Додатки

Додаток 1

СХЕМА ЗБИРАННЯ ВІДОМОСТЕЙ ПРО КЛІЄНТА З ПСИХІЧНИМИ/АДИКТИВНИМИ РОЗЛАДАМИ

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Прізвище, ім’я, по батькові

Вік Стать Основна мова Сімейний стан

Місце проживання (адреса)

Прізвище, ім’я, по батькові родичів Їхній телефон

Основна скарга (скарги)

Діагноз (при прибутті до закладу та на цей час)

Дані щодо прибуття

Дата Час Прибув у супроводі

Спосіб прибуття (у колясці, на милицях, пересувається самостійно)

ЧИННИКИ, ЩО СПРИЯЮТЬ

Відомості про спадковість

Батьківська сім’я

Власна сім’я

Анамнез життя

Особливості розвитку у дитинстві, умови життя у родині, особливості сімейних стосунків і виховання

Відомості про стан загального здоров’я (перенесені соматичні захворювання, травми, операції, ставлення до здоров’я та методів його підтримки, особиста відповідальність за здоров’я, довіра до професійної медичної допомоги, навички самодопомоги)

Відомості про навчання у школі та подальше навчання

Для чоловіків – відомості про службу в армії

Професійний анамнез (набута професія, відомості про кар’єру, останнє місце роботи і особливості професійної діяльності на цей час)

Відомості про власну родину (склад, характер стосунків, житлові умови, матеріальний добробут). Сімейна динаміка.

Релігійні переконання

Значущі життєві втрати і (або) інші події (вказати дати)

Значущі дружні стосунки та інші відносини, які можуть бути ресурсом підтримки або джерелом дестабілізації

Засоби зняття стресу у минулому

Ставлення до алкоголю, куріння, вживання психоактивних речовин

Інші складові способу життя, які впливають на адаптацію на цей час

Наявні ресурси

Матеріальні (рівень забезпечення, джерела прибутку)

Трудовий статус у теперішній час

Системи підтримки (сім’я, родичі, друзі, неформальні групи, релігійна громада та ін.)

Рольова взаємодія та відповідальність за інших

Анамнез захворювання

Провокуючі обставини

Опишіть зі слів клієнта ситуацію або події, які спровокували дане захворювання і перше звернення до психіатра/нарколога. Які прояви захворювання послужили причиною звернення до психіатра/нарколога і початку лікування?

Підтримуючі обставини

Опишіть подальший розвиток захворювання зі слів клієнта (зміни самопочуття під час лікування у стаціонарі, після виписки, зазначаючи при цьому: зміни у сімейних, соціальних стосунках, зміну трудового статусу, матеріального добробуту, обмеження у спілкуванні, підтримці, самообслуговуванні. Зберіть відомості про всі види допомоги (у тому числі лікуванні) від початку захворювання до теперішнього моменту

Потреба у психосоціальній допомозі (запит)

Якої саме соціально-психологічної допомоги у теперішній час вимагає клієнт?

Як він формулює свій запит?

ОПИС СТАНУ КЛІЄНТА У МОМЕНТ ОПИТУВАННЯ

Психічний стан

Орієнтування у реальній обстановці (відмітьте все, що підходить):

Орієнтований: У часі У власній особистості У місці У ситуації

Настрій /Афект (відмітьте все, що підходить):

Спокійний Сумний (знижений настрій) Пригнічений Стан відчаю

Підвищений настрій Ейфорія

Підозрілість Апатія (байдужість)

Гнів (ворожість)

Рівень тривоги (відмітьте рівень тривоги, а також форми поведінки, які відповідають даному випадку):

Легка Поміркована Значно виражена Паніка

Поведінкові особливості та особливості контакту

Спокійний Дружньо налаштований Правильно сприймає навколишню обстановку Співпрацює

Пасивний Увага порушена Не здатний до зосередження

Насторожений Боязкий Гіперактивний Непосидючий

Дезорієнтований Хибна інтерпретація навколишньої обстановки (галюцинації, маячні ідеї)

Деперсоналізація Нав’язливості

Соматичні скарги Інше

Очний контакт (відсутній, недостатній, достатній, “надмірний”)

Загальний зовнішній вигляд_______Особиста гігієна_________

Участь у групових видах діяльності та взаємодія з іншими особами

Рівень самооцінки (відмітьте один):

Низький Поміркований Високий

Що клієнтові подобається у собі:

Що клієнт хотів би у собі змінити:

Об’єктивна характеристика самооцінки (адекватна, занижена, завищена)

Стадії та прояви горя (відмітьте одне слово):

Заперечення Гнів Компроміс Депресія Прийняття (проробка)

Опишіть форми поведінки клієнта, пов’язані з даною стадією реакції горя у відповідь на втрату або зміну:

Мислення та пам’ять (відмітьте все, що підходить):

Логічне Послідовне Змістовне Стан сплутаності Обрив думок Маячне Прискорене Уповільнення асоціацій Підозрілість

Пам’ять на віддалені події: Втрачена Збережена

Пам’ять на поточні події: Втрачена Збережена

Інше

Особливості мовлення (відмітьте все, що підходить):

Чітке Послідовне Нечітке Непослідовне Неологізми Прискорене Скачка ідей Персеверації Докладне Уповільнене Збіднення асоціацій Афазія Заїкуватість Інше

Форми взаємодії (опишіть модель стосунків клієнта з персоналом та іншими клієнтами, наприклад, маніпулювання [експлуатація інших у власних інтересах], уникнення, ізоляція, вербальна або фізична ворожість, контраверсія, пасивність, надмірна самовпевненість, агресія, пасивна агресивність, інше)

Ідеї самогубства або вбивства інших людей Виявлено Не виявлено Можна підозрювати

Якщо виявлено, розпитайте про плани і вірогідні засоби

Соматичний стан

Психосоматичні прояви (опишіть усі соматичні скарги, які можуть бути пов’язані з психотравмою) _____________________

Ставлення до прийому лікувальних засобів (відмітьте необхідне)

Прийом призначених ліків: клієнт розуміє необхідність прийому, регулярно приймає за власною ініціативою, потребує контролю, відмовляється від прийому

Приймає психотропні препарати без призначення лікаря

Приймає інші ПАР

КОРОТКЕ ВИКЛАДЕННЯ ДАНИХ ПЕРВИННОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ПСИХОСОЦІАЛЬНОГО СТАТУСУ КЛІЄНТА

ДІАГНОСТИЧНИЙ ВИСНОВОК

ПЛАН ВТРУЧАННЯ

Короткострокові завдання Ресурси Стратегія

Довгострокові завдання Ресурси Стратегія

Додаток 2

МКХ-10 – Міжнародна класифікація хвороб (10-й перегляд)