3.3. Семейная психотерапия при пограничных и невротических расстройствах личности

1. Клинико-биографический метод

Клинико-биографический метод диагностики неврозов, других форм пограничных нервно-психический расстройств и психозов был предложен В. Н. Мясищевым (1960). Создание этого метода диагностики – дань психодинамическому направлению в психотерапии: оценка клинической картины заболевания осуществляется в ситуациях «здесь и теперь» и «там и тогда», т. е. исследование психопатологических расстройств происходит как в поперечнике, так и в длиннике заболевания.

Мясищев предложил два принципа диагностики неврозов:

• Позитивная диагностика невротических расстройств предполагает выявление той симптоматики, которая относится к невротическому регистру – сомато-вегетативные расстройства, фобии, навязчивости и др. В позитивную диагностику также входит оценка личностных особенностей больного, егопсихологических защит и копинг-стратегий, типов внутри- и межличностных конфликтов, самооценки, системы отношений и др.

• Негативная диагностика направлена на исключение сходных с невротическими расстройствамисимптомов в рамках малопрогредиентной шизофрении, органических заболеваний головного мозга, опухолей головного мозга и др.

2. Когнитивные техники в семейной психотерапии

У пациентов, страдающих нервно-психическими расстройствами, часто выявляют сочетание когнитивного дефицита и когнитивных искажений. В одном случае целью терапии будет развитие умений в решении проблем и предвидении своих действий. В другом – устранение ошибок в восприятии себя и окружающего мира. Иррациональные установки нередко выполняют роль психологической защиты и препятствуют изменениям. В беседе с пациентом необходимо вникнуть в систему правил проблемного поведения, придерживаясь принципов позитивной трактовки симптома и поведения. Нарушения поведения (симптомы) возникают в результате собственных гипотез, чаще всего не имеющих аргументов для их подтверждения. На одном из занятий необходимо выяснить, кто и для чего это правило создал и нет ли конфликта между правилами.

На этих принципах построены рационально-эмотивная поведенческая терапия (РЭПТ) А. Эллиса

(1990) и когнитивная терапия А. Бека (1976)

Цель психотерапии – помочь пациенту выявить различные дисфункциональные правила, по которым он живет. Можно выделить несколько направлений работы. Первое из них – это замена схемы. Если сравнивать со сломанным велосипедом, у которого колесо вышло из строя, то это – замена его на новое. Работа в данном направлении сложна для пациентов, так как требует много времени, а из них лишь немногие мотивированы на длительную работу.

Другая возможность – модификация схемы. Она включает небольшие изменения в поведенческом репертуаре. Вновь сравнивая это со сломанным велосипедом, можно сказать, что существует возможность оставить старое колесо, но заменить подшипники, затем ось и т. д. Работая в данном направлении, необходимо иметь достаточный контакт с микросоциальным окружением, поддерживающим дисфункциональную схему.

И, наконец, третье направление – реинтерпретация схемы. Она включает помощь пациенту в понимании и новом взгляде на свои установки. Психотерапевт совместно с пациентом и его семьей ищет новые пути взаимодействия с окружающим миром.

• Исследование угрожающих последствий (декатастрофизация)

Этот прием, также называемый «что, если...», включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими катастрофической ситуации и расширении ограниченности мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы такого типа: «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если клиенты воспринимают опыт (и саму жизнь) как серию катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Члены семьи должны увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы они не чувствовали себя осужденными психотерапевтом. Одновременно членов семьи стимулируют к поиску

• Прием шкалирования

позволяет клиенту/клиентам описать и структурировать свои переживания, которые они сами воспринимают как аморфные, не имеющие реальных признаков.

К примеру, женщина 36 лет, на приеме у семейного психотерапевта говорила о том, что ей очень плохо, дети ее не понимают, муж приходит домой поздно ночью: «Я один на один со всеми проблемами в семье, нет никакой перспективы, а есть только тяжесть». Психотерапевт спросил: «Какой у вас вес?» Она: «Обычно 50 кг». – «Сколько вы весите по своим ощущениям на работе?» – «Около 47-48 кг» – «А сколько вы весите дома?» Ответ: «Все 56-58 кг».

Прием шкалирования позволяет градуировать нюансы переживаний клиента в форме процентов, весовых категорий, градусов и т. д.

В когнитивной психотерапии она нашла применение в работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками Проработка когнитивной цепочки таким образом снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив.

• Взвешивание преимуществ и недостатков определенных установок

Эта техника помогает пациентам восстановить баланс и наметить пути решения проблемы. Депрессивные пациенты, суициденты часто односторонне оценивают события. Когда их просят определить преимущества и недостатки чего-либо, то этим достигают более широкой перспективы. Этот прием может использоваться для исследования преимуществ и недостатков определенных действий (например, манеры одеваться), опредленного способа мышления (например, что другие говорят о вас) и определенных чувств (например, печали). Одно и то же обстоятельство можно рассматривать и как стрессор, и как стимул к личностному росту. Эта когнитивная техника позволяет пациенту увидеть позитивные моменты в стрессовой ситуации, ранее вызывавшей отрицательные эмоции.