2.2.Пластика по Кукуджанову:
- семенной канатик (круглую связку матки) берут на марлевую держалку и отводят книзу и кпереди;
- поперечную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку (связку Купера);
- оттянув кпереди семенной канатик, накладывают 20 матрацных шва на поперечную фасцию и гребенчатую и верхнюю лобковую связки (рис. 22.1);
Рис. 22 Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах по Кукуджанову:
1 – подшивание матрацными швами поперечной фасции и гребенчатой связки к паховой связке;
2 – подшивание влагалища прямой мышцы живота к гребенчатой и верхней лонной связкам.
35
- в медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота подшивают к верхней лобковой связке, что обеспечивает перемещение нижней части внутренней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стенки пахового канала (рис. 22.2);
- подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. При подшивании верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке внутреннюю косую мышцу в первые медиальные швы не берут, чтобы не сдавить семенной канатик;
- для полного закрытия задней стенки пахового канала в наружной части его дополнительно подшивают внутреннюю косую мышцу к паховой связке, чтобы уменьшить высоту щелевидно-овального пахового промежутка;
- семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дупликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
III. Ушивание операционной раны.
Строение бедренного канала
Бедренный канал формируется только в процессе выпячивания брюшины при прохождении бедренной грыжи через слабое место нижней стенки живота – медиальный отдел сосудистой лакуны, ограниченной:
- спереди - паховой связкой;
- сзади - гребенчатой связкой (Куперова связка), лежащей на гребне лобковой кости;
-медиально - лакунарной связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку и гребню лобковой кости;
-латерально - подвздошно-гребенчатой дугой.
Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, причем вена лежит медиальнее артерии (рис. 22А). В медиальном углу сосудистой лакуны расположено бедренное кольцо, которое при наличии грыжи (рис. 22Б) ограничивает сверху бедренный канал.
Границы бедренного кольца:
- передняя, задняя и медиальная границы совпадают с теми же границами сосудистой лакуны;
- латеральная граница - бедренная вена податлива, и может быть отодвинута кнаружи грыжевым мешком.
Расстояние между лакунарной связкой и бедренной веной у мужчин в среднем равно 1.2 см, у женщин-1.8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возникновения бедренной грыжи, поэтому у женщин они встречаются значительно чаще, чем у мужчин(5:1).
36
Рис. 23. Сосудистая и мышечная лакуны правой паховой области.
А: 1мышечная лакуна –; 2 – подвздошно-гребенчатая дуга; 3 – паховая связка;
4 – бедренная артерия; 5 – бедренная вена; 6 – сосудистая лакуна; 7 – бедренное кольцо; 8 – лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера; 9 – лакунарная связка; 10 – семенной канатик; 11 – гребенчатая мышца; 12 – запирательный сосудисто-нервный пучок; 13 – бедренный нерв; 14 – подвздошно-поясничная мышца.
Б: - ГМ – грыжевой мешок бедренной грыжи.
Бедренное кольцо со стороны полости живота покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название "бедренная перегородка". В пределах бедренного кольца, в сосудистой лакуне между бедренной веной и лакунарной связкой, остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера.
37
При прохождении грыжи формируются стенки бедренного канала:
- передняя - широкая фасция бедра;
- задняя - гребенчатая связка;
- латеральная - бедренная вена (рис. 22Б).
Длина бедренного канала составляет 1-3 см, в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глубокой пластинке широкой фасции на гребенчатой мышце.
Снизу бедренный канал заканчивается подкожной щелью, ограниченной:
- латерально - серповидным краем;
- сверху и снизу - верхним и нижним рогами.
Подкожная щель прикрыта спереди решетчатой фасцией.
Бедренное кольцо может спереди и медиально огибать запирательная артерия при варианте ее отхождения от наружной подвздошной артерии или запирательной ветвью нижней надчревной артерии. Такой вариант отхождения запирательной артерии называется "венцом смерти", так как рассечение лакунарной связки вслепую при ущемленной бедренной грыже часто приводило к повреждению этого сосуда и смертельному кровотечению.