Лечение деменций
Ведение пациентов с когнитивными расстройствами должно включать выявление и лечение сопутствующих соматических заболеваний, выявление и лечение депрессии, проведение вазоактивной, метаболической и нейротрансмиттерной терапии.
Известно, что у 4 из каждых 5 пожилых людей имеются различные хронические заболевания. Многие из них могут сами по себе вызывать когнитивные расстройства или усугублять нарушения, связанные с первичным поражением головного мозга. Диагностика и лечение таких заболевания является важной составной частью комплексного ведения пациентов с деменцией. Особое внимание следует обращать на наличие таких нарушений, как гипотиреоз, печеночная недостаточность, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, злоупотребление алкоголем, длительный прием психотропных препаратов. Важно отметить, что при своевременном диагнозе и лечении когнитивные расстройства дисметаболической природы являются полностью обратимыми.
В нейрогериатрии принята “презумпция депрессии”: подозрение на эмоциогенный характер когнитивных расстройств является основанием на назначения антидепрессантов ex juvantibus. Такое подозрение закономерно должно возникать у врача при наличии подавленного настроения, которое наблюдается большую часть времени, при расстройствах сна и аппетита, хронических головных болях, повышенной раздражительности, снижении активности и интереса к повседневной жизни.
Сердечно-сосудистые заболевания являются фактором риска развития как сосудистой, так и первично-дегенеративной деменции, поэтому терапия данных расстройств является одним из важных приоритетов ведения пациентов с когнитивными нарушениями. Следует добиваться контроля артериальной гипертензии, коррекции нарушений липидного и углеводного обмена, отказа от курения, устранения других факторов риска ишемии головного мозга. Наличие гемодинамически значимого атеросклероза магистральных артерий головы является показанием к назначению антиагрегантов (аспирин, курантил, плавикс). В этих случаях могут также обсуждаться необходимость и целесообразность хирургического вмешательства.
Лечение сосудистой мозговой недостаточности включает также применение вазоактивных препаратов, воздействующих главным образом на микроциркуляторное русло. К числу таких препаратов относятся танакан, пентоксифиллин, инстенон, винпоцетин, циннаризин, сермион и др. Многие из указанных препаратов обладают также дополнительными метаболическими и, возможно, нейропротекторными эффектами. Так, есть данные, что длительный прием танакана способствует некоторому замедлению прогрессирования нейродегенеративного процесса при болезни Альцгеймера. В отечественной практике сосудистые препараты принято назначать повторными курсами по 2–3 мес, 1–2 курса в год.
Проведение метаболической терапии имеет целью оптимизацию обменных процессов на клеточном уровне для достижения симптоматического ноотропного эффекта при различных заболеваниях головного мозга. Пирацетам был первым препаратом, специально синтезированным для терапии когнитивных расстройств. Однако наиболее выраженный эффект в отношении когнитивных способностей оказывает заместительная нейротрансмиттерная терапия. Нейрохимические исследования свидетельствуют, что одним из основных медиаторов процессов памяти и внимания является ацетилхолин. Ацетилхолинергическая недостаточность неизбежно развивается при БА и других нозологических формах деменции. Есть данные о положительных корреляциях выраженности когнитивных нарушений при БА и тяжести ацетилхолинергической недостаточности. Эти данные послужили основанием для применения ацетилхолинергических препаратов в терапии БА. В прошлом использовалось несколько терапевтических стратегий воздействия на ацетилхолинергическую систему: применялись предшественники ацетилхолина (холин и лецитин), ингибиторы ацетилхолинэстеразы, агонисты мускариновых рецепторов. Наиболее значимый клинический эффект был получен у препаратов из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
Другим направлением нейротрансмиттерной терапии является применение глутаматергических препаратов. Повышение активности глутаматергической системы наблюдается как при нейродегенеративных заболеваниях, так и при ишемии головного мозга, что играет существенную роль в процессе повреждения нейронов.
При сосудистой деменции считается обоснованным применение антиагрегантов, учитывая снижение риска развития острого нарушения мозгового кровообращения и положительное влияние препаратов на когнитивные функции.
Применение аспирина в малых дозах для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения благоприятно влияет на поведение больных с сосудистой деменцией.
Психостимуляторы благоприятно влияли на апатию, недостаточную мотивацию, депрессию, но не меняли когнитивную функцию у больных любой деменцией.
Препараты метаболического действия группы пирацетама влияют на метаболизм нейронов.
В клинических испытаниях отмечено увеличение церебрального кровотока и метаболизма глюкозы в ткани мозга под влиянием пирацетама. Гидергин (эрголоид мезилат) благоприятно влияет на некоторые показатели метаболизма нейронов и активность нейротрансмиттеров и является единственным препаратом метаболического действия, рекомендованным в США для лечения болезни Альцгеймера. В нашей стране широкий опыт его применения отсутствует.
У пациентов с болезнью Альцгеймера при лечении амиридином (20-80 мг/сут в течение 14 мес) улучшились такие параметры, как ориентирование на месте и во времени, память на ближайшие и отдаленные события; другие показатели не изменились.
В целом применение холиномиметиков, в первую очередь ингибиторов холинестеразы при болезни Альцгеймера, патогенетически обосновано и, по данным многих авторов, оказывает положительное влияние на показатели выполнения психометрических тестов.
Ингибиторы МАО, в частности селективный ингибитор МАО В L-депренил (10 мг/сут в течение 3 месяцев), оказывали эффект при болезни Альцгеймера на показатели памяти, поведенческие нарушения (апатию, депрессию), хотя есть мнение, что они не воздействуют решительным образом на когнитивные нарушения.
Определенные надежды возлагаются на эффект антагониста кальция нимодипина на высшие мозговые функции, а также пептидергических ноотропных препаратов (церебролизина).