III. Ушивание операционной раны. Кишечное соустье по типу "конец в конец"

Показания: восстановление пассажа содержимого пищеварительного тракта.

Инструментальное обеспечение:

- 2 петли тонкой кишки длиной около 10 см;

- скальпель, ножницы, пинцет анатомический, 2 кишечных жома Дуаена, иглодержатель Гегара, игла колющая изогнутая, кетгут №1-2, кровоостанавливающие зажимы, шелк № 1-2, кетгут № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ: верхняя (средняя или нижняя) срединная лапаротомия.

II.Оперативный прием:

- наложить кишечный жом Дуаена на кишечную петлю в косом направлении (угол должен быть больше 30°, но меньше 90°) с большим захватом противобрыжеечного края (для увеличения периметра анастомоза) так, чтобы ручки жома были со стороны ее противобрыжеечного края (рис. 34а);

- прямыми ножницами параллельно и отступя на 0,5-1,0 см. от браншей жома Дуайена отсечь участок кишечной петли;

- аналогичные действия выполнить со второй кишечной петлей. При этом угол наложения жома Дуайена должен быть таким же, как и на первой кишечной петле;

- свести ручки жомов Дуайена. При этом брыжеечный край одной кишечной петли должен соприкасаться с брыжеечным же краем другой кишечной петли (рис. 34б).

- оценить длину сшиваемых участков:

• если участки кишки, на которые будут накладываться швы, полностью совпадают, или разница по длине не превышает 3-5 мм, то можно переходить к наложению кишечных швов;

54

Рис. 34. Этапы формирования соустья по типу "конец в конец":

а – наложение кишечных жомов; б – сведение кишечных жомов; в- наложение инфицированных швов на нижнюю стенку соустья; г – наложение 2-го инфицированного шва при обработке угла по противобрыжеечному краю; д - наложение инфицированных швов на верхнюю стенку соустья (окончание); е – наложение стерильных швов по периметру соустья.

55

• если разница сшиваемых участков более 5 мм (это может быть связано как с наложением жомов Дуайена под разными углами, так и с различным диаметром сшиваемых петель кишки), то следует на одной из петель кишки изменить угол наложения жома Дуайена. Уменьшить (для увеличения длины участка, на который будет накладываться шов) или увеличить (соответственно, для уменьшения) угол наложения жома Дуайена.

- наложить на нижнюю стенку кишечного соустья по всей ее длине первый ряд швов. Это должен быть отдельный узловой инфицированный шов Альберта. Интервал между отдельными швами не должен превышать 5 мм (рис. 34в). Используется рассасывающийся шовный материал (кетгут);

- обработать углы соустья по брыжеечному и противобрыжеечному краям. Для этого последовательно накладывают три шва Ламбера:

• Первый шов – на прилежащие (медиальные) края кишечных петель.

• Второй шов – на кишечную стенку на брыжеечный (противобрыжеечный) край. Вкол иглы со стороны слизистой, выкол – со стороны серозной оболочки одной кишечной петли, и далее, наоборот – вкол иглы со стороны серозной оболочки другой кишечной пели, а выкол – со стороны слизистой. Завязываемый узел при этом будет со стороны просвета кишки (рис. 34г).

• Третий шов– на противолежащие (латеральные) края кишечных петель (иначе говоря, на переднюю стенку соустья). Техника наложения третьего шва такая же, как и второго.

- обработать второй угол;

-- наложить на верхнюю стенку кишечного соустья по всей ее длине второй ряд швов (рис 34д). Это должен быть отдельный узловой инфицированный шов Альберта. Интервал между отдельными швами не должен превышать 5 мм. Используемый шовный материал – рассасывающийся. После наложения второго ряда швов просвет сшиваемых кишечный петель будет закрыт по всему периметру соустья;

- наложить на верхнюю стенку кишечного соустья по всей ее длине третий ряд швов. Это должен быть отдельный узловой стерильный шов Ламбера (рис. 34е). Интервал между отдельными швами не должен превышать 5 мм. Используется не рассасывающийся шовный материал (шелк);

- наложить на нижнюю стенку кишечного соустья по всей ее длине четвертый ряд швов. Это должен быть отдельный узловой стерильный шов Ламбера. Интервал между отдельными швами не должен превышать 5 мм. Используется не рассасывающийся шовный материал (шелк);

- проверить проходимость кишечного соустья.