодовместилища был осуществлен через распластанную шейку матки. Поставлен диагноз: брюшная беременность 39-40 нед.

В связи с начавшимся профузным кровотечением из ложа плодовместилища и ограниченным доступом к области кровотечения, произведена надвлагалищная ампутация матки. После этого удалена плацента, кровоточащие сосуды брыжейки лигированы. Капсула плодовместилища, состоящая из утолщенных плодных оболочек и остатков плацентарной ткани, отделена от петель кишечника, большого сальника, брыжейки сигмовидной кишки, нижней поверхности печени; произведена резекция петли тонкого кишечника, большого сальника. Кровопотеря 2500 мл. Длительность операции 3 ч 45 мин.

Послеоперационный период без осложнений. На 14-й день женщина в удовлетворительном состоянии выписана домой с ребенком.

Патоморфологическое исследование: размеры плаценты были 12×14 см, толщина до 1,5 см в центре и 0,6-0,8 см по краям. Изучены особенности строения ее ворсин в зависимости от зон имплантационного поля. Установлено различие в морфогенетических процессах хориальной оболочки в зависимости от места имплантации. Количественные соотношения хориальных ворсин разных морфологических типов слагаются в процессе эмбрионального развития в конкретных условиях окружающей среды, поля имплантации и состояния материнского организма.

Яичниковая беременность. Единственным фактором риска этого варианта внематочной беременности считается внутриматочная контрацепция. Прерывание ее сопровождается кровотечением различной степени выраженности, что и определяет особенности проявления заболевания. Яичниковую беременность характеризуют следующие признаки: интактная маточная труба, плодовместилище, занимающее место яичника. По клинической картине яичниковая беременность напоминает трубную. В 75% случаев яичниковой беременности ошибочно ставят диагноз апоплексии яичника.

При яичниковой беременности УЗИ обычно обнаруживает тело матки с четкими и ровными контурами, эхоструктурамиометрия не изменена, эндометрий толщиной до 10 мм однородной структуры. Полость матки не расширена. За маткой и выше определяется плодовместилище с плодом.

При яичниковой беременности следует стремиться к максимальному сохранению ткани яичника. Выбор вмешательства зависит от степени повреждения яичника – от резекции яичника до удаления придатков.

Интерстициальная трубная беременность. Прерывание ее происходит по типу наружного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением. Лечение хирургическое.

При интерстициальной трубной беременности и при беременности в рудиментарном роге матки обычно производят лапаротомию. Объем оперативного вмешательства при интерстициальной трубной беременности – тубэктомия с иссечением угла матки и наложением на разрез двух рядов швов: мышечно-мышечного, серозно-мышечного. Перитонизация осуществляется с привлечением круглой маточной связки.

Персистирующая внематочная беременность. Частота персистирующей внематочной беременности после сальпинготомиии составляет 3-20%.

Персистирующая внематочная беременность наблюдается после органосохраняющих операций на маточных трубах. При гистологическом исследовании эмбрион, как правило, отсутствует, а в мышечной оболочке обнаруживаются ворсины хориона.

В последнее время частота персистирующей внематочной беременности возросла. Это объясняется широким распространением органосохраняющих операций на маточных трубах. Характерно отсутствие снижения уровня -ХГ после операции. При постановке диагноза определяют уровень -ХГ в динамике (на 7-е сутки) после операции и в последующем каждые 3 суток.

При персистирующей внематочной беременности проводят как консервативное лечение (применение метотрексата), так и хирургическое (повторная сальпинготомия или, чаще, сальпингэктомия). Многие авторы предпочитают консервативное лечение.

С целью профилактики персистенции трофобласта при пластических операциях больным назначают метотрексат в стандартной дозе 50 мг внутримышечно. Проводят контроль В-ХГ на 4-7 сутки после операции. Если концентрация В-ХГ в крови через 2 дня после операции менее 50% значения до операции, то лечение считается удачным.

При нарушениях гемодинамики показана операция.

Интралигаментарная беременность. Частота интралигаментарной беременности составляет 1 на 300 случаев внематочной беременности. Интралигаментарная беременность обычно возникает вторично, при разрыве маточной трубы по брыжеечному краю и проникновение плодного яйца между листиками широкой связки матки. Плацента может располагаться на матке, мочевом пузыре или стенке таза.

Гетеротопическая внематочная беременность. Частота сочетания маточной и внематочной беременности составляет 0,6%. В большинстве случаев производят операцию по поводу внематочной беременности и не прерывают маточную.

Многоплодная внематочная беременность встречается еще реже, чем гетеротопическая. Известно множество вариантов количества и локализации плодных яиц. Внематочные беременности двойней и тройней возможны после резекции маточной трубы и экстракорпорального оплодотворения. Лечение хирургическое.

Хроническая внематочная беременность. Хроническая внематочная беременность – это состояние когда плодное яйцо после гибели не полностью организуется и в маточной трубе остаются жизнеспособные ворсины хориона. Ворсины хориона вызывают повторные кровоизлияния в стенку маточной трубы.

При хронической внематочной беременности 86% больных отмечают боль внизу живота, 68% - кровянистые выделения из половых органов.

Наиболее информативный метод диагностики хронической внематочной беременности – УЗИ. Уровень -ХГ в сыворотке крови низкий. Показана сальпингэктомия.

Беременность после экстирпации матки. Имплантация эмбриона в маточной трубе происходит незадолго до или в первые сутки после операции. Внематочная беременность возможна также в любые сроки после операции при наличии сообщения брюшной полости с культей шейки матки и влагалища.