Инфузионно-трансфузионная терапия как компонент интенсивной терапии

Очень важным компонентом ИТ, наряду с операцией, являются инфузионно-трансфузионная и лекарственная терапии. Инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит основная роль в борь­бе с гипоциркуляторными расстройствами при травматическом шоке и массивной кровопотере. До начала операции, предприни­маемой с целью остановки кровотечения, инфузионная терапия должна быть нацелена главным образом на поддержание ОЦК на безопасном уровне. В послеоперационном периоде инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит решающая роль в нормализации периферического кровотока и восстановлении газообмена на тканевом уровне. Установлено, что организм чело­века не способен перенести без лечения потерю 30% объема плазмы (1,0-1,5 л) и 65% эритроцитов. Поэтому ликвидацию ос­трой гиповолемии относят к основным неотложным задачам при проведении ИТ. Причем вначале для инфузий используют обычно лишь коллоидные (полиглюкин, желатиноль) и кристаллоидные (солевые растворы, 5%-ный раствор глюкозы), плазмозаменители.

На втором этапе лечения необходимо нормализовать качест­венный состав крови путем переливания компонентов крови (эритроцитная масса, плазма, альбумин, протеин). Чем больше величина кровопотери и тяжелее расстройства гемодинамики, тем должна быть выше объемная скорость инфузий и соответст­венно тем больше потребность в переливаемых средах. В случаях развития терминального состояния необходимо струйное перели­вание или нагнетание в одну-две вены со средней объемной ско­ростью 200-250 мл/мин и более. Важно добиться четко опреде­ляемого уровня АД в ближайшие 10 мин, а затем еще через 15 мин стабилизировать АДс на уровне 90 мм рт.ст. На этом этапе инфу-зионной терапии обычно требуется 2-3 л жидкости в виде плазмы, альбумина, растворов коллоидов и кристаллоидов. С помощью переливания компонентов крови достигают стабилизации гемо­динамики, уменьшения спазма периферических сосудов, восста­новления гематокрита и концентрации гемоглобина до уровня 0,35 и 115,00 г/л соответственно. Для осуществления высокообъ­емных инфузий требуется быстрая установка систем в две, а иногда и в три вены, иглы с широким просветом, хорошо подо­гнанные канюли и баллоны для накачивания воздуха в емкости с растворами и компонентами крови. В ходе высокообъемных инфузий необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить попадания воздуха в вену или артерию.

Наряду с переливанием компонентов крови следует использо­вать кровь, излившуюся в различные полости и обнаруженную во время проведения операции, т.е. проводить реинфузию. Реинфузия крови практикуется при внутригрудных, внутрибрюшных, внутритазовых и ретроперитонеальных кровотечениях. Она абсо­лютно противопоказана при разрывах матки, нарушении целост­ности внутренних полых органов, при сепсисе, длительных сроках (более 6-8 ч) пребывания крови в полостях в связи с опасностью гемолиза. Опыт показывает, что при кровопотере 25-30% ОЦК удается обойтись только реинфузией крови с добавлением неко­торого количества плазмозаменителей. Для стабилизации пред­назначаемой для реинфузии крови следует пользоваться гепарином (300 ЕД/л), который после переливания нейтрализуют в орга­низме протаминсульфатом в дозе 1,3 мг. Перед реинфузией кровь фильтруют через восемь слоев марли или используют специаль­ный фильтр.

Качественный состав назначаемой для переливания жидкости следует определять в зависимости от величины кровопотери. При ее объеме в пределах 20% ОЦК можно обойтись плазмой, альбу­мином, плазмозаменяющими средствами. При большем объеме кровопотери нужно переливать кровь и плазмозаменители в соотношении 2:1. При массивной кровопотере (50% ОЦК и бо­лее) абсолютно показана свежая кровь или эритроцитная масса в объеме не менее 2 л, а соотношение переливаемых крови и плаз­мозаменителей должно составлять 3:1. Для достижения стабиль­ного гемодинамического эффекта превышение объема инфузионно-трансфузионных сред по отношению к объему кровопотери должно быть тем больше, чем больше последняя, в частности, при кровопотере средней тяжести (20% ОЦК) - в 1,5-2,0 раза, при тяжелой (40% ОЦК) - в 2,0-2,5, при массивной (50% ОЦК) - в 2,5-3,0 раза.

Наилучшими плазмозамещающими препаратами являются плазма и альбумин, растворы которых, будучи естественным кол­лоидом, быстро восстанавливают внутрисосудистый объем и онкотическую активность плазмы. Из коллоидных заменителей плазмы широко применяют полиглюкин, желатиноль, оксиэтил-крахмал. Они обладают онкотической активностью, дополняя в этом отношении плазменные белки. По свойству задерживать воду полиглюкин превосходит в 2 раза гемологичный альбумин. Препарат задерживается в крови 6-8 ч. Все эти свойства ценны на этапе первоначального восполнения объема.

Следующий шаг на пути лечения острой массивной кровопоте­ри - инфузия реополиглюкина, который еще в большей степени влияет на ОЦК и показан после его восстановления. Инфузия 400 мл реополиглюкина вызывает активный ток жидкости из межклеточного во внутрисосудистое пространство на протяжении 4 ч, что улучшает микроциркуляцию. Нужно иметь в виду, что препараты декстрана активизируют фибринолиз и при обширных повреждениях создают предпосылки для кровотечения. По этой причине не рекомендуется вводить более 800-1200 мл/сут поли-глюкина и 400 мл/сут реополиглюкина.

При небольшой кровопотере коллоидные плазмозаменители применяют вне сочетания с другими средствами, а при значи­тельной - сочетают с компонентами крови, плазмой, кристалло­идами. Основное достоинство коллоидных препаратов состоит в широкой доступности и быстро наступающем волемическом эф­фекте. Главное их отрицательное свойство - это возможное воз­никновение острых анафилактических реакций.

Значительной крово-, плазмопотере сопутствует дефицит вне­клеточной жидкости, для ликвидации которого с первых этапов лечения необходима инфузия растворов электролитов (кристал­лоидов). При внутривенной инфузии большая часть кристаллоидов (90%) уже через 15-20 мин поступает во внеклеточное прост­ранство. Однако, если кристаллоиды вливать в объеме, превосхо­дящем величину кровопотери в 3-5 раз, их волемический эффект достаточно выражен. Устранение гиповолемии при этом достига­ется ценой перегрузки организма жидкостью и угрозы развития отека легких. Гемодинамику удается стойко стабилизировать лишь при восстановлении ОЦК с одновременной нормализацией коллоидно-осмотического давления крови.

Таким образом, при острой массивной кровопотере нужно по­следовательно устранить острую гиповолемию, острую анемию и белковый дефицит, а также восстановить число тромбоцитов и содержание факторов свертывания. За критический порог для белка принята концентрация 50 г/л, гемоглобина - 100 г/л и тром­боцитов - 100 тыс. в 1 мкл, для плазменных факторов свертыва­ния - 35% от их нормального содержания. Для возмещения утраченных эритроцитов, белков и факторов свертывания предназначается цельная кровь. Дефицит плазменного объема возмещают переливаниями плазмы и плазмозаменителей. Для восполнения содержания белков пригодны плазма, альбумин, протеин. Когда в ходе предшествующей инфузионно-трансфузионной терапии ПО превысил нормальный уровень, но анемия сохраняется (дефицит ГО), показаны введение диуретиков (лазикс, маннитол) и переливание эритроцитной массы.

У многих пораженных в ходе массивной гемотрансфузии воз­никают нарушения свертываемости крови по типу коагулопатии разведения или потребления. Детальный характер этих расст­ройств устанавливают на основании коагулографии, тромбоэластограммы. Гипофибриногенемия обычно сопутствует развивающе­муся ДВС-синдрому. ДВС-синдром диагностируют на основании уменьшения числа тромбоцитов и концентрации фибриногена (менее 1 г/л), снижения содержания факторов свертывания II, V, VIII. Основной путь в борьбе с развивающимся ДВС-синдромом - нормализация ОЦК, введение реологически активных веществ, переливание плазмы. Тромбоцитопению устраняют посредством переливания свежей крови. Рекомендации применять гепарин для предупреждения и борьбы с ДВС-синдромом следует воспри­нимать с большой осторожностью, так как на фоне тяжелых травм он может усилить опасные кровотечения. Его используют на первых стадиях ДВС-синдрома в условиях постоянного кон­троля за системой гемостаза. При ДВС-синдроме может развиться вторичный фибринолиз. Его диагностируют по возрастающей фибринолитической активности в сочетании с тромбоцитопенией и сниженным содержанием ряда факторов свертывания. Одновре­менно отмечается появление фрагментоцитов и положительные паракоагуляционные тесты. На фоне ДВС нельзя прибегать к введению эпсилон-аминокапроновой кислоты, так как она бло­кирует процесс нормального свертывания и еще более усиливает коагулопатию потребления. Ее применяют лишь при первичном фибринолизе.

При тяжелой и крайне тяжелой сочетанной травме восполнение утраченного объема препаратами крови не устраняет ацидемию, и, кроме того, эти инфузионные средства не утилизируются кле­точными энергосистемами при возникающей выраженной гипо­ксии. Для коррекции острой гиповолемии в состав инфузионно-трансфузионной терапии рекомендуем включать мафусол -кристаллоидный раствор, содержащий фумарат натрия, обладаю­щий биоэнергетической направленностью, который следует вво­дить в зависимости от тяжести состояния пораженного до1400-1800 мл/сут в/в капельно. Учитывая тяжесть биоэнергети­ческих расстройств, развивающихся при тяжелой сочетанной травме, в состав инфузионно-трансфузионной терапии наряду с раствором мафусол следует добавлять инфузионный препарат реамберин, который следует вводить до 800 мл/сут в/в капельно. Комбинированное введение указанных инфузионных растворов позволяет практически во всех случаях стабилизировать метабо­лические процессы, особенно у пораженных с тяжелой и крайне тяжелой сочетанной травмой.