Раздел 4. Психологическое сопровождение военнослужащих в боевой обстановке.

Тема 1. Психологические последствия боевого стресса.

Современные боевые действия сопровождаются стрессогенным воздействием на психику военнослужащих. Боевой стресс (БС) представляет собой совокупность субреактивных состояний, переживаемых военнослужащими в процессе адаптации к неблагоприятным для их жизнедеятельности и угрожающим их жизненно важным ценностям условиям (стрессорам) боевой обстановки.

Интенсивность переживания военнослужащим БС зависит от взаимодействия двух основных факторов:

• силы и длительности воздействия на психику военнослужащего боевых стрессоров;

• особенностей реагирования военнослужащего на их воздействие.

Виды боевых стрессоров:

• специфические – обладают повышенным уровнем стрессогенности (ситуации, угрожающие жизни и физической целостности военнослужащего; ранения, контузии, увечья и дозы облучения, гибель близких людей и сослуживцев; события, в результате которых пострадали честь и достоинство военнослужащего и др.);

• неспецифические – присущи как боевой обстановке, так и другим видам стрессовых ситуаций (повышенный уровень перманентной потенциальной угрозы для жизни; длительное выполнение напряженной деятельности; длительная депривация основных биологических и социальных потребностей; резкие и неожиданные изменения условий службы и жизнедеятельности; тяжелые экологические условия жизнедеятельности; отсутствие контактов с близкими; невозможность изменить условия своего существования; интенсивные и длительные межличностные конфликты; повышенная ответственность за свои действия; возможность погибнуть или получить ранение в бессмысленной, по мнению военнослужащего, войне).

Реакция военнослужащего на воздействие стрессоров боевой обстановки зависит как от их значимости для конкретного участника боевых действий, так и от особенностей его совладающего поведения. Значимость воздействия определяется индивидуально-психологическими особенностями и личностными свойствами военнослужащего, психологической и профессиональной готовностью к ведению боевых действий, характером и уровнем боевой мотивации, особенностями восприятия военнослужащим места и роли боевых действий в истории и перспективе его системы жизнедеятельности. Эффективность совладающего поведения зависит от уровня активности военнослужащего, направленной на противодействие негативному воздействию стресс-факторов боевой обстановки; характера используемых способов преодоления дестабилизирующего воздействия боевых стрессоров на психику, поведение и жизнедеятельность в целом; наличия у военнослужащего опыта совладающего поведения в боевой обстановке и его содержания.

Характеристики боевой деятельности, влияющие на интенсивность БС:

• степень боевой активности конкретного военнослужащего;

• значимость боевых действий, в которых участвовал военнослужащий, для выполнения более масштабных боевых задач;

• степень напряженности и характер боевых действий;

• количество боевых потерь в подразделении, где проходил службу военнослужащий, а также восприятие им их целесообразности и предопределенности объективными условиями боевой деятельности.

Дополнительные факторы:

• непопулярность войны в стране, гражданином которой является военнослужащий, участвующий в боевых действиях;

• наличие у военнослужащего негативного опыта переживания БС в прошлом;

• незначительный личный опыт совладающего поведения;

• принадлежность участника боевых действий к национальности этнически близкой к национальности солдат противника;

• сходство или близость вероисповедания участника боевых действий к вероисповеданию противника;

• принадлежность участника боевых действий к военнослужащим женского пола;

• сложная ситуация в семье военнослужащего; сложное материальное и социальное положение военнослужащего.

В зависимости от особенностей взаимодействия указанных факторов проявления БС у различных военнослужащих будут отличаться по:

• интенсивности проявления, преобладающему уровню проявления – физиологическому, психофизиологическому, психологическому;

• степени осознанности своего состояния самим военнослужащим; преобладающему проявлению в той или иной сфере личности военнослужащего;

• степени подконтрольности проявлений БС самому военнослужащему;

• уровню влияния на психическое состояние других военнослужащих;

• длительности проявления;

• влиянию на степень психической мобилизованности военнослужащего;

• характеру влияния на эффективность БДт.

БС невысокой интенсивности эффективно преодолевается большинством военнослужащих и на начальном этапе может способствовать повышению их боевой активности. В дальнейшем он либо становится привычным для участников боевых действий, либо переходит в БС повышенной интенсивности (БСПИ).

Проявления БСПИ на индивидуальном уровне:

• неадекватное изменение боевой активности, эмоционального состояния;

• появление деструктивных форм мотивации боевой деятельности;

• потеря ориентации в ситуации боя, ощущение нереальности происходящего, самоотчуждение, склонность к паническим настроениям и т.д.

Проявления БСПИ на групповом уровне: изменения социально-психологической ситуации в воинском коллективе.

Чем более интенсивный БС пережил военнослужащий в боевой обстановке, тем больше вероятность возникновения у него негативных психологических последствий (НПП) после прекращения воздействия боевых стрессоров.

Проявления НПП:

• потеря смысла жизни;

• ощущение нереальности своего существования;

• чувство приближения катастрофических изменений в жизни, скорой смерти;

• неадекватное изменение самооценки, потеря чувства самоидентичности;

• возникновение чувства беспомощности;

• постоянное стремление переосмысливать свой опыт БДт в психотравмирующих ситуациях;

• повышенная психическая напряженность, изменение эмоциональной чувствительности и др.

НПП могут выражаться в заострении тех черт характера военнослужащих, которые затрудняют взаимодействие с другими людьми. НПП психотравмирующего БС нередко сопровождаются возникновением головной боли и головокружений, неприятными ощущениями в области сердца, желудка, повышенной потливостью, изменением аппетита, половой активности, ощущением разбитости, неконтролируемым дрожанием рук, ног, головы, век и других частей тела, а также обострением имевшихся ранее соматических заболеваний.

Особо следует также отметить, что характер психогенных нарушений в значительной степени определяется условиями, в которых специалистам приходилось выпол­нять свои профессиональные обязанности.

В качестве факторов трансформации личности выделяют комбатантную акцентуацию, комбатантную психопатизацию и боевую психическую травму.

«Комбатантная акцентуация». В качестве основных черт комбатантной акцентуации выделяются эмоциональная неустойчивость, вспыльчивость, раздражительность, вплоть до бурных агрессивных вспышек, тревожность и настороженность. Повышается ранимость, недоверчивость к окружающему миру, проявляющаяся с особенной силой в отношении государственных структур, избирательность и сложность в установлении межличностных контактов, ведущая к уменьшению их количества, обостренное чувство справедливости.

«Комбатантная психопатизация». В ряде случаев вышеописанные черты, характерные для комбатантной акцентуации, приобретали ярко выраженные патологические качества. В этих случаях представляется возможным говорить о «комбатантной психопатизации», т.к. такого рода заострение характерологических черт отвечает основным критериям «уродств характера». При этом вспыльчивость выражалась в частых вспышках гнева, агрессии с разрушительными действиями, озлобленность приводила к антисоциальным действиям (воинствующему антиобщественному поведению как акта мести обществу), криминальным эпизодам и грубой социальной дезадаптации.

«Боевая психическая травма». Комплекс симптомов, характерных для психогенных нарушений, наблюдаемых у военнослужащих в период ведения боевых действий, российскими военными психиатрами чаще всего обозначается как «боевая психическая травма», или «боевой стресс». Первые научные описания психотравмирующего воздействия боевого стресса на психическое состояние относятся ко второй половине XIX века и основываются на результатах наблюдения за участниками гражданской войны между Севером и Югом в Северной Америке.

В 1871 году DaCosta наблюдал 300 солдат действующей армии, которые предъявляли жалобы на одышку, учащенное сердцебиение, жгучие боли в груди, слабость, головную боль и головокружение, а также диарею. У многих солдат наблюдались боли за грудиной, нарушения ритма дыхания, повышенная потливость, желудочно-кишечные расстройства.

Другая исторически ранняя гипотеза о причинах психических расстройств (в т.ч. непсихотических форм) как у солдат действующей армии, так и у ветеранов связана с изучением опыта Первой мировой войны. Описывался симптомокомплекс под названием «shell shock» («снарядный», или «артиллерийский» шок), включавший самые разнообразные проявления, среди которых, были как реальные последствия закрытых черепно-мозговых травм, так и расстройства чисто психогенного происхождения.

С точки зрения психофизиологии сущность боевого стресса заключается в перераспределении ресурсов человеческого организма для выживания в экстремальных условиях. Этот процесс сопровождается напряжением различных адаптационных механизмов и выраженными психофизиологическими изме­нениями, которые обладают чрезмерной интенсивностью и продолжительностью, что помимо непосредственных психотравмирующих факторов сложной (боевой) обстановки может оказывать вторичный повреждающий эффект и становиться причиной расстройств психической деятельности.

Новые поведенческие навыки и стереотипы. С увеличением продолжительности пребывания в экстремальной обстановке повышается специфическая устойчивость организма к воздействию стрессов, закрепляются новые поведенческие навыки и стереотипы, имеющие ведущее биологическое значение для сохранения жизни. В клинических проявлениях боевой психической травмы нарастает частота агрессивных и асоциальных форм поведения. Причем враждебность весьма часто проявляется не только в словах, но и в поведении. По мнению военных врачей-психиатров, агрессивное поведение, как правило, отражает формирование «нажатых» способов реагирования, вторичных по отношению к состоянию хронической тревоги. Анализ лонгитюдного наблюдения за военнослужащими, находящимися в условиях реальной витальной угрозы, свидетельствует о том, что рост агрессивности предшествует или психическому срыву, совершению аварии, гибелью людей вследствие ошибочных действий или ошибочных решений. Поэтому целесообразно рассматривать возникновения агрессивности как недостаточное развитие личности или как индикатор осложнения психической регуляции, предшествующей психогенным расстройствам.

«Бегство от реальности». К другому типу феноменологических проявлений психопатологии боевой травмы принято относить «бегство от реальности», что проявляется в виде невротических, соматоформных и диссоциативных расстройств, аддиктивного и суицидального поведения. Расстройства, относящиеся к «бегству от реальности», наиболее часто развиваются в первые месяцы пребывания в экстремальной обстановке, в то время как разнообразные формы агрессивного поведения нарастают по мере увеличения продолжительности пребывания в данных условиях.

Еще в большей степени выражены психические нарушения у лиц, получивших ранения, травмы или увечья в процессе выполнения служебных обязанностей в экстремальной обстановке. Обследования раненых военнослужащих показывают, что практически у всех наблюдаются более или менее выраженные изменения психического состояния. Причем эти состояния чаще всего бывают двух типов: гиперстенические и астено-депрессивные с выраженными реакциями страха и беспокойства. Очень часто аналогичные состояния можно наблюдать у лиц, ставших свидетелями особо разрушительных стихийных бедствий или техногенных катастроф.

Не менее сложная проблема сохранения здоровья людей, выполняющих профессиональные обязанности в экстремальных условиях, - алкоголизм и наркомания. По мнению ряда авторов, данные явления следует рассматривать в качестве вторичных симптомов по отношению к невротическим и аффективным расстройствам, как следствие психогенных нарушений. В годы Афганской войны около трети психических нарушений были вызваны употреблением наркотических веществ или алкоголя. Около 31 % нарушений рядового состава были связаны с употреблением наркотических веществ (гашиша, опия). Среди психических нарушений у офицеров 35,2 % заболеваний были обусловлены употреблением алкоголя.

В период Чеченской войны употребление спиртных напитков слало одним из самых распространенных явлений. Уровень употребления алкоголя возрастал в период ведения активных боевых действий до 98 % и снижался во время отдыха и перерывом между боями до 12 %. Большинство военнослужащих, употреблявших спиртные напитки, объясняли употребление алкоголя стремлением снять внутреннее напряжение, «на время забыться».

Данные экспериментальных исследований позволяют утверждать о влиянии личностных характеристик профессионалов на вероятность возникновения психогенных нарушений и наличии связи с характером течения реабилитационного процесса.

Распределение исходов реакций боевого стресса при различных типах акцентуаций.

Типы акцентуаций	В боевых условиях		Катамнез
	Выздоровление	Субомпенсация	Затяжное лечение	Развитие ПТСР
Группа гипертимных	78,9	17,5	3,6	83,0
Группа циклоидных	50,0	50,0	-	-
Группа лабильных	55,0	45,0	-	57,0
Астеноневротический тип	52,7	42,0	5,3	50,0
Группа сенситивных	48,5	48,5	3,0	13,0
Группа психоастенических	55,0	45,0	-	33,0
Группа шизоидных	37,5	47,5	15,0	5,0
Группа эпилептоидных	50,0	50,0	-	88,0
Группа истероидных	66,7	33,3	-	14,0
Неустойчивый тип	73,0	27,0	-	75,0
Комформный тип	71,0	29,0	-	83,0
Отсутствие акцентуаций	84,0	15,0	1,0	-

Примечание: данные приведены в процентах.

Данные в таблице свидетельствуют, что наиболее благоприятный исход течения реакции боевого стресса в большей степени присущ людям, у которых отсутствуют признаки акцентуаций характера. Следовательно, особенности психики человека могут выступать в качестве прогностических критериев развития психогенных нарушений в экстремальных условиях деятельности, что особенно актуально при решении задач профессионально – психологического отбора специалистов для деятельности в подобных условиях и оказания им специализированной психологической помощи в процессе сопровождения деятельности и реабилитации.

Анализ психического состояния людей, выполнявших служебные обязанности в экстремальных условиях деятельности при значительных психоэмоциональных нагрузках, вызванных наличием реальной витальной угрозы, позволяет утверждать, что воздействие психогенных факторов такой угрозы вызывает негативные изменения в структуре личностных характеристик и психическом состоянии военнослужащих.

Боевая психическая травма

Для экстремальных условий деятельности характерно возникновение стрессовых ситуаций, причем вероятность их возникновения связана как с самими условиями деятельности, так и с таким субъективным фактором, как психологические особенности личности.

Термин «психическая травма» — используемый при описании критического состояния на психологическом и патопсихологическом уровне - это разнообразные болезненные состояния, возникающие вследствие отрицательных психических воздействий. Угроза жизни, потеря близкого человека, семейные неурядицы, обида, неразделенная любовь и масса других отрицательных переживаний могут вызывать функционально-динамические нарушения нервной деятельности.

Психическая травма — это жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям; это эмоционально значимое событие, связанное с негативными переживаниями.

Психическая травма связана с ранением или повреждением различных аспектов интрапсихического и психосоциального функционирования. Травма (или рана) вызывается переживанием травматических событий. Степень травматизации варьирует в зависимости от баланса между стрессовыми и. защитными факторами и отражается в симптоматических реакциях.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность), а также имеет значение содержание психической травмы. Выделяют следующие разновидности психотравмирующих факто­ров:

1) шоковые сверхсильные и внезапные психические травмы;

2) психотравмирующие ситуации относительно короткого времени;

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации;

4) факторы эмоциональной депривации (лишение любви и внимания).

Травматические стрессовые факторы, непосредственно или косвенно влияющие на переживания личности разделяются:

1. Угроза или ущерб, причиненные самой личности, ее физической неприкосновенности или здоровью;

2. Угроза или ущерб, причиненные другим, которые переживаются в роли свидетеля непосредственно или косвенно;

3. Угроза или ущерб, причиненные созданной или видоизмененной среде, которые переживаются непосредственно; в роли наблюдателя; на месте или вблизи этого места;

4. Угроза, тяжкая утрата (потеря) или ущерб, причиненные личным отношениям, привязанности и социальным связям личной значимости.

Проблемы переживаний человека в связи с интимно-личностными, межличностными и социальными конфликтами являются выражением чисто человеческих проблем, проявление человеческой сущности в трудной жизненной ситуации, являясь психической травмой, могут приводить к возникновению нервно-психических расстройств непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов.

Травматические стрессовые расстройства.

1. Острое стрессовое расстройство определяет симптомы, продолжающиеся от двух дней и до четырех недель. Сохранение симптомов приведет к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). Считается нормой, исключая реакции на патологические стрессовые факторы.

2. Посттравматическое стрессовое расстройство - это наиболее распространенный стрессовый ответ на тяжелую травматизацию (первичную, вторичную или третьей степени). Симптомы проявляются различными формами переживаний травмы заново (подобно ретроспективам и ночным кошмарам); различными формами избежания, отчужденности, потери памяти, психическим и эмоциональным оцепенением и изменениями поведения; проявлением повышенной чувствительности автономной нервной системы. Симптомы могут значительно варьировать по длительности, частоте и сложности. Независимо от критериев диагностики у многих пациентов проявляются многие другие симптомы, такие, как тревожность, депрессия, разобщающий феномен, изменение в личности, саморазрушающее поведение, комплекс вины, соучастие, гнев и фантазии о мести и возмездии.

3. Комплекс посттравматического стрессового расстройства и «расстройств, глубоко не выявляемых по-другому» (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified - DESNOS). Концепция была введена в Германии на основании обзора литературы о затянувшейся или повторной травме. У жертв могут развиваться адаптивные и защитные модели того, как они могут совладать со своими страхами и противоречиями, которые включают формы диссоциации, соматизации, поведения саморазрушения и характерологические личностные изменения.

Стратегии терапии при остром и посттрав­матическом стрессовом расстройстве:

1. Создание зоны доверия и конфиденциальности. Этот этап может длиться до нескольких встреч (кон­сультаций).

2. Формирование ресурсного состояния. Техники телесно-ориентирован­ной терапии; арт-терапевтические техники; эриксонианский гипноз; ресурсные мотивы психосинтеза.

3. Отреагирование посттравматического опыта путем создания ретравматической ситуации. НЛП (техника «кинотеатр» — осо­бенно эффективна при избавлении от фобий); ДПДГ (десенсибилизация путем движения глаз). Показателем завершения работы на этом этапе служит то, что человек начинает сам говорить о собы­тии или хотя бы как-то эмоционально реагировать на это. При простом посттравматическом расстройстве на этом работа может быть закончена. НЛП (техника «кинотеатр» — осо­бенно эффективна при избавлении от фобий); ДПДГ (десенсибилизация путем движения глаз).

4. Показателем завершения работы на этом этапе служит то, что человек начинает сам говорить о собы­тии или хотя бы как-то эмоционально реагировать на это. При простом посттравматическом расстройстве на этом работа может быть закончена. Необходим в случае травматизации личности. НЛП (рефреминг, «линия жизни»); Эриксон - метафоры; экзистенциальная терапия (тех­ника «Что ты хочешь?» - работа с чувством вины, смена убеждений); когнитивные техники; работа с кошмарными сновидениями; психосинтез.

Четвертый этап заключается в реальном ви­дении прожитой ситуации; позитивных сторон собы­тия; интегрировании травмированной части с целост­ной личностью; переформировании системы ценностей и убеждений. В данном случае нужно изменить мировоззрение.

К самым распространенным осложнениям травматических стрессовых расстройств относят:

• Самолечение с риском зависимости от алкоголизма и/или наркомании. Алкоголь и/или легкие транквилизаторы являются самым распространенным способом уменьшить тревожность. Можно ожидать небольшой зависимости от алкоголя и наркотиков, если возможность избавиться от основной травмы оказывается недостаточной. Особенно уязвимая группа — военнослужащие и бывшие военнослужащие, среди которых массовое злоупотребление, в учреждениях по реабилитации для физически раненых подтверждено документами. Злоупотребление алкоголем и лекарствами часто связано с повышенной частотой как суицидов или суицидальных попыток, так и убийств. В некоторых зонах конфликта местные данные подтверждают пятикратное увеличение доли суицидов и двадцатикратное увеличение числа убийств (немотивированные убийства, связанные с принятием алкоголя и легким доступом к оружию).

• Психосоматические жалобы. Люди не считают традиционные учреждения психического здоровья подходящими для себя, многие пациенты впервые обращаются за помощью в систему оказания первичной помощи.

• Вспыльчивые реакции на незначительные раздражители (ситуации, подобные травме или символизирующие травму). Неразрешенная проблема травматизации часто проявляется в виде вспыльчивых реакций, когда индивид оказывается в ситуации, подобной травматической или символизирующей травматическую. Эмоциональный ответ, будучи неадекватным характеру раздражителя, оказывается неожиданным как для самого индивида, так и для наблюдателя. Это часто связано с боязнью сойти с ума, так как такие действия чужды личности и характеру индивида. Сочетание этих реакций и алкоголя может частично объяснить повышенную склонность к насилию (преступному и бытовому).

• Реактивное психотическое поведение. Клинические наблюдения показывают, что эти состояния проявляются тогда, когда человек продолжает жить в небезопасной зоне.

• Влияние травматического стресса на поколения. Исследования влияния травматического стресса на детей и внуков жертв Холокоста и детей ветеранов Вьетнама показало повышение частоты встречаемости стрессовых расстройств в следующих поколениях. Восприятие детей и даже внуков окрашивается семейной памятью травмирующих событий, пережитых родителями, бабушками и дедушками.

Возможность возникновения при стихийных бедствиях, катастрофах, во время войны больших санитарных потерь пострадавших с расстройствами нервно-психической функции, необходимость оказания им на современном уровне всех видов медицинской помощи и быстрейшего возвращения к труду - все это в совокупности определяет значимость успешного решения проблемы профилактики, купирования и лечения психогений в экстремальных ситуациях.

Посттравматические стрессовые расстройства, пути и средства купирования.

К концу 70-х годов была накоплена «критичес­кая масса» научных исследований о воздействии различных ка­тастрофических психических травм на состо­яние здоровья человека. Были описаны:

• «патологическое горе»;

• «синдром узников концентрационных лагерей»;

• «посттрав­матическая психологическая болезнь»;

• «синдром выживших» после различного рода катастроф;

• «синдром изнасилованных»;

• «постэмоциональный синдром»;

• «синдром эмоциональной неустойчивости».

Данная критическая масса обозначила проблему психичес­кой травмы в ряд актуальнейших не только медицинских, но и социальных проблем.

При сравнении вышеуказанных состояний выяснилось, что, несмотря на различные виды и содержание катастрофических событий (участие в боевых действиях, землетрясения, наводне­ния, атомная бомбардировка, изнасилование и пр.), у людей различных национальностей, с разной степенью жизнестойкости и вопреки индивидуальным психологическим различиям, реагирование человека на катастрофу и ее последствия для личности оказались в некоторых аспектах очень похожи.

Катастрофические стрессовые события вызывали у постра­давших длительные психические нарушения полиморфного ха­рактера с утратой обычной эмоциональности, навязчивыми и угнетающими воспоминаниями, повышенной возбудимостью и раздражительностью, повторяющимися ночными кошмарами и психосоматическими расстройствами.

Статистические данные:

1. В странах Западной Европы распространённость посттравматических стрессовых расстройств со­ставляет примерно 1-3%.

2. Заболеваемость психическими расстройствами, главным образом посттравматическими стрессо­выми расстройствами, через год после кризисной ситуации возрастает на 17% (по данным мета-анализа с динамическим наблюдением пострадавших).

3. Через несколько лет после тяжёлого стресса (у воен­нопленных, узников концлагерей, у пострадавших от взрыва мин, при завалах в шахтах и др.) частота посттравматических стрессовых нарушений может достигать 100%.

4. Основное условие для диагностики посттравма­тических стрессовых расстройств - достоверные сведения о том, что больной испытал стресс или побывал в исключительной, катастрофической или угрожавшей жизни ситуации, способной вызывать глубокий дистресс практически у всех людей (МКБ-10). Критерии Американской ассоциации психиатров (DSM-IV) дополнительно уточняют определение: травмирующая ситуация сопрово­ждается по меньшей мере серьёзной угрозой здоровью или жизни индивидуума, и последний при этом испытывает сильный страх, состояние беспомощности или ужаса.

Специфика, общность этиологии и несоответствие психичес­ких расстройств у пострадавших ранее известным нозологичес­ким формам позволили выделить их в качестве самостоятель­ного синдрома. Данный синдром был включен в руководство по диагностике и статистике психичес­ких расстройств Американской психиатрической ассоциации (DSM-III) и обрел официальный статус под названием «посттравматическое стрессовое расстройство» — ПТСР (post-traumatic stress disorder — PTSD) в группе тревожных рас­стройств.

Проявления ПТСР можно считать первоначально адекватной реакцией на пережитую чрезвычайную (для данной конкретной личности) ситуацию, которая становиться болезненной лишь в зависимости от влияния дополнительных патогенных факторов. Ряд ученых считает, что переживания людей подвергшихся «экстраординарному стрессовому воздействию» являются «нормальной реакцией здоровых людей», а неполноценными следует считать лиц, переживших экстремальную ситуацию и впоследствии не обнаруживающих моральных страданий или не выявляющих каких – либо психических расстройств.

Дифференциальная диагностика ПТСР включает в себя:

1. Затянувшиеся проявления острой стрессовой реак­ции или острого стрессового расстройства (DSM-IV). Клинические проявления в этих случаях в ос­новном аналогичны, но не столь тяжелы и исчезают в течение нескольких недель.

2. Нарушения адаптации и другие реакции на тяжёлый стресс (общие симптомы, не соответствующие кри­териям посттравматического стрессового расстрой­ства).

3. Другие «невротические» посттравматические рас­стройства и психоорганический синдром (симпто­матика соответствуют критериям другого специфи­ческого расстройства).

Устойчивые изменения личности после катастро­фы (значительное ухудшение межличностных, со­циальных и профессиональных функций в течение 2-3 лет; при этом посттравматическое стрессовое расстройство может предшествовать этим измене­ниям).

Диагностическое значение критериев ПТСР объединено в следующую клиническую картину:

1. Постоянные воспоминания о травмирующем собы­тии:

• рецидивирующие тревожные воспоминания;

• тревожные мысли о случившейся стрессовой си­туации;

• чувство возврата травмирующей ситуации, имев­шей место в прошлом (иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды видения прошлого);

• тревожность и беспокойство возникают и об­остряются при контакте с объектами, символи­зирующими или напоминающими травмирующую ситуацию.

2. Настойчивое избегание ситуаций, связанных с на­поминанием о психической травме:

• попытки избегания мыслей и чувств, связанных с травмой;

• попытки избегания действий или ситуаций, про­буждающих воспоминания о травме;

• общая или частичная амнезия, связанная с трав­мой;

• значительное снижение интереса к важным де­лам, текущей деятельности (психологический регресс);

• ощущение отрешённости и отчуждённости;

• снижение эмоциональной реактивности, эмоцио­нальная тупость;

• предчувствие скорой смерти.

3. Постоянные клинические признаки гипервозбуди­мости вегетативной нервной системы:

• трудности с засыпанием, постоянные пробужде­ния;

• раздражительность или вспышки гнева;

• трудности с концентрацией внимания;

• боязливость;

• повышенная настороженность.

4. Длительность. Диагноз посттравматического стрессового расстройства достоверен при длительности клиниче­ской симптоматики более 1 мес. Разрыв между происшествием и появлением симптоматики, как правило, не превышает 6 мес. После этого срока причинная связь сомнительна.

Основные правила лечения ПТСР включают в себя психотерапию и лекарственную терапию.

Лекарственная терапия:

• для снижения тревожности первоначально назна­чают: бензодиазепины или буспирон в обычных дозировках; рекомендовано быстрое снижение до­зы и ранняя отмена лечения;

• эффективны антидепрессанты, трициклические антидепрессанты или новейшие ингибиторы обратного захвата серотонина. Лечение начинают с малых доз, постепенно их увеличивая; необхо­димо часто контролировать состояние больного для раннего выявления побочных эффектов. При длительных проблемах с засыпанием и частых пробуждениях, а также во избежание полипрагмазии, предпочтительно назначение антидепрессантов с седативным действием;

• при превалировании в клинической симптомати­ке гиперактивности вегетативной нервной систе­мы можно рекомендовать неселективные (3-адреноблокаторы или другие лекарственные средства, угнетающие симпа­тическую активность);

• необходимо помнить о склонности пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством к самолечению алкоголем.

Психотерапия:

• поддерживающая контактная терапия, часто сочетается с фармакотерапией;

• индивидуальная или групповая терапия под ру­ководством специалистов по стрессовым (кризис­ным) реакциям в учреждениях здравоохранения;

• специальная терапия в условиях психиатрическо­го учреждения, например релаксация, десенситизация, короткая психодинамическая терапия, гипнотерапия;

• краткосрочное лечение и периоды обследования в психиатрическом отделении больницы общего профиля или в амбулатории психиатрической больницы.

Для войсковых психологов рекомендуются следующие методы снижения и купирования ПТСР среди военнослужащих.

Метод « обсуждения стресса ».

Цели:

• вооружение военнослужащих знаниями о закономерном характере проявлений астенических реакций в ходе выполнения задач, формах их проявлений, способах и методах самокупирования;

• оказание косвенной и прямой групповой поддержки;

• обмен опытом переживания стрессовых факторов, самореализация и приобретение психологического опыта сопереживания, подкрепление (сформирование) уверенности в закономерности психологических реакций у большинства военнослужащих; получение нового опыта преодолений астенических реакций на факторы экстремальной обстановки.

Метод переключения внимания, включение в деятельность путем детализации и персональной четкости команд, изменение деятельности.

Адаптированность к стрессовым влияниям боевой (экстремальной) обстановки возрастает с увеличением продолжительности пребыва­ния в психотравмирующей ситуации. При этом более специфичными и устойчивыми становятся следующие компенсаторные проявления:

а) восприятие окружающей среды как враждебной;

б) гиперактивизация внимания, настороженность, автоматизация навыков;

в) снижение восприимчивости к страданиям и смерти, «уход» от решения нравственных проблем;

г) способность к моментальной полной мобилизации сил с последующей быстрой релаксацией;

д) эффективное межличностное взаимодействие в микрогруппе включающее способность к коллективной индукции;

е) оптимальное нейровегетативное обеспечение данного режима психического функционирования.

Приобретенные компенсаторно-приспо­собительные психобиологические и личностные изменения в ряде случаев становятся устойчивым эмоционально-поведенческим стереотипом. Их можно расценивать как формирование готовности к ПТСР и его симптоматики. Существуют факторы риска для возникновения ПТСР у детей и подростков:

• психическое заболевание у члена семьи;

• бедность родителей;

• невротические состояния;

• интровертированность;

• психическое заболевание в анамнезе;

• женский пол;

• наличие соматических заболеваний в анамнезе;

• неблагоприятные события в жизни как до, так и после травмы;

• детская травма, перенесенная в прошлом (в том числе сексуальные домогательства, развод или разрыв между роди­телями до того, как ребенку исполнилось 10 лет.

Особо следует отметить повышенную внушаемо­сть пострадавших и расстройства психоэмоционального пове­дения. Они легко поддаются убеждению попытать счастья в азартных играх, начинают посещать казино и залы игровых автоматов. В последующем некоторых азартные игры захва­тывают так сильно, что они становятся «игроманами» и неред­ко проигрывают все, вплоть до пособия, выделяемого властями на приобретение нового жилья (в случае его потери при чрезвычайной ситуации). При ПТСР индивид постоянно находится в состоянии внутреннего напряжения, что снижает порог утомляемости. Чрез­мерная утомляемость, наряду с другими расстройствами (сни­жение настроения, нарушение концентрации внимания, субъективное ухудшение памяти) ведет к снижению работос­пособности. Пострадавшие затрудняются выделить главную задачу, при получе­нии очередного задания не могут уловить его основной смысл, стремятся принятие ответственных решений переложить на других и т.д. В большинстве случаев пострадавшие осознают («чувствуют») свое профессиональ­ное снижение и по тем или иным причинам отказываются от предлагаемой работы (неинтересна, не соответствует уровню и прежнему социальному положению, мало оплачиваемая), предпочитая получать лишь пособие по безработице, которое намного ниже предлагаемой зарплаты.

Исходя из этого профилактика возникновения ПТСР и реа­билитация лиц, подвергшихся стрессу, должна проводиться за­долго до начала болезненного процесса. Причем успешность его в значительной степени будет определяться изменением отношения общества, средств массовой информации и государственных институтов.