5.Диагностика

При сборе анамнеза следует уточнить давность появления подобных симптомов (приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии), их динамику и частоту возникновения. Важную роль играет объективное обследование пациента во время приступа боли. При этом могут определяться симптомы мышечной защиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья. Лабораторные показатели при неосложнённом течении желчнокаменной болезни, как правило, не изменены.

После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается повышение активности сывороточных аминотрансфераз ( АЛТ и АСТ ), в 23-25% - щелочной фосфатазы, в 45-50% повышение содержания билирубина . Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят к норме.

Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Инструментальные методы диагностики

• УЗИ брюшной полости - является основным методом диагностики желчнокаменной болезни. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака.

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости - основная роль заключается в исключении других причин острых болей в животе, таких как кишечная непроходимость, перфорация язвы, камни в почках или хронических панкреатит с наличием кальцификатов.

• Компьютерная томография - является менее чувствительным, нежели УЗИ, методом исследования в выявлении камней желчного пузыря. Но КТ позволяет лучше визуализировать конкременты, расположенные в дистальных отделах общего желчного протока.

6. Лечение

• Консервативное и немедикаментозное лечение - диетотерапия и хенотерапия. Больным с желчнокаменной болезнью вне обострения назначают диету № 5, при обострении калькулезного холецистита - диету № 5а.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда диеты № 5:

1. Хлеб и мучные изделия. Рекомендуются: хлеб пшеничный и ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Изделия из несдобного теста.

2. Мясо и птица. Рекомендуются: нежирные сорта (говядина, кролик, куры, индейки); отварные, запеченные с предварительным отвариванием, куском или рубленые, нежирная ветчина, докторская и диетическая колбасы. Исключаются: жирные сорта, гусь, утка, дичь, мозги, печень, почки, консервы, копчености, жареные блюда.

3. Рыба. Рекомендуются: нежирные виды, куском, отварная, запеченная с предварительным отвариванием, заливная (на овощном отваре), фаршированная. Исключаются: жирные виды, копченая, соленая, консервы, икра зернистая (осетровая, кеты, севрюжья).

4. Яйца. Рекомендуются: омлет белковый запеченный, не более 1 желтка в день в блюдах. Исключаются вкрутую, жареные.

5. Молочные продукты. Рекомендуются: молоко, кефир, простокваша, сметана как приправа к блюдам, некислый творог и блюда из него (пудинг, запеканка, ленивые вареники), неострый сыр. Исключаются: сливки, творог с повышенной кислотностью.

6. Жиры. Рекомендуются: масло сливочное в натуральном виде и масло растительное: подсолнечное, оливковое, кукурузное. Исключаются: топленое масло, пережаренные жиры, свиное, говяжье, баранье сало, маргарин, кулинарные жиры.

7. Крупы, макаронные изделия и бобовые. Рекомендуются: крупы в полном ассортименте (особенно овсяная и гречневая) в виде каш, запеченных пудингов с добавлением творога, моркови, сушеных фруктов, плова с овощами или фруктами. Вермишель и лапша отварные. Исключаются бобовые.

8. Овощи. Рекомендуются: в сыром, отварном, тушеном и запеченном виде, лук после отваривания, некислая квашеная капуста. Исключаются: редис, редька, щавель, шпинат, репа, чеснок, грибы, маринованные овощи.

9. Супы. Рекомендуются: молочные, на овощном отваре с крупами, вермишелью, лапшой, фруктовые, борщ и вегетарианские щи. Муку и овощи для заправки не поджаривают. Исключаются: на мясном и рыбном бульоне, грибном наваре, зеленые щи, окрошка.

10. Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: фрукты и ягоды некислых сортов, компоты, кисели, желе, муссы из них, снежки, меренги, сахар, мед, варенье, конфеты нешоколадные, мармелад, пастила. Исключаются кислые сорта плодов, шоколад, мороженое, изделия с кремом.

11. Соусы и пряности. Рекомендуются: молочные, сметанные, овощные, фруктово-ягодные подливы. Муку для соуса не поджаривают. Петрушка, укроп, корица, ванилин. Исключаются: острые, на мясном и рыбном бульоне, грибном наваре, перец, горчица, хрен.

12. Напитки. Рекомендуются: чай с лимоном, кофе с молоком, овощные, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника. Исключаются: кофе, какао, холодные напитки.

Хенотерапия заключается в применении медикаментозного перорального литолиза препаратами желчных кислот холестериновых некальцифицированных единичных конкрементов, размерами не более 15 мм (при сохранённой сократительной функции желчного пузыря).

• Малоинвазивные методы лечения - заключаются в использовании экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и прямого контактного литолиза конкрементов сложными эфирами. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) основана на генерации ударной волны, которая фокусируется в направлении камня. В течение 30 нс в фокусе достигается давление в 1000 раз превышающее атмосферное. В связи с тем, что мягкие ткани поглощают мало энергии, основная ее часть поглощается камнем, что и проводит к его разрушению. Наведение на камень осуществляется с помощью ультразвукового сканера. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии. Мелкие конкременты выходят самостоятельно через пузырный и общий желчный протоки.

• Хирургическое лечение – «золотым стандартом» при желчнокаменной болезни признана лапароскопическая холецистэктомия. Также продолжает широко применятся классическая открытая холецистэктомия, особенно при осложнённом течении заболевания.

Первый эпизод желчной колики не является показанием к оперативному вмешательству, так как риск развития повторной колики на протяжении последующих лет невысока. У 30% пациентов повторная колика не развивается на протяжении последующих 10 лет и более. При рецидивирующем течении желчнокаменной болезни показано оперативное лечение, так как риск развития осложнений и риск смерти после повторной колики повышаются в 4 раза. При холецистолитиазе около 30% больных желчнокаменной болезнью могут быть подвергнуты литолитической терапии. Пероральная терапия желчными кислотами показана в тех случаях, когда больным противопоказаны другие виды лечения, а также при несогласии больного на операцию. Успех лечения выше у больных при раннем выявлении желчнокаменной болезни и значительно ниже у пациентов с длительным анамнезом заболевания в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря прогноз в отношении успеха терапии значительно лучше. Одним из главных условий эффективности литолитической терапии является определение состава желчных камней. Обязательным условием для литолитической терапии является свободная проходимость желчных путей. Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которые необходимо проводить через каждые 3-6 месяцев.