• хронический;

• быстропрогрессирующий.

  3. По локализации (по Блэку): I, II, III, IV, V, VI классов.

  4. По интенсивности поражения:

• компенсированный;

• субкомпенсированный;

• декомпенсированный.

5. Анатомическая:

• кариес эмали;

• кариес дентина;

• кариес цемента корня.

5. Международная классификация - воз (мкб-10):

К 02.0 Кариес эмали

Стадия «мелового пятна» (начальный кариес)

К 02.1 Кариес дентина

К 02.2 Кариес цемента

К 02.3 Приостановившийся кариес зубов

К 02.4 Одонтоклазия

Детская меланодентия

Меланоодонтоклазия

К 02.8 Другой уточненный кариес зубов

К 02.9 Кариес зубов неуточненный.

Начальный кариес

Цель занятия: научиться методам диагностики и лечения начально­го кариеса.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы за­нятия:

1. Теории возникновения кариеса зубов В. Миллера (1884), Д.А. Энтина (1928), И.Г. Лукомского (1948), А.Н. Рыбакова (1971), Е.В. Боровско­го (1976).

2. Методы диагностики патологии твердых тканей зубов.

3. Химический состав и гистологическое строение эмали.

4. Состав и физиологические свойства слюны.

Вопросы для контроля усвоения темы занятия:

1. Классификация и определение кариеса зубов.

2. Назовите местные и общие факторы развития кариеса.

3. Методы диагностики начального кариеса.

4. Изменения в эмали зуба при кариесе в стадии пятна (микроскопия шлифов зуба).

5. Основа реминерализации эмали.

Патологическая анатомия начального кариеса.

Кариес в стадии белого пятна представляет собой подповерхностную деминерализацию эмали, при сохранении глубоких слоев эмали и денти- ноэмалевого соединения. При этом наружный слой эмали подвергается меньшим изменениям, чем более глубокий слой эмали.

Очаг поражения на шлифах зубов имеет треугольную форму с широ­ким основанием, направленным к поверхности зуба, и вершиной, обра­щенной к дентиноэмалевому соединению. В очаге поражения различают 4 зоны:

1. Поверхностная - тонкий слой эмали, сохранивший свою структу­ру вследствие постоянного контакта с ротовой жидкостью. Объем микро­пространств увеличен до 3% (в интактной эмали - 1%).

2. Подповерхностная зона - самая большая - «тело» поражения. Это зона деминерализации. Эмаль имеет пониженную плотность, резко выра­жена проницаемость, объем микропространств достигает 25%. В эмали отчетливо выявляются линии Ретциуса, изменяется форма, размер кри­сталлов гидроксиаппатитов, нарушены межкристаллические связи.

3. Зона гипоминерализации - расположены под телом поражения. Изменения в структуре эмали выражены в меньшей степени. Объем мик­ропространств 2-4%, микротвердость эмали ниже нормы.

4. Зона гиперминерализации - прозрачная, охватывает предыдущую зону со стороны дентиноэмалевой границы. Эта зона отчетливо выражена при медленно-прогрессирующем кариесе. Микротвердость и объем мик­ропространств соответствуют первой зоне.

Нарушения строения органической матрицы эмали на ранних стадиях кариеса не обнаружено, но в зоне деминерализации нарушена связь белко­вой матрицы эмали и минеральных солей. Изменений со стороны пульпы, слоя одонтобластов не выявлено.

Очаг поражения эмали при пигментированном (темно-коричневом) пятне имеет трапециевидную форму (основание на поверхности эмали) и распространяется к дентиноэмалевому соединению. В подповерхностном слое выражена деминерализация эмали, которая усугубляется по мере увеличения размеров пятна.

Клинические проявления начального кариеса.

Жалобы: пациенты обычно жалоб не предъявляют, но иногда могут беспокоить эстетические нарушения, чувство оскомины.

Объективно: на участке эмали зуба теряется блеск, появляется пятно. Его цвет может варьировать от белого (мелового) до коричневого. При высушивании поверхность пятна становится матовой. Пятно безболезнен­но при зондировании. Поверхность пятна несколько шероховатая. Мело- видные пятна появляются при превалировании процесса деминерализации над реминерализацией. Такие пятна можно видеть у молодых людей в пришеечной области при плохой гигиене полости рта и обильном образо­вании зубного налета (очаговая деминерализация). Коричневые пятна воз­никают из-за отложения пигмента и реминерализации. В этом случае го­ворят об интермиттирующей или перемежающейся деминерализации. Темно-коричневые пятна, особенно больших размеров имеют под собой более нарушенную структуру эмали и высокую вероятность преобразова­ния в кариозную полость.

Диагностика начального кариеса.

Наиболее информативным методом в диагностике начального карие­са на доступных для визуального осмотра поверхностях является метод витального окрашивания. При наличии «скрытых» поражений используют метод трансиллюминации, метод исследования оптических свойств твер­дых тканей зуба лазерным излучением. Начальному кариесу соответству­ют 7-11 единиц измерения прибора «Диагнодент». Электровозбудимость пульпы не изменена. При рентгенологическом исследовании - прерывания контура коронки зуба не выявляется.

Лечение начального кариеса.

В начальной стадии кариеса его лечение возможно консервативным, неинвазивным методом. Изменения в эмали, вызванные очаговой демине­рализацией (стадия белого пятна), в благоприятных условиях могут исче­зать за счет введения в эмаль минеральных компонентов. Следует под­черкнуть, что реминерализующая терапия оказывается эффективной толь­ко при хорошей гигиене полости рта. Традиционная реминерализающая терапия предусматривает использование препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора (10% глюконат кальция, глицерофосфат кальция, 3% раствор ремодента, аппликационный гель с глицерофосфатом кальция - R.O.C.S. Medical Minerals), фторсодержащие лаки и гели (фтор- лак, белагель F, бифлюорид 12, флюоридин, флюогель, эльмекс). Также возможно ведение препаратов кальция и фтора с помощью различных фи­зиотерапевтических процедур.

При пигментированном пятне, которое занимает значительную часть поверхности зуба (1/3 поверхности), показано иссечение данного участка с последующим его пломбированием.

Ситуационная задача 1

Пациент М., 18 лет, обратился к врачу-стоматологу с жалобами на появление белых пятен в пришеечной области 34 и 44 зубов. При осмотре пациента индекс КПУ = (1+5+0), индекс гигиены - 2,2.

Поставьте диагноз. Составьте план лечения больного.

Ситуационная задача 2

В клинику обратился пациент 43 лет с целью профилактического ос­мотра. Жалоб нет.

Объективно: на дистальной поверхности 24 зуба определяется мато­вое серо-коричневое пятно, безболезненное при зондировании. 25 зуб от­сутствует. Пятно окрашивается 2% метиленовым синим.

Поставьте диагноз. Предложите несколько вариантов лечения, выбери­те наиболее рациональный. Дайте практические рекомендации пациенту.

Поверхностный кариес

Цель занятия: изучить особенности этиопатогенеза, патологической анатомии, клинических проявлений, диагностики и дифференциальной диагностики поверхностного кариеса.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы за­нятия:

1. Классификация кариеса по глубине поражения (топографическая).

2. Изменения химического состава структуры эмали при начальном кариесе.

3. Клиническое значение индекса КПУ.

4. Инструменты для препарирования твердых тканей зуба.

5. Виды постоянных пломбировочных материалов для пломбирования кариозных полостей.

Вопросы для контроля усвоения темы занятия:

1. Определение поверхностного кариеса.

2. Этиопатогенез поверхностного кариеса.

3. Патологоанатомические зоны при поверхностном кариесе на шлифах зубов.

4. Диагностика поверхностного кариеса.

5. Клинические проявления поверхностного кариеса.

6. Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса.

7. Особенности лечения поверхностного кариеса в зависимости от ло­кализации кариозной полости.

В условиях сохранения длительной кариесогенной ситуации проис­ходит дальнейшее прогрессирование деминерализации и разрушения под­поверхностного слоя эмали. Со временем поверхностный слой эмали ут­рачивается (проламывается) и образуется дефект эмали. Для поверхност­ного кариеса характерно образование кариозной полости только в эмали, без нарушения эмалево-дентинной границы.

Патологическая анатомия поверхностного кариеса.

В эмали при поверхностном кариесе выделяют следующие зоны:

1. деструкции и распада эмалевых призм;

2. зону деминерализации и микробной инвазии;

3. зону реминерализации.

Клинические проявления поверхностного кариеса.

Больные предъявляют жалобы на кратковременные болевые ощу­щения от химических раздражителей (сладкое, кислое, соленое), менее часто - на боли от температурных раздражителей, что обычно бывает при локализации дефекта у шейки зуба. При локализации кариозной полости на контактной поверхности могут быть жалобы на застревание пищи, на застревание и разволокнение зубных нитей, при использовании их в ин­тердентальной гигиене полости рта, а также кровоточивость десневого сосочка. Возможны жалобы на эстетические нарушения или отсутствие жалоб вообще.

При объективном исследовании определяется неглубокая (в пределах эмали) кариозная полость с неровными краями и шероховатым, неровным дном. Нередко кариозный дефект, проявляющийся податливо­стью тканей при зондировании, обнаруживаются в центре обширного бе­лого или пигментированного пятна. Цвет пораженных тканей дна кариоз­ной полости зависит от характера его течения. При хроническом течении кариеса - цвет пораженных тканей темный, пигментированный.

Диагностика поверхностного кариеса.

В случаях затрудненного обнаружения поверхностного кариеса пу­тем осмотра и зондирования используют дополнительные методы диагно­стики. Рентгенография и метод трансиллюминации помогают определе­нию кариеса на контактных поверхностях зубов. В случае поверхностного фиссурного кариеса прибегают к лазерной диагностике с помощью аппа­рата «Диагнодент». Поверхностному кариесу соответствуют значения 11-18 абсолютных единиц измерения. Электровозбудимость пульпы зуба - в пределах 2-6 мкА.

Лечение поверхностного кариеса.

Поскольку при поверхностном кариесе образуется дефект эмали, то используют оперативное лечение - полное удаление патологически изме­ненных участков эмали, не нарушая дентиноэмалевого соединения и по­следующее пломбирование кариозной полости.

Лечение поверхностного кариеса включает обезболивание (при необ­ходимости), препарирование кариозной полости, медикаментозную обра­ботку слабыми растворами антисептиков и пломбирование. При поверх­ностном кариесе сохраняется подлежащий дентин, поэтому наложения изолирующей подкладки не требуется.

Особенности препарирования кариозной полости зависят от ее лока­лизации и групповой принадлежности зуба. Так, например, полости II класс са при наличии рядом стоящего зуба следует выводить на окклюзионную поверхность, полости III класса - на оральную или вестибулярную, ис­пользуя в дальнейшем для реставрации контурные матрицы, клинышки, ретракционные нити. На жевательной поверхности зубов при интактных, открытых фиссурах осуществляют препарирование в пределах кариозного дефекта и пломбирование композиционным материалом. Если кариозная полость в эмали окружена глубокими, закрытыми труднодоступными пигментированными фиссурами, то препарирование производится с рас­крытием фиссур и наложением единой пломбы.

Выбор пломбировочного материала зависит от локализации полости на поверхности зуба и характера течения кариеса (стеклоиономерные, ми­неральные цементы, композиционные материалы).

Ситуационная задача №1

Пациентка Н., 28 лет обратилась в клинику с целью профилактиче­ского осмотра. Жалоб не предъявляет. Объективно: при использовании основных методов обследования изменений в твердых тканях зубов не выявлено. Рентгенологически на ортопантомограмме на дистальной по­верхности 34 и медиальной поверхности 35 зубов под контактным пунк­том определены нарушения целостности контура коронок 34 и 35 зубов. Очаги просветления в пределах эмали.

Поставьте диагноз. Обоснуйте выбор метода лечения.

Ситуационная задача №2

Пациент М., 34 лет обратился в клинику с жалобами на кратковре­менную боль от сладкого в 46 зубе, боль и кровоточивость десны при чи­стке зубов.

Объективно: на пришеечной поверхности 46 зуба визуально опреде­ляется кариозная полость, расположенная в пределах эмали, без наруше­ния эмалево-дентинной границы. Эмаль тусклая, мелоподобного оттенка с желто-коричневыми включениями по дну кариозной полости. Зондирова­ние болезненно по эмалево-дентинной и эмалево-цементной границам. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для дифференциальной диагностики? Выберите наиболее рациональный ме­тод лечения. Обоснуйте выбор пломбировочного материала.

Задание на дом:

1. Тема занятия 2.

1. Решите ситуационные задачи.

2. Нарисуйте зоны поражения твердых тканей зуба при хроническом среднем кариесе жевательной поверхности моляра (в продольном разрезе) согласно патологоанатомической картине.

3. Письменно в тетради в виде таблицы проведите сравнительную характеристику степени выраженности всех этапов препарирования кариозных полостей при лечении среднего кариеса I и V классов по Блэку.