9 Занятие. Обезболивание и премедикация в клинике терапевтической стоматологии.

Цель занятия: изучить механизм болевой рецепции тканей зуба, особенности премедикации и местного обезболивания в клинике терапев­тической стоматологии.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы занятия:

1. Гистологическое строение пульпы зуба.

2. Иннервация зубов нижней и верхней челюсти.

3. Методики проведения мандибулярной, торусальной и ментальной анестезий.

4. Неотложные состояния в клинике терапевтической стоматологии.

5. Механизм действия препаратов бензодиазепинового ряда, нестероид­ных противовоспалительных препаратов. Показания к применению.

Вопросы для контроля усвоения темы занятия:

1. Особенности болевого синдрома челюстно-лицевой области.

2. Механизм возникновения болевой чувствительности твердых тканей зуба.

3. Премедикация. Методики применения.

4. Методика работы бором, позволяющая снизить болевую чувстви­тельность при препарировании твердых тканей зубов.

5. Немедикаментозные способы обезболивания.

Адекватное обезболивание при проведении стоматологических ма­нипуляций создает психофизиологический комфорт, значительно снижает эмоциональную нагрузку не только на пациента, но и на врача, что соот­ветствует требованиям медицинской деонтологии.

Челюстно-лицевая область является анатомически сложной и высокочувствительной областью организма человека, поэтому боль очень

тя­жело переносится. Это можно объяснить тем, что:

• 1. Нейронное представительство этой области, особенно пульпы зуба, в ЦНС больше, чем всех кожных покровов.

• 2. Передача нервного импульса, превышающего физиологическую нор­му, идет от рецепторов твердых тканей до подкорковых образований по экстрапирамидальному пути в 79%. В 30% случаев боль проходит через шейные симпатические узлы по спиноталамическому тракту с ответной вегетативной реакцией.

• 3. Очаг возбуждения, возникающий в головном мозге от раздражения зубочелюстной системы, является доминирующим и наиболее стой­ким по сравнению с болевым ответом от других органов.

• 4. Раздражение нервных волокон пульпы вызывает возбуждающую ре­акцию нейронов коры головного мозга, которая не сменяется реакци­ей торможения.

Чувствительную иннервацию зубы получают от тройничного нерва, который содержит в своем составе чувствительные, двигательные и пара­симпатические волокна, связан с вегетативными нервными узлами, то есть является смешанным нервом. От верхнего и нижнего зубных нервных сплетений сенсорная импульсация по ветвям тройничного нерва поступает в стволовой отдел мозга - в сенсорный ядерный комплекс тройничного нерва, который включает в себя ядро спинномозгового тракта, ядро среднемозгового пути и верхнее чувствительное ядро. Восходящие проекции ядер тройничного нерва и афферентов пульпы зуба направляются к таламусу, гипоталамусу, ретикулярной формации ствола мозга. Далее форми­рование синдрома зубной боли происходит в соответствующих соматосенсорных областях коры головного мозга.

Механизм передачи боли от твердых тканей зуба к рецепторам пуль­пы довольно сложен. В настоящее время общепризнанными считают три теории возникновения чувствительности дентина:

1. Теория рецепторов одонтобластов (Sicher,1953; Matthews В., 1970).

2. Теория прямых нервных окончаний (Anery, Rapp, 1959).

3. Гидродинамическая теория (Brannstrom М., Anstrom А., 1972).

В клинике особое значение имеет овладение навыками уменьшения болезненности при препарировании твердых тканей зубов. Это достигает­ся следующими техническими средствами:

1.Использование оптимальных режимов вращения инструмента.

2.Использование острых боров, соответствующих размеру кариоз­ной полости.

3.Сокращение продолжительности контакта бора с тканями зуба.

4.Применение хорошо центрированных наконечников, высокоско­ростных турбин.

5.Применение системы охлаждения у наконечника.

Высокое качество стоматологического лечения может быть достиг­нуто только в условиях проведения адекватного обезболивания, которое обеспечивает:

1. Безболезненность проведения стоматологических вмешательств.

2. Стабильность психоэмоционального статуса и вегетативных реак­ций пациента.

3. Хорошую переносимость применяемых средств.

Премедикация в клинике терапевтической стоматологии.

Амбулаторные стоматологические вмешательства у 99,5% пациентов

производятся при сохраненном сознании и сопровождаются болевыми реакциями различной степени выраженности. Лечение зубов является причиной возникновения сильной стрессогенной ситуации.

Состояние психоэмоционального напряжения, ситуационной тревоги и страха перед предстоящим лечением во многом определяет формирова­ние отрицательного отношения к лечению зубов (30-80%) или даже к от­казу от лечения (16-20%). Эмоциональный стресс запускает соматическую составляющую стрессорной реакции в виде повышения частоты сердеч­ных сокращений, учащения дыхания, подъема артериального давления, увеличения уровня глюкозы, гистамина, кортикостероидных гормонов в крови. Подобные соматические реакции могут явиться причиной развития тяжелых осложнений общего характера на стоматологическом приеме, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями. У данной группы больных проведение премедикации необходимо для предупреждения раз­вития обострения основных заболеваний (особенно у больных с сердечно­сосудистой патологией. Проведение премедикации в период ожидания приема позволяет уст­ранить или в значительной степени снизить эмоциональные переживания больного, эмоциональную составляющую боли, корректировать следовую реакцию на нее. Использование специально разработанных анкет и психо­логических опросников у обратившихся больных позволяет определить необходимость и вид премедикации индивидуально для каждого пациента (Ермолаева JI.A., 1985, 1995; Порхун Т.В., 1990). Соответственно психо­эмоциональному состоянию пациентов их можно отнести к лицам с низ­ким, средним или высоким уровнем тревожности. Необходимость в премедикации возникает в двух последних группах. Пациенты с низкой тревожностью могут получить премедикацию седативными пре­паратами и сочетать их с приемом ненаркотических анальгетиков (настой­ка пустырника, валерианы по 30 кап., «Ново-Пассит» - по 5 мл; таб. «Адонис-бром», корвалол, валокордин по 30 кап.; анальгин 0,5; амидопи­рин 0,25).

Пациентам со средним уровнем тревожности показана премедикация малыми транквилизаторами (анксиолитиками) - нозепам; феназепам; хло- земид; лоразепам. Высокотревожным пациентам - диазепам, мепробомат. Однако следует учитывать, что врач-стоматолог не имеет права назначать транквилизаторы. Данная группа препаратов назначается врачом-интер­нистом строго по показаниям с учетом побочных действий препаратов, таких как снижение скорости реакции на внешние раздражители и точно­сти координации движений. Во всех группах пациентов используют мест­ную анестезию по желанию больного (с учетом клинических показаний). Психологический комфорт пациента обеспечивается также охранитель­ным режимом в стоматологическом учреждении, соблюдением врачом принципов деонтологии, проведением рациональной психопрофилактики. Также для профилактики возможных осложнений на стоматологическом приеме пациенту необходимо заранее начать прием препаратов по основ­ному общему заболеванию. В случаях невозможности проведения премедикации пациентам рекомендуется проводить стоматологические лечение под общим обезболиванием.

Местное обезболивание при лечении заболеваний твердых тканей зуба

Местное аппликационное обезболивание проводят различными сред­ствами (анестетиками, одонтотропными, обезвоживающими препаратами), но клиническая эффективность этого вида обезболивания значительно уступает инъекционному введению анестетиков. Эту анестезию применя­ют для обезболивания места предполагаемого вкола иглы, при болезнен­ных манипуляциях у края десны. Для обезболивания используют 0,5-1% раствор дикаина, перилен-ультра «Septodont», 5% лидокаиновую мазь, 10% лидокаин-аэрозоль.

Инфильтрационная анестезия - анестезия нервных окончаний и пе­риферических нервных волокон II и III ветвей тройничного нерва за счет диффузии анестезирующего раствора в ткани. Используется для лечения зубов верхней челюсти и фронтальных зубов нижней челюсти. При про­водниковой анестезии раствор подводится к стволовым участкам нерва. Применяется для лечения боковых зубов нижней челюсти. Для инъекционного обезболивания в настоящее время применяют ме­стные анестетики - производные аминов и, прежде всего, карпулированные препараты на основе 4% артикаина (Ультракаин, Убистезин, Септанест). Для повышения эффективности анестезии к обезболивающему раствору добавляют вазоконстриктор (адреналин, норадреналин, вазопрессин, фелипрессин) в определенной концентрации (1:200000; 1:100000).

Применение анестетиков, их виды, способы введения, показания и противопоказания к применению подробно изложены в методических ука­заниях кафедры «Особенности обезболивания в клинике терапевтической стоматологии» (2008).

Немедикаментозные способы обезболивания.

Электрообезболивание постоянным током создает длительную поля­ризацию нервных рецепторов и проводников и препятствует проведению нервного возбуждения. С помощью аппаратов «Элоз», «ИНААН-3» ток положительной полярности подают на работающий бор, отрицательный электрод фиксируют на мочке уха или на руке больного. Сила тока опре­деляется индивидуально по ощущениям пациента.

Центральная электроанальгезия - проводят аппаратом «ЛЭНАР» пе­ред лечением. Электроды фиксируют в лобно-затылочном положении. Воздействие происходит слабыми сочетанными синусоидальными токами (постоянным и переменным). Обеспечивается полноценная анальгезия и улучшаются эмоционально-поведенческие реакции больных (Кучумова Е.Д., 1987).

Аудиоанальгезия предполагает формирование в слуховых отделах коры головного мозга доминантного возбуждения, которое тормозит дру­гие поступающие импульсы. Полного обезболивания не отмечается. Ис­пользуется аппарат ЗВАН-1 и ЗВАН-11-ВМ.

Акупунктурная анальгезия - не нашла широкого распространения, так как требует специальной подготовки врача, является инвазивным ме­тодом. Чаще применяют электропунктуру - воздействие на биологически активные точки, связанные с болевой реакцией от зубов, специальным прибором.

Ситуационная задача

Молодой человек 19 лет, практически здоровый, обратился в стома­тологическую поликлинику по поводу появившегося дефекта в 36 зубе. На приеме у врача, после инъекционного обезболивания «Ультракаин ДС» в объеме 1,5 мл пациент побледнел, лицо покрылось холодным потом, больной потерял сознание. Пульс стал нитевидным, редким, дыхание по­верхностным, появились судороги.

Поставьте диагноз. Какие меры неотложной помощи следует пред­принять? Назовите причины подобного осложнения.

Задание на дом:

1.Решение ситуационной задачи.

2.Тема занятия 10.