2,3 Занятие. Средний кариес жевательной (I класс по Блэку) и пришеечной (Vкласс по Блэку), апроксимальных поверхностей (II класс по Блэку) поверхностей.

Цель занятия: Изучить особенности течения, диагностики и клини­ческие проявления среднего кариеса зубов. Методика лечения.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы за­нятия:

1. Контактный пункт - типы, функциональное значение. Матрицедер- жатели.

2. Изолирующие подкладки - материалы и методики использования.

3. Анатомические особенности строения зубов в зависимости от возраста.

4. Использование амальгам, стеклоиономерных цементов и композици­онных материалов при лечении кариеса зубов различной локализации.

5. Матрицы, матрицедержатели и межзубные клинья.

Вопросы для контроля усвоения темы занятия:

1. Патологическая анатомия среднего кариеса.

2. Особенности диагностики среднего кариеса в зависимости от локали­зации.

3. Клиническая картина среднего кариеса различной локализации.

4. Методики лечения среднего кариеса различных классов по Блэку.

Средний кариес (caries media) возникает в результате прогрессирования поверхностного кариеса и характеризуется образованием кариозной полости среднего размера, располагающейся в пределах плащевого слоя дентина. При этой форме кариеса целостность эмалево-дентинного соеди­нения нарушается, однако над полостью зуба сохраняется достаточно тол­стый слой неизмененного дентина.

Патологическая анатомия хронического среднего кариеса характе­ризуется семью зонами, которые выявляются при исследовании шлифа зуба в световом оптическом микроскопе.

1. зона - зона деструкции и распада эмали и дентина - микроскопиче­ски определяются остатки разрушенного дентина и эмали с большим ко­личеством микроорганизмов.

2. зона - зона деминерализации и микробной инвазии - дентинные канальца расширены, заполнены микроорганизмами, денатурированными остатками волокон Томса.

3. зона - зона склерозированного «прозрачного» дентина - образует­ся за счет облитерации канальцев, дентина, зона защитной гиперминера­лизации.

4. зона - зона жирового перерождения (дистрофии) отростков одон- тобластов, чувствительность которых, однако, сохранена.

5. зона - неизменный дентин.

6. зона - зона третичного детина - заместительного или «иррегуляр­ного» дентина.

7. зона - зона реактивных изменений пульпы зуба, которые выражены в гиперемии, стазе и последующем истончении слоя одонтобластов.

Клиническая картина хронического среднего кариеса.

Клиническая картина среднего кариеса, включая жалобы пациента и объективные данные, определяются локализацией кариозной полости, а также наличием или отсутствием рядом стоящего зуба. Поэтому диагно­стика в ряде случаев затруднена и требует использования дополнительных методов обследования. Наиболее информативные диагностические при­знаки представлены в таблице 1.

Клинические проявления	Класс по Блэку
	I (зависит от формы фиссур)	II, III, IV			V (зависит от размеров полости)
		Без прямого доступа		Прямой доступ
		Кариозная полость ниже контактного пункта	Кариозная полость выше контактного пункта
Жалобы
На эстетический дефект	-/+	-	-/+	-/+	+
Застревание пищи	-/+	+	++	-	-
Боль от сладкого	++	-/+	++	+	++

Объективно Таблица 1

Воспаление десневого сосочка, маргинальной десны (кровоточивость, боль, разрастание)			++	+				++
Разволокнение, разрыв флосса при гигиене полости рта			++	++					-/+
Визуальное определе­ние кариозной полости	-/+	-			+		++			++
Определение наличия кариозной полости с помощью зондирования	-/+				+		++			++
Болезненность при зондировании	-/+	-			+		+			++
Термометрия	-	-			-		-			+
Рентгенодиагностика	+	++			++		++			-/+

Примечание: «-» не выявляется; «-/+» выявляется не всегда; «+» выявляется;

«++» Высокая вероятность выявления.

Лечение хронического среднего кариеса в зависимости от лока­лизации.

Препарирование полостей I класса во многом зависит от групповой принадлежности зуба и определяется особенностями тех естественных углублений, в которых обнаружена кариозная полость.

С точки зрения топографии - края полости (и соответственно буду­щей пломбы) должны быть выведены за пределы максимальных межбу­горковых контактов во избежание последующего скола краев пломбы или эмали. С этой же целью иссекаются края эмали, содержащие эмалевые призмы, лишенные дентинной основы. При препарировании полостей со­гласно принципам Г.В. Блэка угол между дном и стенками независимо от конфигурации полости составляет 90°. В подготовленной полости разли­чают стенки, дно - обращенное к полости зуба, углы, край. После препа­рирования полость может быть цилиндрической, треугольной, четырех­угольной, ромбовидной, крестообразной и гантелеобразной форм, при наличии нескольких кариозных полостей в зубе они могут быть объедине­ны в одну. Края эмали обрабатывают финишным бором.

При лечении среднего кариеса обязательно используют изолирующие подкладки (амальгамлайнеры, СИЦ) в случае пломбирования амальгамами и композитами химического отверждения.

Медикаментозную обработку полости можно производить слабыми растворами антисептиков (хлоргексидин 0,05%). В зависимости от после­дующей тактики лечения кариозная полость подсушивается (перед внесе­нием стеклоиономерного цемента и адгезивной системы) или полностью высушивается (перед этапом кондиционирования).

Лечение кариеса данной локализации предусматривает формирова­ние в процессе макро- и микроконтурирования окклюзионной поверхно­сти - фиссур и бугров, а так же их контактов. При восстановлении необ­ходимо учитывать не «идеальную» анатомию восстанавливаемого зуба, а его актуальные функциональные возможности (в т.ч. и антагониста), воз­раст пациента, характеристику прикуса и т.д.

Особенности препарирования кариозных полостей III класса опреде­ляет вид доступа - прямой, оральный и вестибулярный. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии ка­риозной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба. При лечении двух смежных полостей рекомендуют сначала препарировать полость большего размера, что обеспечивает более экономное раскрытие второй полости.

При отсутствии прямого доступа чаще используется оральный, так как он позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспе­чить более высокий эстетический уровень реставрации. На этапе препари­рования кариозной полости, не имеющей прямого доступа, в области кон­тактного пункта необходимо использовать разделяющую металлическую полоску для предохранения контактной поверхности соседнего зуба от повреждения. При этом шаровидным бором, под углом 90° к поверхности эмали зуба проходят через оральную стенку эмали к месту поражения и проводят некрэктомию. При использовании пломбировочных материалов с ограниченными адгезивными свойствами формируют ретенционные пункты и дополнительную площадку на оральной поверхности. При этом вестибулярную поверхность максимально сохраняют.

При вестибулярном доступе с целью повышения эстетических свойств реставрации и маскировки границы пломба (композит) - зуб про­изводят скос эмали под острым углом (фальц), который так же повышает площадь адгезии.

Восстановление контактного пункта достигают использованием кон­турных матриц и межзубных клиньев. В случае двух смежных кариозных полостей их пломбирование проводят раздельно, начиная с меньшей по­лости по размеру.

Особенности препарирования кариозных полостей II класса в первую очередь зависят от характера доступа:

1. Окклюзионный доступ с удалением апроксимальной грани (по Блэку) - широко применяют при обширных кариозных поражениях;

2. Окклюзионный доступ с сохранением краевого гребня (тоннельное препарирование) возможен при локализации кариозной полости в об­ласти экватора или ниже его. Применяют крайне редко, так как за­труднен контроль качества препарирования.

3. Прямой доступ - используют при отсутствии соседнего зуба или при наличии смежной кариозной полости в соседнем зубе.

4. Вестибулярный или оральный доступ - используют редко. Рекомен­дуют при обнаружении небольшой кариозной полости с локализацией в легко доступной части пришеечной области апроксимальной по­верхности.

При препарировании полости II класса необходимо придерживаться следующих правил:

• нависающие края эмали, не имеющие опоры на дентин, иссекаются;

• десневая стенка должна быть параллельна окюпозионной плоско­сти;

• латеральные стенки формируются перпендикулярно окклюзион- ной плоскости, что обеспечивает устойчивость реставрации.

Препарирование начинают с окюпозионной поверхности фиссурным или шаровидным бором в проекции кариозной полости под небольшим углом в сторону контактной поверхности. Некрэктомию рекомендуют проводить твердосплавным шаровидным бором, угловым наконечником на низких оборотах. Удаляют размягченный дентин под контролем кари­ес-маркера. Формирование полости проводят в соответствии с требова­ниями ретенции и резистентности.

Основной технологической особенностью восстановления полостей II класса является моделирование контактного пункта и контактного ската краевого гребня. Для формирования этих анатомических элементов ис­пользуют системы матриц и матрицедержателей, межзубных клиньев.

В настоящее время выпускают металлические и пластиковые матрицы различной формы. Наиболее распространенны матрицедержатели.

После моделировки контактная поверхность зуба должна иметь фор­му, близкую к сферической. Контактный пункт должен располагаться в области экватора или чуть ниже. На уровне краевых граней зубов должен быть сформирован контактный скат краевого гребня.

В зависимости от величины и локализации поражения форма полости V класса может быть округлой, овальной или бобовидной. Округлую по­лость формируют при небольшом размере кариозной полости и отсутст­вии зоны деминерализации эмали вокруг нее. Овальную форму создают при препарировании крупных полостей или дефектов, когда вертикальный размер полости превышает горизонтальный. Бобовидную форму полости придают в том случае, если вокруг кариозного поражения располагается деминерализованная эмаль, подлежащая удалению. При использовании адгезивной техники производится щадящее препарирование, исходя из принципов функционально-эстетической целесообразности. Рекомендуе­мыми для лечения полостей V класса пломбировочными материалами яв­ляются СИЦ и компомеры, что связанно с их устойчивостью к избытку влаги, в том числе десневой жидкости, и композиты как материал выбора.

Ситуационная задача 1 Пациент 27 лет обратился к врачу стоматологу с жалобами на боли от сладкого в 26, 35, 36 зубах. При осмотре 17,16, 26,27, 37,36,35 пигменти­рованные фиссуры закрытого типа, КПУ = 9.Дополнительные методы диагностики? Предположительный диаг­ноз? План лечения? Ситуационная задача 2 Пациентка 25 лет. Жалобы: на эстетический дефект в области 32, 33 зубов. Объективно: на апроксимальных поверхностях 31,32 зубов кариоз­ные полости средней глубины, болезненные при зондировании по эмалево-дентинной границе. Реакции на термические раздражители нет. Ску­ченность фронтальных зубов нижнего зубного ряда. Диагноз? Причины развития? План лечения? Ситуационная задача 3 Пациентка 33 года обратилась к стоматологу с жалобами на измене­ние цвета 14, 15 зубов, появившееся месяц назад. Болей нет. При осмотре в пришеечной области наблюдается очаг измененного цвета эмали светло- коричневого цвета. КГТУ = 2 + 4 + 5.Предполагаемый диагноз? Тактика лечения? Обоснуйте выбор плом­бировочного материала. Дайте обоснование этапам препарирования по­лостей. Задание на дом: Тема занятия № 3 1.Решите ситуационные задачи. 2.Нарисуйте сформированную полость II класса по Блэку с апроксимальной и жевательной поверхностей.