II. Оперативный прием:
- желудок вывести в операционную рану;
Рис. 29 Гастростомия по Топроверу:
1 – три кисетных шва на передней стенке желудка.
2 – внешний вид свища Топровера:
а – в свищ введена трубка; б – свищевое отверстие имеет переход "кожа-слизистая"
45
- на середине расстоянии между малой и большой кривизной наложить 3 кисетных шелковых шва так, чтобы между ними расстояние было от 1 до 1,5 см. (рис. 29.1). Концы нитей не завязывать, а взять на зажимы;
- в центре первого кисетного шва скальпелем сделать разрез длиной 1 см и в его просвет ввести трубку не менее чем на 4 см.;
- начиная с первого, поочередно затянуть кисетные швы;
- стенку желудка на уровне третьего кисетного шва подшить шелковыми серозно-мышечными узловыми швами к париетальной брюшине в нижний угол раны;
- оставшиеся края разреза париетальной брюшины ушить наглухо шелковыми узловыми швами;
- на уровне второго кисетного шва подшить стенку желудка к прямой мышце живота и ее влагалищ шелковыми серозно-мышечными узловыми швами;
- на уровне первого кисетного шва стенку желудка подшить к коже серозно-мышечными узловыми швами с образованием перехода "кожа-слизистая".
III. Ушивание операционной раны: разрез кожи выше и ниже свища зашить наглухо.
Трубку удалить и вставлять только на время кормления. Отверстия, окаймленные переходом "кожа-слизистая" никогда самостоятельно не закрываются. Свищ устраняется операцией по закрытию губовидного свища.
Переднее впередиободочное горизонтальное желудочно-тощекишечное соустье на длинной петле
Показания:
- неоперабельный рак пилорического отдела желудка;
- рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного;
- язвенная болезнь желудка.
Инструментальное обеспечение:
-муляж желудка с тонкой кишкой и связочным аппаратом, скальпель, ножницы, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кишечные жомы Дуаена (2 шт.), иглодержатель Гегара, колющая игла, шовный материал.
Техника:
I. Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия.
II. Оперативный прием:
- на переднюю стенку желудка на середине расстояния между малой и большой кривизной наложить эластический кишечный жом ручками вправо по отношению к больному (к привратнику);
- большой сальник с поперечной ободочной кишкой вывести в рану, запрокинуть вверх;
46
Рис. 30. Переднее впередиободочное горизонтальное желудочно-тощекишечное соустье (по методу Вельфлера с брауновским анастомозом):
а - расположение желудка, поперечноободочной и тощей кишки до операции (схема); б - расположение желудка, поперечноободочной и тощей кишки после операции (схема). Стрелками указано перемещение химуса; в – наложение брауновского анастомоза (третий ряд швов).
47
- найти начальный отдел тощей кишки и, отступив на 50-60 см от flexura duodenojejunalis, наложит второй эластический кишечный жом ручками по ходу перистальтики кишки (изоперистальтически);
- свести ручки жомов вместе (вправо по отношению к больному);
- наложить горизонтальный гастроэнтероанастомоз по типу "бок в бок" (рис. 30б);
- проверить проходимость анастомоза – его просвет должен пропускать два поперечных пальца;
- наложить энтероэнтероанастомоз (бок в бок) по Брауну между приводящей и отводящей петлями тощей кишки (рис. 30в) на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза.