2. Соматопсихические корреляции

2.1. Понятие объективной тяжести и внутренней картины болезни

В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике, находятся психи­ческие реакции человека, страдающего тем или иным расстрой­ством.

Считается, что тип реагирования на соматическое заболева­ние связан в первую очередь с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объек­тивной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни».

Термины «объективная» и «субъективная» в некоторой мере условны, поскольку нет и не может быть единого для всех и на все времена реестра тяжести болезней. Оценка тяжести заболе­вания зависит от социокультурных особенностей, уровня разви-

30

тия медицины. Только при учете равенства этих условий допус­тимо говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других.

Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита; для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после поста­новки диагноза онкологического заболевания может быть рас­ценено как более адекватное («понятное»), чем суицид больного сахарным диабетом.

Однако, с точки зрения психолога, работающего в сомати­ческой клинике, более значимой является субъективная оценка пациентом степени тяжести своей болезни. Это и есть главная сфера приложения его усилий.

Субъективное отношение к заболеванию называют также «внутренней картиной болезни», «концепцией болезни», «но-зогнозией».

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (или паттерны):

Когнитивный компонент включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на судьбу больного.

Эмоциональный компонент — это ощущение и переживание болезни и всей ситуации с ней связанной.

Поведенческий компонент включает связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных си­туациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установ­ки и пр.).

На выработку субъективного отношения к той или иной бо­лезни оказывают влияние, как правило, многие факторы. В их числе:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронификации.

3. Болевая характеристика болезни.

31

4. Необходимость радикального или палиативного лечения, его стоимость.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения,

6. Социальная значимость болезни и традиционное отноше­ ние к больным в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Кроме того, в каждом конкретном случае отношение к бо­лезни имеет индивидуально-специфическое своеобразие, кото­рое зависит от ряда социально-конституциональных и индиви­дуально-психологических особенностей человека.

Под социально-конституциональными параметрами понима­ется влияние на концепцию болезни пола, возраста и профессии человека; под индивидуально-психологическими — свойства тем­перамента, особенностей характера и качеств личности (рис. 3).

Социально-конституциональные Индивидуально-психологические

Рис. 3. Факторы, влияющие на формирование субъективного отношения к болезни.

Каждый из указанных факторов по-своему влияет на кон­цепцию болезни, а потому остановимся на этом подробнее.

32

2.2. Влияние социально-конституциональных факторов на концепцию болезни

Пол

С болезнью обычно связаны такие неприятные явления, как боль, потеря крови, ограничение подвижности, повреждение (или даже потеря) отдельных органов и др. Мужчины и женщи­ны не всегда одинаково реагируют на эти явления, что и обу­словливает некоторые тендерные различия при формировании типа реагирования на болезнь.

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости жен­щинами болевого ощущения, состояний длительной ограничен­ности или полной обездвиженности.

Этот факт может быть объяснен как психофизиологически­ми особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и куль­турах.

Например, у народов стран Запада считается, что роды свя­заны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется опре­деленное отношение к боли, готовность ее испытать и собствен­но выраженные болезненные ощущения женщин. Противопо­ложное отношение к родам наблюдается у женщин ряда афри­канских народностей. Там, ожидающая ребенка женщина, про­должает активно физически трудиться, относясь к родам как к обычному явлению, не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Наблюдения в травматологической клинике показывают, что когда пациенту приходится находиться в вынужденной позе в течение нескольких месяцев, то мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ог­раничения движений.

К сожалению, в клинике нередки случаи, когда болезнь (или травма) приводят к потере пациентом того или иного органа. В

33

связи с этим в одном исследовании 1000 мужчин и 1000 женщин было предложено квалифицировать в соответствии с их значи­мостью 12 частей тела. Обе выборки на первое место поставили глаз и руку. Однако выявлены и различия. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее оп­ределенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно ока­зывался на первом месте (S. Wienstein).

Было замечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться также под влиянием общественных процес­сов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст

Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для. детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делает его непривлекатель­ным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приори­тетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивыс­шую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зре­ния угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, нега­тивно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кож­ные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психо­логические реакции человека на появление у него на коже лица

34

фурункулов, прыщей, веснушек, родимых пятен, бледности и т. п.

Ярким примером отражения повышенной психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и моло­дого человека и реагирования его на внешнюю непривлекатель­ность, связанную с болезнями, может служить существование только в данной возрастной группе такого психопатологическо­го синдрома, как дисморфомания.

Дисморфомания — это ложная убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства.

Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внима­ние и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой. Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похуде­ния. Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голо­данием, тяжелыми физическими упражнениями.

При дисморфоманиях речь идет о тех случаях, когда факти­чески по медицинским критериям не обнаруживается признаков избытка веса.

Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них урод­ливое, бросающееся в глаза окружающим строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической кор­рекции мнимого дефекта.

Лица зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей и отражает устремлен­ность человека зрелого возраста удовлетворять такие социаль­ные потребности, как потребность в благополучии, благосос­тоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удов­летворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидно­сти болезни.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зре­лого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболева-

35

ния. Психологическая реакция на них обусловлена оценкой их, не как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет за­болевшего в случае, если об этом станет известно окружающим.

Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венери­ческими и психическими. К ним могут относиться многие забо­левания, носящие оттенок субъективной непрестижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть боль­ным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь, лю­ди, занимающие руководяшде посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с ограничением возможности продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми является болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- или работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Профессия

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым стано­вится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

К примеру, оперный певец может психологически более тя­жело относиться к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей.

Для спортсмена или человека, занятого активным физиче­ским трудом, повышенно значимым может оказаться скорее ос­теохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии - наоборот.

Вполне вероятно, что машинист башенного крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебраль-

36

ный атеросклероз с симптомом головокружения, чем представи­тели «сидячих» наземных профессий.