Искусственное питание как компонент интенсивной терапии

Одним из важным элементов ИТ является искусственное пита­ние, предназначено для поддержания (восстановления) водно-электролитного равновесия, энергетического и пластического обеспечения процессов жизнедеятельности организма. Решение этих задач может быть обеспечено парентеральным путем или энтерально через назогастральный или назогастроинтестинальный зонд, гастростому или еюностому.

Парентеральное питание - это вид искусственного питания, при котором необходимые для организма пораженного питатель­ные вещества поступают непосредственно в кровь, минуя ЖКТ; ПП может быть полным, когда инфузионная терапия адекватно решает все потребности организма пораженного, и частичным, когда решаются только одна задача или две первые задачи искус­ственного питания и (или) смешанным, когда оно становится до­полнением к неадекватному ЭП.

Парентеральное питание назначают только после выведения пораженного из шока, восполнения кровопотери, коррекции де­гидратации и стабилизации гемодинамики. Искусственное питание пораженным следует назначать в случаях невозможности обыч­ного питания через рот (после травм и вмешательств в области лицевого черепа, на пищеварительном тракте); нецелесообразнос­ти энтерального питания в связи с опасностью развития травма­тического панкреатита и кишечной недостаточности (после об­ширной резекции тонкой кишки); недостаточности энтерального питания для покрытия потребностей организма, находящегося в критической ситуации (травмы черепа и мозга, гнойно-деструк­тивные процессы с генерализацией инфекции).

Для проведения частичного ПП используют пункцию перифе­рической вены (желательно пластиковой канюлей-флексюлей). Для полного ПП обязательной считается катетеризация одной из полых вен. При смешанном ПП, учитывая его длительность и возможность использования концентрированных и гиперосмолярных растворов, предпочтение также должно быть отдано ка­тетеризации полых вен.

Выбор препаратов для ПП должен соответствовать его основным задачам по водно-электролитному, энергетическому и пластиче­скому обеспечению организма, а также обеспечению основными витаминами. Водно-электролитное и энергетическое обеспечение достигается, в основном, применением глюкозированных полиион­ных растворов. Для частичного ПП такую среду можно пригото­вить на 10%-ном р-ре глюкозы, к 400 мл которого необходимо добавить 8 мл 4%-ного р-ра калия хлорида, 5 мл 10%-ного р-ра кальция хлорида или 10 мл 10%-ного р-ра кальция глюконата, 1 мл 25%-ного р-ра магния сульфата. Для полного ПП основная энергетическая среда представлена 25%-ным р-ром глюкозы, к 400 мл которого непосредственно перед вливанием добавляют 16-20 мл 4%-ного р-ра калия хлорида, 5 мл 10%-ного р-ра кальция хлорида и 1 мл 25%-ного р-ра магния сульфата. При необходи­мости проведения ПП на фоне выраженной почечной недостаточ­ности количество добавляемых к раствору глюкозы электролитов (особенно калия и магния) сокращают вплоть до полного исклю­чения. Для полноты усвоения глюкозы во флакон с полиионным раствором непосредственно перед вливанием добавляют инсулин (1 ME инсулина на 3-4 г сахара). При длительном ПП (более 7 сут) и раневом истощении энергетические потребности могут частич­но, не более чем на 1/3, покрываться за счет жировых эмульсий.

При значительных внепочечных потерях жидкости (по дренажам, через кишечные свищи, через обширные раневые поверхности) вливание глюкозированных растворов дополняют натрийсодер-жащими растворами (0,9%-ный р-р натрия хлорида, лактасол, ацесоль и др.) в соотношении 2:1. Для пластического обеспечения при ПП используют препараты, содержащие аминокислоты: непол­ные гидролизаты белков (типа гидрализата казеина или амино-сола) или аминокислотные смеси (полиамин) с добавлением двой­ных суточных доз витаминов группы В (Вр В6, В12, РР) и больших (5-10-кратных) доз витамина С. При полном ПП аминокислот­ные смеси вливают только параллельно с глюкозированными растворами или жировыми эмульсиями, используя устройства ти­па ПР-П-01 или два соединенных устройства ПР-П-01 (проко­лом иглой одной системы резинового сегмента другой). В случаях выраженного истощения и значительной белковой недостаточно­сти (гипопротеинемия ниже 54 г/л) наряду с препаратами, содер­жащими аминокислоты, желательно в инфузионную программу дополнительно включать инфузионные среды, содержащие цель­ный белок (растворы альбумина, протеин) из расчета 20-50 г аль­бумина в сутки.

Объем инфузии и темп введения препаратов определяется ва­риантом ПП (полное, частичное, смешанное), предполагаемой его длительностью, исходным метаболическим фоном, на котором произошла травма, и выраженностью расстройств внутренней среды (дегидрация, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гиперосмолярность, энергетическое и белковое истощение, зна­чительные нарушения функции легких, печени и почек).

Доза препаратов в сутки при полном ПП для взрослого пора­женного должна исходить из следующих показателей: 40-50 мл жидкости на 1 кг массы тела; 30 ккал и более (140 кДж) на 1 кг массы тела; 0,5-1,0 г условного белка (400-800 мл полиамина или очищенных белковых гидролизатов) на 1кг массы тела; 1,5-2,0 л 25%-ного р-ра глюкозы с инсулином и электролитами и (или) 1 л жировой эмульсии (наиболее рациональным считается применение 25%-ного р-ра глюкозы и жировой эмульсии в поло­винной дозе каждого компонента). Суммарный суточный инфузионный баланс должен на 1,0—1,5 л превышать величину ощу­тимых потерь жидкости. Темп внутривенного вливания при ПП должен составлять в среднем 40-60 кап./мин. Парентеральное питание желательно проводить сеансами, с коротким дневным и более длительным ночным перерывами. Только в случаях, тре­бующих максимальных объемов инфузии, вливание питательных сред приходится проводить непрерывно. Каждый сеанс ПП за­вершают вливанием 400 мл 5%-ного р-ра глюкозы с комплексом витаминов В и С и без инсулина для предотвращения отсрочен­ной гипогликемии.

Эффект ПП в конкретной клинической ситуации наряду с оп­тимальным подбором программы и доз питательных веществ значительно возрастает при выборе адекватных доз инсулина, витаминов группы В и С, предшественников аминокислот (фолиевая кислота), анаболитов (метилурацил) и анаболических стерои­дов (метиландростендиол). Эффективность ПП определяется по приросту содержания сывороточных белков (выше 60 г/л сыво­ротки), стабилизации уровня гемоглобина выше критического, от­сутствию значительной гипергликемии (не выше 6 ммоль/л крови через 2 ч после завершения сеанса ПП), уменьшению продуктив­ной азотемии и восстановлению уровня холестерина, если он был снижен (150 мг% или 4,5 ммоль/л). Для клинической оценки эффективности ПП решающее значение имеют признаки активи­зации репаративных процессов в ране, прирост и восстановление утраченной в результате травматической болезни массы тела.

Эффективность ПП напрямую связана с правильным его вы­полнением и резко снижается, когда используются недостаточные объемы инфузии при отсутствии приема жидкости через рот или значительных дренажных потерях. Парентеральное питание при­ меняют для энергообеспечения слабоконцентрированных (5-10%) растворов глюкозы; при несовершенном (по количеству и сбалансированности используемых сред) пластическом обеспечении, осо­бенно при проведении ПП на фоне белковой недостаточности и раневого истощения; несоблюдении режима ПП (по темпу и со­четанию используемых препаратов); несоблюдении (по темпу и объему) внутривенного введения растворов при выраженной недостаточности кровообращения; отсутствии учета прогрессирования дизелектремии и гиперосмолярности вследствие назначения полного ПП на фоне некорригированной клеточной дегидрации и гипопротеинемии, что может привести к отеку мозга и легких; развитии гипогликемии вследствие использования неадекватно высоких доз инсулина. ;

Искусственное ЭП - альтернативный по отношению к парен­теральному питанию метод покрытия нутритивных потребностей пораженных, который может использоваться в период ранних проявлений травматической болезни. ЭП имеет ряд преимуществ перед ПП по технике проведения и материальному обеспечению искусственного питания. Энтеральное питание, как правило используют для пораженных:

• с неповрежденным ЖКТ при наличии травмы головного мозга, лицевого черепа, ротоглотки, шейного отдела пищевода;

• с поврежденными желудком или тонкой кишки и последующим восстановлением их анатомической целостности;

• с ранением или истощением, сепсисом, предельной протеинопривной анемией, кишечной недостаточностью.

В первой группе пораженных доступ обеспечивается благодаря проведению постоянного зонда в желудок или наложением гастростомы. Энтеральное питание проводится по типу сеансового зондового питания (4-5 сеансов) с использованием стандартной зондовой диеты или даже обычной диеты при механической го­могенизации блюд до состояния пасты перед приемом пищи.

Для второй группы пораженных доступ обеспечивают во время операции: тонкий пластиковый зонд заводят по завершении опе­рации в тонкую кишку (желательно на 30-40 см ниже уровня связки Трейца) через нос и желудок либо пункционно, формируя так называемую капиллярную стому ниже зоны повреждения тонкой кишки. Обязательно проводят дренирование желудка, для чего используют второй зонд или второй канал ступенчатого двухканального зонда. В тех случаях, когда явления перитонита выражены умеренно, ЭП начинают вскоре после операции с вли­вания так называемой «мономерной смеси». Она может быть при­готовлена по потребности растворением навески, состоящей из 5 г NaCI; 2 г NaHCO₃; 1,5 г КСl; 1,0 г СаС1₂; 0,5 г MgS0₄ и 30 г глюкозы, которую разводят в 1 л кипяченой воды. Кратное коли­чество навесок позволяет приготовить необходимый объем смеси на количество пораженных, нуждающихся в ЭП. Непосредственно перед использованием к электролитной смеси добавляют стан­дартный препарат, содержащий аминокислоты, из расчета 8 г аминокислот на 1 л смеси. В первые сутки после вмешательства назначают капельное введение мономерной смеси с помощью ус­тройства типа ПР-П-01 со скоростью не более 1,0-1,5 мл/ч на 1 кг массы тела. При хорошей переносимости энтеральной инфузии и отсутствии значительного сброса содержимого через желудоч­ный зонд скорость введения может быть доведена до 50-60 мл/ч на 1 кг массы тела в сутки. При сохранении целостности ЖКТ и отсутствии активных гнойно-воспалительных очагов в брюшной полости ЭП с помощью мономерной смеси способствует устранению гемодинамических и метаболических расстройств, обусловленных шоком и кровопотерей. Грубые расстройства всасывания прояв­ляются только на фоне значительных расстройств гемодинамики и микроциркуляции (некорригированный шок), глубокой гипоксии и тяжелой ОДН. С З-4-ro дня послеоперационного периода мономерную смесь постепенно заменяют питательной смесью, которую вводят непрерывно, капельно с помощью стандартных инфузионных устройств самотеком или с применением перис­тальтических насосов типа «Питон».

В третьей группе пораженных энтеральное питание применяют чаще в периоде поздних осложнений травмы (раневое истоще­ние, генерализированная инфекция). Для этого вводят тонкий зонд с небольшой оливой в желудок или лучше в начальный отдел тонкой кишки и проводят ЭП с помощью смесей для энте-рального питания 2-3 сеанса по 3-4 ч с ночным перерывом. До­за питательной смеси должна обеспечивать необходимую для конкретной клинической ситуации потребность в энергии и пла­стических материалах: 40 ккал и 1 г белка на 1 кг массы тела пораженного. Учитывая нередкие явления кишечной недостаточ­ности, затрудняющей переваривание цельного белка на началь­ном этапе, первоначально возможно использование мономерной смеси до восстановления достаточного уровня внутриполостного и пристеночного пищеварения.

Эффективность ЭП оценивается по тем же критериям, что и парентеральное питание. Тем не менее ЭП не только более простое по техническому выполнению, но и более физиологичное, так как не требует полной сбалансированности нутриентов в пи­тательной смеси, в том числе и мономерной. Большая эффектив­ность такого метода искусственного питания обусловлена тем, что из полости тонкой кишки всасываются не только вода и элек­тролиты, мономеры, но и многие белки и липиды, синтезирую­щиеся постоянно в стенке кишки и поступающие в нее в составе пищеварительных соков. Однако успех ЭП во многом определяется состоянием функциональной дееспособности ЖКТ, печени и по­чек. Следует помнить, что в случаях реальной возможности по-лиорганной недостаточности и несостоятельности кишки, неред­ко захватывающей эти жизненно важные органы у человека, ЭП противопоказано.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Методические рекомендации разработаны на основе клиничес­кого материала, полученного при проведении диагностики и ле­чения тяжелой сочетанной травмы у 150 пораженных в различных ЧС (природные, техногенные катастрофы, аварии, локальные во­оруженные конфликты на территории Российской Федерации и СНГ).

Использование рекомендаций по интенсивной терапии полит­равмы в практике работы Всероссийской службы медицины катастроф способствует уменьшению санитарных потерь за счет снижения смертности и инвалидности пораженных и ускорению процессов выздоровления. Эффективность разработанных мето­дов ИТ апробирована и используется в Главном военном клини­ческом госпитале им. Н.Н.Бурденко, на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Мин­обороны России, Центральном госпитале пограничных войск Федеральной пограничной службы России, кафедре неотложной медицинской помощи и интенсивной терапии на транспорте Рос­сийской медицинской академии последипломного образования Минздрава Российской Федерации.