ВВЕДЕНИЕ

Термин «интенсивная терапия» вошел в медицинскую термино­логию около 35 лет назад. Он был предложен для определения формы организации лечения больных и пораженных с остро раз­вившимися опасными нарушениями жизненно важных функций.

Предпосылкой к развитию ИТ стала быстро набирающая в тот период силу потенциальная возможность устранения опасных на­рушений гомеостаза на основе их генеза и использования новых средств и методов коррекции возникающих расстройств.

Со временем становилось очевидным, что существенного улуч­шения результатов лечения тяжелопораженных можно достичь только путем организации специализированной ИТ.

Интенсивная терапия представляет собой систему мероприятий, эффект которых направлен на предупреждение и лечение нарушений функций и функциональных систем организма в целом, возникающих в ответ на травму. К таким жизненно важным нару­шениям следует отнести, прежде всего, нарушения кровообраще­ния и легочного газообмена, деятельности органов, определяю­щие поддержание внутренней среды (печени, почек, кишечника), а также системные нейроэндокринные реакции с развитием вод­но-электролитных, белковых и коагуляционных расстройств.

Как и любой другой вид специализированной медицинской по­мощи, ИТ предусматривает до начала и в процессе лечения про­ведение диагностических мероприятий. Причем правильное свое­временное распознавание природы, характера и степени нарушений гомеостаза при острых критических состояниях имеет особенно большое значение для содержания терапии. Следует иметь в виду, что нередко раскрытие патогенетического механизма нарушений жизненно важных функций и метаболизма представ­ляет значительные трудности. В ряде случаев тяжелые функцио­нальные и метаболические нарушения развиваются на фоне сложных взаимодействий нескольких патогенетических факторов.

По содержанию и по воздействию на различные системы жиз­необеспечения ИТ носит поливалентный (комплексный и много­компонентный) характер, обеспечивая функционирование различ­ных систем нейроэндокринной регуляции, легочного газообмена, гемодинамики, выделительных систем. Часто она носит замести­тельный характер (заместительное лечение), когда масса органа или его функция приближается к критической. Проведение ИТ требует обычно большого арсенала средств и связано нередко с использованием сложных и трудоемких методов лечения, какими являются ИВЛ, гемосорбция, гемодиализ, ГБО и др. Кроме того, следует иметь в виду, что подход к профилактике и лечению обя­зательных расстройств, возникающих в разной степени выражен­ности в связи с травмой, должен быть синдромальным, а ИТ должна проводиться только при целостности функционирующей системы.

Все это свидетельствует о том, что для организации ИТ пора­женных в ЧС, на современном уровне необходимы значительные силы и средства. Несмотря на то, что главная роль в осуществ­лении ИТ отводится анестезиологам-реаниматологам, как специ­алистам, имеющим более глубокие знания по патофизиологии критических состояний и лучше владеющие средствами и мето­дами выведения из них, следует считать обязательным участие в проведении ИТ врачей, имеющих опыт лечения пораженных с сочетанной травмой. Естественно, что задачи всех этих специа­листов тесно связаны и потому решать их нужно на основе согла­сованного на каждый день плана лечения пораженного.

Интенсивная терапия как специализированное лечение заняла главное место в реаниматологии, фактически преобразовав по­следнюю из науки о терминальных состояниях в более важную для практической медицины и широкую по содержанию науку об острых критических состояниях.

Следует отметить, что особенностью повреждений, встречаю­щихся в ЧС, является их множественность, т.е. политравма, в ко­торой преобладают, как правило, травмы, вызванные воздействием механических факторов.

Однако в рамках одной работы невозможно остановиться на всех видах повреждений. Поэтому в данных методических реко­мендациях рассматриваются вопросы ИТ при тяжелой механиче­ской (сочетанной) травме, наиболее часто встречающейся в ЧС.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Впервые разработана система ИТ при политравме у пораженных в ЧС. В ней определены основные ее компоненты при тяжелой механической (сочетанной) травме. Создана классификация хирургических вмешательств в систематизации временных параметров выполнения операций: реанимационных, экстренных, срочных и отсроченных. Также определена последовательность выполнения указанных операций: однократные, одноэтапные (симультанные и/или последовательные в ходе одного наркоза) и поэтапные.

В системе даны основные принципы диагностики и коррекции комплексов нарушений гомеостаза. Предложено комплексное введение инфузионных растворов мафусол и реамберин, которое позволило у пораженных с тяжелой сочетанной травмой преду­предить развитие метаболического ацидоза, помогая при этом до­биться антигипоксического эффекта.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Разработанный метод показан к применению хирургами, анес­тезиологами и реаниматологами, принимающими участие в лик­видации медико-санитарных последствий различных ЧС (техноген­ные, природные, локальные вооруженные конфликты) на этапе оказания квалифицированной и специализированной медицин­ской помощи. Он позволяет осуществлять проведение системного комплекса диагностических, профилактических и лечебных мероприятий при проведении ИТ тяжелой механической (соче­танной) травмы в зависимости от патологии, характера реакции организма на повреждение, а также времени начала оказания медицинской помощи, что позволяет значительно улучшить ее результаты в условиях ЧС. Противопоказаний к применению ме­тода нет.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

При ИТ тяжелой механической (сочетанной) травмы использу­ются методы и их сочетания: приемы оказания квалифицирован­ной и специализированной помощи, а также фармакологические средства, разрешенные к применению Минздравом России и ши­роко используемые в клинической практике.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОРАЖЕННЫХ С ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

В патогенезе опасных нарушений жизнедеятельности организма, возникающих вскоре после тяжелых повреждений, помимо общих элементов, свойственным всем травмам, в каждом отдельном слу­чае есть свои особенности. Знание их, наряду с правильным представлением об общих закономерностях развития травматиче­ского шока, позволяет дифференцированно подходить к опреде­лению содержания ИТ.

Для выяснения характера, степени и механизма развития про­являющихся в каждом конкретном случае расстройств жизненно важных функций при травме большое значение имеют результаты как общеклинических, так и лабораторных и функциональных исследований. Первые из них, если они достаточно полные, дают очень важную информацию не только о характере и тяжести по­вреждения, но и о функциональном состоянии пострадавшего. Вторые позволяют значительно расширить представление о нару­шениях гомеостаза. В частности, имеются в виду показатели, от­ражающие концентрацию гемоглобина, гематокрит, число эрит­роцитов, содержание в плазме белка, величину кровопотери, содержание газов в крови, ЭКГ. Важно оценить изменения гомео­стаза в динамике, что диктует необходимость неоднократного повторения исследований и обобщения в течение 1 сут широкой информации о состоянии пострадавшего.

Хирургические вмешательства как компонент интенсивной терапии

Лечение пораженных с тяжелой механической травмой является неотложным и должно осуществляться оперативно. От полноцен­ного восстановления жизненно важных функций в остром периоде, в частности от ликвидации последствий массивной кровопотери, компрессионно-дислокационого синдрома головного мозга, ком­прессионного синдрома спинного мозга во многом зависит спасение жизни пострадавших и предупреждение таких серьезных ослож­нений как острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность.

Операция у пораженных с тяжелой сочетанной механической травмой является неотъемлемым компонентом ИТ. До недавнего времени вопрос об операции на фоне шока решался однозначно: сперва стабилизировали гемодинамику, а потом приступали к операции. Возросшие возможности анестезиологии и реанима­тологии заметно уменьшили риск неотложных анестезий и опе­раций. Однако он существует и необходимо сделать все для мак­симальной стабилизации кровообращения и газообмена.

Хирургические вмешательства у пораженных с тяжелой меха­нической травмой в соответствии с целями и по срочности выпол­нения разделяются на реанимационные, экстренные, срочные и отсроченные.

Реанимационные операции проводятся у пораженных в связи с явлениями травматической асфиксии, острого массивного про­должающегося кровотечения, при тампонаде и (или) повреждении сердца, внезапной его остановке в связи с циркуляторными нару­шениями. Они выполняются в срок до 20 мин с момента доставки в стационар пораженного независимо от тяжести состояния вплоть до состояния клинической смерти. К таким операциям от­носятся:

• трахеостомия при тяжелой травме черепа (особенно стволовых отделов) в сочетании с повреждением лицевого скелета и (или) дыхательной недостаточностью;

• дренирование плевральной полости при нарастающем гемопневмотораксе;

• медиастинотомия при нарастающей медиастинальной эмфиземе;

• торакотомия при тампонаде сердца, повреждении сердца, крупных сосудов средостения с продолжающимся кровотечением, при внезапной остановке сердца и отсутствии эффекта от закрытого массажа его в течение 2 мин с момента остановки;

• лапаротомия при повреждении магистральных сосудов живота.

Названное последним хирургическое вмешательство должно иметь три этапа: 1 -й этап - обнаружение источника кровотечения, временная его остановка; 2-й этап - операционная пауза с целью интенсивного восполнения кровопотери (гемотрансфузия + реинфузия) и 3-й этап - проведение восстановительной операции.

Экстренные операции осуществляются на жизненно важных органах при их повреждениях и интенсивно нарастающих расст­ройствах определенных функций. Продолжительность таких опе­раций - до 2 ч с момента поступления пострадавшего в стационар. К экстренным операциям относятся:

• трепанация черепа и ламинэктомия при интенсивном нараста­нии сдавления головного и спинного мозга;

• лапаротомия при повреждении паренхиматозных и полых органов;

• шунтирование или пластика магистральных сосудов при их повреждении;

• торакотомия при открытом пневмотораксе;

• ПХО при размозжениях и отрывах конечностей;

• по поводу продолжающегося внутреннего кровотечения усугуб­ляющего кровопотерю;

• наружная стабилизация переломов костей таза аппаратами внешней фиксации при продолжающемся кровотечении из спонгиозных костей, пресакральных и превезикальных венозных сплетений, а также ветвей внутренней подвздошной артерии.

В группу срочных операций включают пострадавших с нежизнеопасными повреждениями, но полное выведение которых из состояния шока без операции бывает невозможным. Такие опе­рации выполняются в течение первых 3-6 ч после поступления пострадавшего в стационар. К ним относятся:

• ПХО проникающих ран черепа;

• торакотомия при стойком коллапсе легкого, свернувшемся гематораксе;

• операция при внебрюшинном повреждении тазовых органов;

• первичная хирургическая обработка открытых переломов длин­ных трубчатых костей и обширных ран мягких тканей.

Отсроченные операции направлены на профилактику ослож­нений, создание благоприятных условий для быстрого заживления ран и сохранения функций поврежденных органов. К ним, в ос­новном, относятся:

• остеосинтез закрытых переломов костей конечностей и таза;

• декомпрессивные трепанации черепа или ламинэктомии без явлений интенсивного нарастания сдавления головного или спин­ного мозга.

Показания к выполнению отсроченных хирургических вмеша­тельств по своей сути профилактические и не диктуются сиюми­нутными жизненными интересами, хотя отказ от них затрудняет лечение и уход за пострадавшими, приковывает их к кровати и, следовательно, ведет к развитию тяжелых гипостатических ос­ложнений. Поэтому отсроченные операции должны выполняться как можно раньше, не позднее 1-2 сут с момента получения травмы, но только после относительной стабилизации жизненно важных функций.