4,5 Занятие. Глубокий кариес I, II, III, IV, V классов по Блэку. Обсуждение курсовых работ.

Цель занятия: Изучить особенности течения, диагностики и клини­ческие проявления глубокого кариеса зубов. Методика лечения.

Вопросы, изученные ранее необходимые для усвоения темы за­нятия:

1. Классификация лечебных подкладок, их механизм действия.

2. Основные методы обезболивания при лечении твердых тканей зубов.

3. Стеклоиономерные цементы, классификация, состав.

4. Технические особенности работы со светополимерными композитами. Вопросы для контроля усвоения темы:

1. Патологическая анатомия глубокого кариеса.

2. Диагностика глубокого кариеса в зависимости от локализации.

3. Клинические проявления глубокого кариеса различной локализации.

4. Методики лечения глубокого кариеса различных классов по Блэку.

5. Правила применения лечебных и изолирующих подкладок.

Глубокий кариес образуется при прогрессировании среднего, харак­теризуется наличием глубокой кариозной полости в околопульпарных слоях дентина.

Патологическая анатомия хронического глубокого кариеса

включает в себя следующие зоны, определяемые на шлифах зуба в поля­ризованном свете:

1 зона - деструкции и распада эмали и дентиа зона - деминерализации и микробной инвазии (дентинные канальца расширены);

1. зона - склерозированного «прозрачного» дентина (за счет облите­рации дентинных канальцев), зона защитной гиперминерализации;

2. зона - жирового перерождения (дистрофии) отростков одонтобла- стов, чувствительность которых, однако, сохранена;

3. зона - третичного детина (заместительного или «иррегулярного»).

Значительно выражены реактивные изменения в пульпе зуба - ис­тончение слоя одонтобластов, их вакуолизация. Выражены сосудистые реакции - гиперемия, мирокроизлияния, транссудация. Возможна демиелинизация нервных волокон с сохранением болевой чувствительности.

Клинические проявления глубокого кариеса

Клиническая картина глубокого кариеса определяется тремя состав­ляющими: наличием кариозной полости, ее локализацией и детерминиро­ванной (причинной) болезненностью.

При наличии глубокой кариозной полости II,III,V классов пациенты предъявляют жалобы на застревание пищи между зубами и кровоточи­вость десневого сосочка. Болевая чувствительность при этом характеризу­ется возникновением быстропроходящей боли при воздействии термиче­ских раздражителей (чаще от холодного), выходящих за рамки средних величин 20-45 °С.

При объективном осмотре определяется глубокая кариозная полость, с большим количеством пигментированного (при хроническом течении) размягченного дентина. При зондировании отмечается умеренная болез­ненность, одинаковая по всему дну кариозной полости.

Постановка диагноза «глубокий кариес» не зависит от размера кари­озной полости. Он определяется расстоянием от дна кариозной полости до крыши полости зуба и функциональным состоянием пульпы. В случае длительного развития процесса и у пациентов старшей возрастной группы суммарный слой вторичного и третичного дентина образует протяженный слой неизменных тканей, изолируя полость зуба.

Лечение глубокого кариеса. Лечение проводят по общим принципам препарирования кариозных полостей различной локализации с учетом особенности клиники хрониче­ского глубокого кариеса. В первую очередь это болезненность препариро­вания, максимально выраженная в области дна кариозной полости. Во-вторых, необходимость очень тщательно и аккуратно проводить этап некрэктомии. Рекомендуют заключительную часть этого этапа проводить риеса обязательно острым экскаватором под постоянным контролем кариес-маркера. Форми­рование I, II, III, IV, V классов имеет свои особенности и во многом определяется выбором пломбировочного материала. При препарировании глубокой кариозной полости происходит трав­мирование отростков одонтобластов и усиление реактивных процессов в пульпе зуба. Для оздоравливающего фармакологического воздействия на пульпу зуба применяют лечебные подкладки. Лечебные подкладки на ос­нове гидроксида кальция используют для стимуляции образования вто­ричного дентина, который в дальнейшем изолирует пульпу от внешних воздействий и купирования в ней реактивных процессов. Механизм дейст­вия лечебной подкладки состоит в «стимуляции» одонтобластов, что при­водит к повышенной продукции ими заместительного дентина. Произво­дят лечебные подкладки как однокомпонентные на водной основе Calcicur (VOCO), так и химического отверждения двухкомпонентные Calcimol, Life (KERR), Dycal (Dentsply). Для защиты дентина и пульпы от возможного воздействия со сторо­ны компонентов пломбировочного материала используют изолирующие подкладки. Границы наложения изолирующих подкладок зависят от мате­риала постоянной пломбы. В настоящее время выделяют базовую и тон­кослойную (лайнер) подкладку. При использовании композитов химиче­ского отверждения их накладывают до эмалево-дентинной границы, при использовании амальгам - с перекрытием дна кариозной полости. В каче­стве подкладочных материалов ранее использовались цинк-фосфатные цементы. В последнее десятилетие предпочтение отдается подкладкам на основе СИЦ, обладающих способностью образовывать прочную связь с дентином.

Лечебные и изолирующие подкладки используют по показаниям. Так при глубокой кариозной полости лечебную подкладку накладывают то­чечно в области максимально близкой к рогу пульпы с обязательным пе­рекрытием ее изолирующей подкладкой из стеклоиономерного цемента.

Если невозможно удалить весь некротизированный дентин без вскрытия рога пульпы, рекомендуют двухэтапное лечение с использова­нием лечебной подкладки. После этапа формирования полости наклады­вают лечебную подкладку и закрывают герметичной временной пломбой, через 10-12 недель проверяют электровозбудимость пульпы по данным ЭОД, реакции на температурные раздражители. Удаляют под анестезией временную пломбу, лечебную подкладку и слой размягченного дентина. Далее полость пломбируют постоянным пломбировочным материалом.