2.2. Виховальні цілі пов'язані з:

- Сформувати уявлення про патологічне стирання твердих тканин зубів в комплексному розумінні загальної патології організму.

- Навчитись сприймати та розуміти психоемоційний стан хворого на патологічне стирання зубів у суспільстві.

- Формування у студентів професійної компетентності та уміння логічно мислити.

- Формування у студентів принципів медичної етики та деонтології.

3. Матеріали доаудіторной самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати	Вміти
Анатомія. Нормальна фізіологія. Патологічна фізіологія. Геронтологія.	Анатомічну будову зубів та зубних рядів. Процеси обміну речовин в організмі. Механізм компенсаторних реакцій організму. Етіологію, патогенез, діагностику, диференційну діагностику та методи ортопедичного лікування.	Визначити тактику лікаря-ортопеда. Застосувати відомі методи ортопедичного лікування.

4. Вміст теми, граф логічної структури.

Додаток № 1. «Повышенная стираемость зубов (логико-дидактическая структура темы).»

Вміст теми:

Повышенное стирание может носить ограниченный и разлитой характер. Ограниченное, или локализован­ное повышенное стирание захватывает лишь отде­льные зубы или группу зубов, не распространяясь по всей дуге. Чаще оно наблюдается в области передних зубов, но процесс может распространяться на премоляры и моляры.

Повышенное стирание бывает горизонтальным, вертикальным, смешанным. Смешанная форма повышен­ного стирания чаще всего наблюдается при ортогнатическом, реже - при глубоком прикусе. Вертикальное стирание твердых тканей имеет место в области резцов и клыков, а горизонтальное - в области премоляров и моляров. Час­тота и степень выраженной вертикальной и горизонталь­ной форм зависят от глубины резцового перекрытия.

В зависимости от ком­пенсаторно-приспособитель­ной реакции зубочелюстной системы следует различать две клинические формы по­вышенного стирания твердых тканей зубов: декомпенсированная и компенсированная. Эти формы бывают как при генерализованном стирании, так и при локализованном.

Локализованная ком­пенсированная форма стира­ния также вызывает уменьше­ние высоты коронок отдельных зубов. При этом стертые зубы сохраняют контакт с антаго­нистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатная гипертрофия) в этой зоне, ко­торая приводит к зубоальвеолярному удлинению. Межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица остаются неизменными.

Лечение больных с локализованной формой повы­шенного стирания зубов заключается в восстанов­лении анатомической формы и функции стертых зу­бов. Восстановление формы (и функции) стершихся зубов следует рассматривать как патогенетичес­кое лечение. Специальными исследованиями проф. В. Ю. Курляндского доказано, что стирание режущих краев передних зубов и жевательных бугорков бо­ковых зубов требует многократного увеличения же­вательного давления для сохранения эффекта дроб­ления и измельчения пищевых продуктов. В свою очередь повышенная жевательная нагрузка приводит к еще большему стиранию и замыкается порочный круг. В связи с этим протезирование стершихся зубов без восстановления функциональной формы коронки следует расценивать как врачебную ошибку.

Но во многих клинических случаях отсутствует окклюзионное пространство для протеза из-за вакатной гипертрофии антагонирующего зубоальвеолярного ком­плекса. Поэтому для осуществления патогенетически оп­равданной терапии необходим специальный подготови­тельный этап по устранению зубочелюстной деформации. Больные этой группы нуждаются в специальной подготовке перед протезированием, задачей которой является обеспечение места для протеза. С этой целью с помощью лечебной накусочной пластинки осущест­вляется перестройка альвеолярного отростка и переме­щение зубов с повышенным стиранием. Величина разо­бщения зубных рядов на накусочной пластинке должна быть равна величине свободного межокклюзионного расстояния. Для ускорения перестройки альвеолярно­го отростка у пациентов в возрасте после 30 лет следует проводить кортикотомию.

При повышенном стирании III степени, когда кор­ни зубов не представляют ценности, проводится специ­альная хирургическая подготовка перед протезировани­ем - удаление корней стертых зубов с резекцией части альвеолярного отростка.

После подготовки полости рта проводится орто­педическое лечение различными видами искусственных коронок, выбор которых определяется местом зуба в зубном ряду и степенью его стирания.

Ортопедическое лечение локализованного повы­шенного стирания, осложненного дефектами и дефор­мациями зубных рядов, делится на 3 этапа.

• на первом этапе исправляют деформации зубных рядов,

• на вто­ром - проводят восстановление целостности зубного ряда,

• на третьем - необходимые реабилитационно-профилактические мероприятия.

Наиболее частой деформацией зубных рядов после потери зубов является выдвижение зубов в сто­рону отсутствующих антагонистов. Иногда (в молодом возрасте) такое выдвижение сопровождается гипертрофией альвеолярного отростка - происходит так называ­емое зубоальвеолярное удлинение. Кроме того, зубы, граничащие с дефектом, наклоняются в сторону дефек­та. Эта деформация известна под названием феномена Попова-Годона.

Лечение данной деформации зубных рядов за­висит от возраста больного, степени выраженности де­формации, состояния тканей пародонта и величины укорочения нижней трети лица. Иногда истинного зубо­альвеолярного удлинения не наблюдается. Картина этой деформации создается в результате стирания оставших­ся в окклюзионном контакте зубов. В частности, при сти­рании передних зубов и дефектах в боковом отделе со­здается ложная картина зубоальвеолярного удлинения в области моляров. В подобных случаях достаточно вос­становления межальвеолярной высоты в процес­се зубного протезирования.

При наличии же истинного зубоальвеолярного удлинения проводят специальное лечение, которое может включать:

1) применение ортодонтических аппаратов (аппаратур­ное лечение);

2) аппаратурно-хирургическое лечение (ортодонтическое + кортикостомия);

3) удаление выдвинувшихся зубов с резекцией альвео­лярного гребня.

Выбор метода зависит от конкретных условий.

В молодом возрасте (до 40 лет) при отсутствии за­болеваний пародонта зубоальвеолярное удлинение можно лечить при помощи лечебно-накусочной плас­тинки (В.А. Пономарева) или мостовидного протеза, на котором незначительно повышается высота прику­са в области выдвинувшихся зубов (метод последо­вательной дезокклюзии). Для ускорения перестройки альвеолярного отростка рекомендуют сочетание ортодонтического лечения и компактостеотомии.

Для изготовления лечебно-накусочной пластин­ки снимают оттиски, определяют центральную окклюзию и по общепринятой методике готовят съемный пластиночный протез, на котором высота нижнего отдела лица вначале не повышает­ся. После полного привыкания к протезу на поверхность смыкания пластмассовых зубов, антагонирующих с вы­двинувшимся зубом, накладывают небольшую порцию быстротвердеющей пластмассы и повышают межальвеолярную высоту на 1,5-2 мм (в пределах разницы высоты нижнего отдела лица в покое и окклюзии). Все остальные зубы оказываются разобщенными.

Производить разо­бщение более чем на 2 мм не рекомендуют, т. к. это вы­зывает значительные неудобства, могут появиться боли в височно-нижнечелюстном суставе.

Действие этого лечебного аппарата состоит в сле­дующем. После повышения высоты нижнего отдела лица пародонт выдвинув­шегося зуба испытывает повышенную окклюзионную на­грузку. Под влиянием такой нагрузки наступают процессы перестройки во всех тканях пародонта, в том числе костной ткани альвеолярного отростка. Последние выражаются в рассасывании костной ткани на всей внутренней поверх­ности и гребню лунки нагруженного зуба. В этих участках, многочисленных лакунах располагаются многоядерные клетки остеокласты, которые и рассасывают кость. Мес­тами отмечается полное рассасывание костной ткани. В результате этого выдвинувшийся зуб постепенно внедря­ется в лунку, но укорочение коронковой части его не на­блюдается, т. к. костная ткань рассасывается и по гребню лунки, в связи с чем соотношение внутриальвеолярной и внеальвеолярной частей зуба не изменяется. Происходит так называемое зубоальвеолярное укорочение, т.е. уко­рачивается зуб вместе с альвеолярным отростком.

Одновременно тканевые изменения возникают и в области зубов, выключенных из окклюзии. В альве­олярном отростке протекают процессы построения кост­ной ткани. На всей внутренней поверхности и по гребню лунок появляется бледно-розовая полоска молодой, необызвествленной остеоидной ткани, окаймленной це­почкой остеобластов, которые строят эту ткань. Вследс­твие процессов построения костной ткани в области разобщенных из окклюзии зубов происходит зубоальве­олярное удлинение.

Через 4-6 нед. наступает адаптация к этой высоте и выключенные из прикуса зубы вступают в окклюзионный контакт. С этого момента лечебное действие пластинки прекращается. Для активирования процессов перестройки необходимо повторно увеличить межальвеолярную высоту прикуса на 1-2 мм путем наслоения новой порции быстрот­вердеющей пластмассы. Так поступают несколько раз, пока не будут достигнуты благоприятные условия для протези­рования. Продолжительность лечения от б мес до 1,5 лет.

Необходимо отметить, что интенсивность процес­сов тканевой перестройки зависит от возраста и индиви­дуальных особенностей организма. Чем моложе больной, тем быстрее протекают процессы тканевой перестройки и наоборот. Но иногда не удается получить положительный результат и у молодых лиц, что, по-видимому, обуслов­лено индивидуальными особенностями строения и пере­стройки костной ткани.

В более старшем возрасте или при наличии резко выраженного зубоальвеолярного удлинения такое лече­ние не рационально. В подобных случаях следует депульпировать выдвинувшиеся зубы, а затем укоротить их до нужной величины. В отдельных случаях, когда деформа­ция резко выражена и путем укорочения зубов невозмож­но получить оптимальные условия для протезирования, показано удаление зубов (выдвинувшихся) с альвеолото-мией или без нее.

Удалять зубы следует и в тех случаях, когда имеют­ся признаки выраженного пародонтита, а выдвинувшие­ся зубы характеризуются подвижностью II-III степени и обнажением шеек зубов. После такой подготовки можно приступить ко второму этапу ортопедического лечения - зубному протезированию по общепринятым принципам с восстановлением функционально оправданной формы коронок зубов.