2. Уметь определить объем кровопотери и степень шока.

3. Оцінка крововтрати базується на визначенні наповнення і частоти пульсу, артеріального тиску, центрального венозного тиску, величини погодинного діурезу, гематокріту, гемоглобіну, шокового індексу. Останній визначається при діленні частоти пульсу на максимальний артеріальний тиск, в нормі він складає 0,54.

Крововтрата вважається компенсованою, якщо вона не перевищує 1% маси тіла, дефіцит ОЦК складає не більше 15%. Декомпенсованою вважається крововтрата, що сягає 1,5% маси тіла, дефіцит ОЦК більший за 15%. Геморагічний шок супроводжується дефіцитом ОЦК більше 25%, падінням артеріального тиску, розвитком гіпоксії в усіх органах. Шок може розвинутися при меншій крововтраті при виснаженні, перевтомі та пізніх токсикозах вагітності.

Виділяють чотири ступеня тяжкості геморагічного шоку:

І ступінь тяжкості відмічається при дефіциті ОЦК 15%. Загальний стан задовільний, шкірні покриви блідого кольору, незначна тахікардія (до 80-90 уд/хв) АТ в межах 100 мм рт.ст., Нв 90г/л, центральний венозний тиск в нормі.

ІІ ступінь тяжкості – дефіцит ОЦК до 30%. Загальний стан середньої тяжкості, скарги на слабкість, запаморочення, потемніння в очах, нудоту, шкіра бліда, холодна. Артеріальний тиск 80-90 мм рт.ст., центральний венозний тиск нижче 60 мм вод.ст., тахікардія до 100-120 уд/хв, діурез знижений, Нв 80г/л і нижче.

ІІІ ступінь тяжкості має місце при дефіциті ОЦК 30-40%. Загальний стан тяжкий. Спостерігається різка загальмованість, запаморочення, шкірні покрови блідого кольору, акроціаноз, артеріальний тиск нижче 60-70 мм рт.ст., ЦВТ падає (20-30 мм вод.ст. і нижче). Спостерігається гіпотермія, частий пульс (130-140 уд/хв), олігурія.

IV ступінь тяжкості спостерігається при дефіциті ОЦК більше ніж 40%. Стан дуже тяжкий, свідомість відсутня. Артеріальний тиск і центральний венозний тиск не визначається, пульс відзначається тільки на сонних артеріях. Дихання поверхневе, часте, з патологічним ритмом, відмічається рухливе збудження, гіпорефлексія, анурія.

4. Уметь проводить диагностику разных разных видов кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.

Стр. 139

Противопоказания к абдоминальному родоразрешению. При выполнении кесарева сечения учитывают следующие противопоказания:

1) внутриут­робная смерть плода или уродство, несовместимое с жизнью;

2) при отсутс­твии неотложных показаний со стороны матери гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспо­собного ребенка

При жизненно важных показаниях со стороны матери наличие проти­вопоказаний теряет свое значение. 

Условием для проведения кесарева сечения является живой и жизнеспособ­ный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотече­ние при полном предлежании плаценты, преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), кесарево сечение производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде. 

При производстве кесарева сечения в экстренном порядке перед опе­рацией при полном желудке производят его опорожнение через зонд и ставят клизму, если отсутствуют к этой манипуляции противопоказания такие, как кровотечение, разрыв матки и др. Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 м цитрата натрия с целью предотвращения регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед проведением обезболивания осуществляют премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода. 

При производстве КС следует думать о мерах предосторожности опе­рационной бригады (заражение сифилисом, СПИДом, гепатитом В и С, вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных забо­леваний рекомендуется надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки из-за опасности прокола их иглой во время опера­ции. Возможно также применять специальные «кольчужные» перчатки. 

Обезболивание. Методом выбора является регионарная (эпидуральная, спинальная или смешанная спинально-эпидуральная) анестезия. При невозможности применения регионарной анестезии используют интубационный наркоз. Крайне редко применяют местную новокаиновую инфильтрационную анестезию. 

При проведении операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая ее введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере прибегают к переливанию компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под конт­ролем уровня гемоглобина и гематокрита. 

Целесообразно перед операцией кесарева сечения (не позже, чем за 2 дня) производить забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты воз­вращаются в кровяное русло, а плазма сохраняется и при необходимости во время операции ее переливают (пациентка получает собственную свеже­замороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой боль­шой кровопотери (предлежание плаценты, истинное вращение плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови (Cell Saver 5+ Haemonetics), с помощью которого соби­рается кровь, теряемая во время операции, отмываются эритроциты и вво­дятся в кровяное русло женщинам. 

Кесарево сечение в акушерском стационаре производится в условиях операционной специалистом, владеющим техникой абдоминального чре­восечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспор­тировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении врачом любой специальности, но с соблю­дением правил асептики и антисептики. 

Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, владеюще­го техникой реанимации, особенно в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности. 

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение). 

Техника кесарева сечения. Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако возможно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии. 

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время раз­личают:

• — корпоральное кесарево сечение — разрез по средней линии в теле матки;

• — истмико-корпоральное — раз­рез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;

• — в нижнем сегменте матки попе­речным разрезом с отслойкой мочевого пузыря;

• — в нижнем сегменте матки попе­речным разрезом без отслойки мочевого пузыря.

ПЕРВИЧНЫЙ УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ

Сразу после рождения ребенка выкладывают на живот матери, где новорожденный находится не менее часа, после чего происходит осмотр врачом-неонатологом и возвращение малыша матери. Исключение составляет наличие у новорожденного острого состояния, требующего проведения специальных лечебных мероприятий.

 Пуповина пережимается и перерезается после прекращения пульсации и рождения последа. Во время проведения данной процедуры ребенок находится в непосредственном контакте с матерью "кожа к коже".

 Профилактическая обработка глаз новорожденного 1% тетрациклиновой мазью не производится. Специальная обработка кожи малыша, удаление смазки, обмывание не проводится (кроме случаев сильного загрязнения кровью или меконием, а также по желанию женщины). Вместо обмывания проводится купание новорождённого в тёплой воде.

 Приветствуется и практикуется раннее прикладывание ребенка к груди – в первые 15 минут после рождения. Оказывается помощь в первом прикладывании и дальнейшем налаживании успешного грудного вскармливания.

 Через 2 часа при отсутствии осложнений как со стороны матери, так и ребенка, они переводятся вместе в послеродовую палату совместного пребывания.

 При отсутствии медицинских противопоказаний, по желанию мамы возможна ранняя выписка мамы и малыша.