УДК 616.31

ПРЕДИСЛОВИЕ

Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н. Верхушечный периодонтит: Учебное пособие. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. -92 с.

В пособии обобщены и подробно изложены вопросы этиологии, па­тогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лече­ния и профилактики воспалительного заболевания периодонта - перио­донтита. Даны конкретные рекомендации по профилактике и усовершен­ствованию методов лечения данного заболевания, внедрение которых в широкую практику будет способствовать повышению качества работы вра­ча-стоматолога.

Данное пособие может представить интерес для студентов стомато­логического факультета медицинских вузов , интернов и врачей-стомато­логов.

По вопросам приобретения книги

обращайтесь в издательство НГМД по адресу:

603005, Нижний Новгород, а/я 149.

Тел.: (831-2) 37-24-32

Факс: (831-2)39-09-43

ISBN 5-7032-0223-Х

€> Л.М.Лукиных, Ю.Н.Лившиц, 1999 г.

С' Издательство Нижегородской государственной медицинской академии. 1999 г.

Периодонт - часть тканевого комплекса пародонта, возглавляющего морфофункциональное единство тканей, окружающих зуб, - представлен высокодифференцированной соединительной тканью, которая расположена в замкнутом пространстве между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Заболевание перио­донта воспалительного характера называется периодонтитом. Именно верхушечно­му периодонтиту посвящена данная книга.

Интерес к этой проблеме вполне понятен, так как указанное заболевание в сто­матологической практике встречается весьма часто. К сожалению, некоторые врачи-стоматологи продолжают использовать устаревшие методы лечения глубокого ка­риеса и пульпита, допускают погрешности при выполнении эндодонтических мани­пуляций, что приводит к патологическим изменениям в периодонте. Недостатки сто­матологической практики могут быть преодолены за счет совершенствования мас­терства специалиста и внедрения современных методов эндоканального лечения. Качественное лечение осложненного кариеса является главной задачей терапевтиче­ской стоматологии. Только современная эндодонтия позволит разрешить проблему, связанную с очагово-обусловленными заболеваниями, являющимися источниками ауто- и гетеросенсибилизации организма. Сегодня возникла необходимость самого строгого пересмотра и переоценки взгляда терапевта-стоматолога на эндодонтиче-ское лечение. Хотелось бы верить, что залогом успеха послужит утверждение: «Не­проходимых каналов нет!» Чтобы эффективно провести инструментальную обра­ботку корневого канала зуба, врач-стоматолог должен не только хорошо знать анато­мию каждого зуба, но и быть готовым к любым индивидуальным отклонениям от его нормального строения. Современная терапевтическая стоматология получила уни­кальный эндодонтический инструментарий для прохождения и расширения корне­вых каналов зуба при их частичной или полной облитерации, а также новые химиче­ские лекарственные средства и пломбировочные материалы для корневых пломб, позволяющие за минимально короткое время достичь максимального терапевтиче­ского эффекта, выполнить работу быстро и успешно и таким образом разрешить проблему сохранения зуба как полноценно функционирующего органа на долгие годы. Сотрудники кафедры терапевтической стоматологии НГМА на протяжении мно­гих лет при лечении верхушечного периодонтита успешно сочетают эндодонтическое лечение с зубосохраняющими операциями. Консервативно-хирургические ме­тоды лечения дают возможность избежать кантоминации микроорганизмов и уско­рить процесс восстановления тканей, окружающих зуб

3

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПЕРИОДОНТА

I Периодонт представляет собой соединительнотканное JL J. образование, располагающееся в щели между корнем зуба и альвеолой.

По данным А.С.Щербакова (1994), ширина периодонтальной щели на протяжении альвеолы различна: у устья альвеолы она равна 0,23 мм; в пришеечной трети — 0,16—0,19 мм; в средней трети — 0,08—0,14 мм; в приверхушечной трети — 0,16—0,19 мм; на дне аль­веолы почти одинакова с шириной у ее устья — 0,23—0,28 мм. Такие размеры периодонтальной щели придают ей форму песочных часов, и объяснить эту конфигурацию можно микродвижениями зуба в лун­ке. Ширина периодонтальной щели зависит от возраста, пола, нали­чия зуба-антагониста. При потере последнего периодонтальная щель сужается до 0,1 мм за счет уменьшения мощности периодонта. При повышенной нагрузке на зуб периодонт утолщается, периодонталь­ная щель расширяется.

Как любая соединительная ткань, периодонт состоит из трех ос­новных компонентов: волокон, клеточных элементов, основного ве­щества с кровеносными сосудами и нервами.

Волокна периодонта. Фиброзные волокна слагаются в толстые пучки, достигающие 5—10 мкм в диаметре. Фиброзные пучки пери­одонта одним концом вплетаются в цемент корня зуба, другим — в костную ткань альвеолы, осуществляя тесную связь периодонта с окружающими тканями.

У альвеолярной стенки коллагеновые пучки более грубые, чем у цемента корня, где они образуют нежную сеть. Волокна различных отделов периодонта отличаются по своему направлению и толщине пучков.

Наиболее мощную группу составляют транссептальные волок­на. Это пучки волокон, идущие в горизонтальном направлении и со-

единяющие между собой соседние зубы. Составляющие эту группу пучки волокон толстые, плотно прилегают друг к другу. Между ними почти нет прослойки рыхлой соединительной ткани.

Выше транссептальной группы располагаются пучки коллагеновых волокон, составляющих собственную пластинку (lamina propria) десны. Часть этих волокон, приобретая косое направление, входит в цемент.

Непосредственно вокруг шейки зубов, пересекаясь с транссеп­тальной группой, проходит сравнительно небольшая группа волокон с циркулярным расположением, получившая название циркулярной связки. Волокна этой группы могут распадаться на отдельные пучки.

Начиная от вершины альвеолярного гребня и далее по ходу все­го периодонта, располагаются пучки волокон, имеющих косое направ­ление, т.е. идущих под углом к продольной оси зуба. Места вхожде­ния фиброзных пучков в кость лунки находятся выше мест их вхож­дения в цемент корня.

Расположенные таким образом пучки фиброзных коллагеновых волокон плотно фиксируют зуб в зубной ячейке, зуб как бы "висит" в альвеоле. Функциональная ориентировка волокон периодонта, как и трабекул губчатой кости челюсти, начинается до включения их в фун­кцию во время прорезывания зуба (Л.И.Фалин, 1963).

В верхушечной части корня, как и в пришеечном отделе перио­донта, некоторое количество фиброзных пучков идет в радиальном направлении, что препятствует боковым движениям зуба и ограни­чивает их. Вертикальное расположение коллагеновых волокон по дну альвеолы в верхушечном отделе периодонта препятствует выдвиже­нию зуба из лунки. Пучки волокон, идущие от цемента к кости альве­олы, соединяются между собой многочисленными боковыми анасто­мозами, которые можно рассматривать как своеобразные дополни­тельные распределители жевательной нагрузки по периодонту.

Принимая во внимание различие в направлении и организации пучков коллагеновых волокон, их следует классифицировать следу­ющим образом:

1. транссептальные волокна;

2. свободные волокна десны (идущие от шейки зуба и вплетаю­щиеся в соединительную ткань десны);

4

S

3. циркулярные волокна (охватывающие шейку зуба);

3. альвеолярные гребешковые волокна (проходящие от вершины альвеолярных гребней к цементу шейки зуба);

3. косые волокна;

4. группа верхушечных волокон.

Хотя вышеуказанные группы волокон прослеживаются в перио­донте всех зубов, тем не менее периодонт различных в функциональ­ном отношении зубов отличается по строению. Так, для зубов пере­дней группы (резцы, клыки) характерно, что пучки волокон, состав­ляющих ткань периодонта, сравнительно тонкие. Особенно это от­носится к циркулярной группе, охватывающей область шейки зуба. Группа косых волокон разделяется на отдельные фрагменты треуголь­ными пространствами, заполненными рыхлой соединительной тка­нью. Угол наклона этих волокон составляет примерно 40-45° в вес­тибулярном отделе периодонтальной щели и 35° - в оральном отде­ле. Следует отметить, что угол наклона волокон также меняется в различных отделах периодонтальной щели. На участке периодонта, следующем непосредственно за шейкой зуба, наклон волокон колеб­лется от 25 до 35°. Ниже этого уровня он возрастает до 45—50° и, наконец, в периапикальной области часть волокон, как отмечалось выше, принимает почти вертикальное направление. Следует отметить, что группа подстилающих волокон у передних зубов сравнительно невелика. Здесь можно наблюдать довольно густое сплетение из аргирофильных волокон.

В периодонте группы премоляров пучки коллагеновых волокон утолщаются; это относится как к циркулярной, так и к транссептальной группе. Более четко здесь выражены волокна, идущие в щечно-язычном направлении. Угол наклона волокон косой группы состав­ляет 20-25° в пришеечной области, увеличиваясь затем до 50-60°. В группе волокон, подстилающих верхушку корня, хорошо выделяется крестообразное переплетение (В.Гемонов, 1984).

Для периодонта моляров характерно наличие мощных транс-септальных и циркулярных волокон, а также толстых пучков в апи­кальном участке периодонта, которые как бы создают подстилку для верхушки корня.

Обращают также внимание хорошо развитые пучки волокон, иду-

щие в горизонтальном направлении и соединяющие гребень альвео­лярного отростка с цементом корня зуба.

Угол наклона волокон, расположенных косо, увеличивается так­же более постепенно от 20° в пришеечной области до 40° в средних участках длины корня. Особенно следует выделить волокна в облас­ти бифуркации многокорневых зубов. Верхняя часть этих волокон, соединяющая гребень альвеолярной перегородки с цементом корней в области бифуркации, по расположению напоминает альвеолярные гребешковые волокна. Кроме того, над вершиной альвеолярной пе­регородки отмечаются волокна, идущие в горизонтальном направле­нии и как бы соединяющие корни зубов. Эти волокна образуют осо­бо сложные переплетения в этих зубах, имеющих три корня. Ниже этих волокон следуют косые волокна, в основном повторяющие на­правление волокон противоположных отделов периодонтальной щели (Е.И.Гаврилов, 1967; М.И.Грошиков, 1964).

В периодонте зубов содержатся эластические волокна, однако их количество невелико. В основном это тонкие волоконца, располага­ющиеся между пучками коллагеновых волокон периодонтальной связ­ки. Следует отметить, что эти эластические элементы чаще обнару­живаются в периодонте резцов и клыков среди волокон пришеечной группы.

Одной из особенностей периодонта является наличие значитель­ного количества окситалановых волокон, названных так за их устой­чивость к кислотам. Они являются постоянным компонентом соеди­нительной ткани периодонта. Распределение их также неравномер­ное, они чаще обнаруживаются в составе волокон пришеечной груп­пы, а также в периапикальной области.

Окситалановые волокна представляют собой разновидность не­зрелых эластических волокон. Содержание окситалановых волокон и их толщина увеличиваются в периодонте зубов, испытывающих повышенную функциональную нагрузку.

Окситалановые фибриллы образуют густую сеть, которая впле­тается между коллагеновыми волокнами. Окситалановые волокна, соединяясь с кровеносными сосудами периодонта, образуют окситаланово-сосудистые структуры. Установлено, что наряду с пластичес-

6

7

кой функцией окситалановая система составляет часть рецепторного механизма периодонта, осуществляющего сосудистый контроль (ВЛ.Быков, 1996).

В периодонте зубов, особенно многокорневых, имеются аргирофильные волокна, которые морфологически весьма напоминают аргирофильные волокна ретикулярной ткани. Эти волокна чаще всего выявляются в участках периодонта, сообщающихся с костномозго­выми пространствами челюсти.

Клеточные элементы периодонта. Клеточную структуру пери­одонта представляют:

Фибробласты — наиболее многочисленная группа клеточ­ных элементов. Клетки уплощены, вытянутой формы с круглым яд­ром, в котором хорошо видны два ядрышка. Цитоплазма фибробластов базофильна. Распределение фибробластов по периодонту нерав­номерное, располагаются они между пучками коллагеновых волокон. Наибольшее количество фибробластов наблюдается в пришеечной и периапикальной зонах, а молодых клеток — в участках периодонта, прилегающих к кости альвеолы и цементу корня. С функцией фиб­робластов связано образование основного вещества, а при патологи­ческих состояниях фибробласты участвуют в регенерации волокнис­тых структур и образовании соединительнотканной капсулы вокруг очага воспаления.

Тучные клетки — лаброциты — встречаются в периодонте зубов человека в виде единичных клеток, обычно вблизи кровенос­ных сосудов. В цитоплазме тучных клеток содержится крупная зер­нистость, являющаяся производителем таких биологически активных веществ, как гепарин и гистамин. Обеспечивают защитную реакцию и участвуют в регуляции проницаемости основного вещества соеди­нительной ткани периодонта.

Плазматические клетки — чаще всего выявляются в пришеечной области. Имеют круглую или овальную форму, округ­лое ядро, содержащее глыбки хроматина. Цитоплазма плазматичес­ких клеток резко базофильна, что обусловлено содержанием боль­шого количества РНК. Функцию клеток связывают с выработкой ан­тител, т.е. они являются иммунокомпетентными клетками. Скопле­ние клеток выявляется в маргинальной части периодонта, количество

их возрастает при хронических воспалительных процессах, что рас­сматривается как приспособительное защитное явление. Из них об­разуются тучные клетки.

Гистиоциты — макрофаги как фиксированные, так и свобод­ные — постоянно встречаются в периодонте. Имеют округлую или неправильную вытянутую форму, округлое интенсивно окрашиваю­щееся ядро. Свободные гистиоциты обладают способностью к аме­боидному передвижению. В норме формируют коллагеновые волок­на, при патологии становятся макрофагами, свободными к поглоще­нию инородных тел, крупных бактерий.

Цементобласты — в периодонте находятся на внешней поверхности корня зуба. Выполняют пластическую роль — построе­ние вторичного клеточного цемента.

Остеобласты —- окаймляют костную стенку альвеолы. Основная их функция пластическая — построение костной ткани аль­веолы.

Островки Малассе (описаны M.L.Malassez в 1885 г.) — располагаются ближе к цементу корня зуба. В околоверхушечной части корня зуба островки являются остатками эпителия околовер­хушечного влагалища (околокорневое гертвиговское влагалище), а в области шейки зуба — остатками эпителия зубной пластинки. Фор­мы и размеры островков различны, их больше в периодонте людей в возрасте 10—20 лет, с годами их число значительно уменьшается. В.В.Паникаровский, А.С.Григорян (1988) считают, что с возрастом не происходит редукции клеток зубообразовательного эпителия (КЗЭ), количество их колеблется у разных людей. КЗЭ служат, с одной сто­роны, источником эпителизации хронических апикальных процес­сов, с другой — участвуют в морфогенезе и патоморфозе развиваю­щихся в околозубных тканях различных патологических процессах воспалительной, псевдоопухолевой и опухолевой природы.

Эмалевые капли- твердые образования в периодонте зубов человека и животных, напоминающие своим строением эмаль. Эмалевые капли локализуются под эмалево-цементной грани­цей и под бифуркацией многокорневых зубов. Формируются из ак­тивных амелобластов, отделившихся от развивающейся эмалевой мат­рицы (V.Kalnins, 1964; Е.И.Гаврилов. 1967).

8

9

Цементомы- дополнительные образования, расположенные чаще всего в верхушечной части корня и состоящие из цементобластов. На рентгенограмме - тень округлой, полигональной, овальной формы в области верхушки корня.

Основное вещество. Основу межклеточного вещества состав­ляют гликозаминогликаны (В.Л.Быков, 1996).

Кислые гликозаминогликаны(хондроитинсернаяи гиалуроновая кислоты, гепарин) в основном находятся в стенках со­судов периодонта, в тучных клетках, по ходу коллагеновых волокон по всей периодонтальной щели, особенно в области циркулярной связки зуба, в цементе и в местах перестройки кости. Они осуществ­ляют защитную и трофическую функции, а также функцию регене­рации и роста тканей.

Важное значение имеет субстрат — ферментная система гиалу­роновая кислота — гиалуронидаза. При увеличении количества гиалуронидазы происходит деполимеризация основного вещества, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их токсинов.

Нейтральные гликозаминогликаны главным образом локализуются по ходу пучков коллагеновых волокон перио­донта, во вторичном цементе, в лейкоцитах и эндотелии сосудов. Эта группа гликозаминогликанов играет в основном защитную функцию, предохраняя соединительную ткань от проникновения инфекции и токсинов в подлежащие ткани.

При воспалении периодонта на первый план выступает наруше­ние трофики, связанное с деполимеризацией основного вещества, когда кислород и биологически активные компоненты (БАК) не мо­гут попасть к клеткам, а последние, в свою очередь, не в состоянии получить их из основного вещества. Клетка не способна отдать отра­ботанные, ненужные продукты. Зашлаковывание клеток и окружаю­щей среды также связано с измененной стенкой капилляра, что при­водит к гибели клеток.

Деполимеризация основного вещества изменяет барьерную фун­кцию периодонта, он становится доступным для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

В связи с гибелью клеточной массы изменяется (резко приоста­навливается) пластическая функция периодонта, страдает амортизи­рующая функция, что позволяет признать огромную роль основного вещества в жизнедеятельности периодонта и зуба как органа в це­лом.

Кровоснабжение периодонта. Осуществляется 7—8 продольно расположенными зубными веточками, отходящими от главных арте­риальных стволов art.alveolaris anterior, posterior, superior на верхней челюсти и art.alveolaris inferior на нижней челюсти. Эти веточки раз­ветвляются и соединяются тонкими анастомозами, образуя густую сеть, окружающую со всех сторон корень зуба, преимущественно по верхушечной части. Кровоснабжение средней и пришеечной частей периодонта происходит от межальвеолярных артериальных ветвей rami interalveolaris, проникающих вместе с венами в периодонт через многочисленные отверстия в стенках альвеолы. Межальвеолярные сосудистые стволики, проникающие в периодонт, анастомозируют с зубными веточками. В пришеечной области периодонта расположе­ние сосудов менее правильное. Густое сплетение в области круговой связки и верхушки корня представлено капиллярными петлями в виде клубочков. Клубочки периодонта — артериовенозные анастомозы, состоящие из эпителиоидных клеток и капилляров (А.Кодукова и соавт.,1989).

Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений:

1. наружное (ближе к лунке) состоит из более крупных, продоль­но расположенных кровеносных сосудов;

1. среднее развивается из сосудов меньшего калибра;

2. внутреннее создается из капилляров и прилежит к цементу корня зуба.

Лимфатическая система. Образуется сплетениями в виде клу­бочков и располагается продольно по ходу мелких сосудов. Лимфа­тические сосуды периодонта плотно контактируют с лимфатически­ми сосудами десны и пульпы, связывают периодонт с альвеолярным отростком, надкостницей и костным мозгом, слизистой оболочкой дес­ны. Отводящие лимфатические сосуды идут в подъязычные, подче­люстные, околоушные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды

10

11

периодонта резцов и клыков анастомозируют с сосудами языка и дна полости рта, нижние премоляры имеют анастомозы с лимфатически­ми сосудами нижнечелюстного канала, лимфатические сосуды пери­одонта моляров вливаются в околоушные лимфатические узлы, ниж­ние третьи моляры связаны с лимфатическими сосудами мягкого неба. По мнению Забродской В.Ф. (1960), связь лимфатических сосудов периодонта с ближайшими и более отдаленными участками и отде­лами полости рта является одной из причин быстрого распростране­ния воспалительного процесса в различных направлениях.

Иннервация периодонта осуществляется мякотными нервны­ми волокнами, плотно переплетающимися фиброзными и проника­ющими в коллагеновые волокна отростками клеток. Часть нервных волокон от верхушки корня идет продольно, ближе к шейке зуба по периодонтальной щели.

Существуют два типа ответвлений (Л.И.Фалин, 1963) со свобод­ными (не имеющими капсулы) нервными окончаниями:

1. кустиковые — ориентированные по ходу пучков или ветвей коллагеновых волокон, особенно много в апикальной части корня; их принято расценивать как механорецепторы, сигнализирующие в ЦНС о степени натяжения коллагеновых пучков и изменении их по­ложения. С помощью кустиковых окончаний происходит фиксация и регуляция силы жевательного давления;

2. клубочковые — одиночные, двойные или множественные не­рвные окончания, располагающиеся в прослойках соединительной ткани, лежащие рыхло, поперек или между пучками коллагеновых волокон. Они воспринимают тактильные раздражения.

Функции периодонта. Функции периодонта многообразны. Опорно-удерживающая — основная функция, выполняю­щая укрепление зуба в костной альвеоле, позволяющая ему перено­сить давление, получаемое в процессе жевания. Благодаря тому что волокна периодонта удерживают зуб в различных направлениях, он находится в подвешенном состоянии, не травмируя альвеолы. Свое­образное расположение волокон периодонта препятствует сдавлению тканей периодонта и вклиниванию корня зуба в кость альвеолы. Осо­бое значение для амортизации жевательного давления имеет сосуди-

стая система периодонта - так называемая жидкостная прокладка вок­руг корня зуба, ослабляющая давление и способствующая более рав­номерной передаче его на стенки альвеолы. Это осуществляется бла­годаря наличию в периодонте циркулярных сосудистых петель и клубочковых образований. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта точно соответствует направлению сил, действующих на зубы при их функции.

Рефлексогенная функция осуществляется за счет большого количества чувствительных нервных окончаний, представ­ляющих собой обширное рефлексогенное поле, насыщенное чув­ствительными нервными окончаниями. Рецепторы подают сигналы, в частности, на жевательную мускулатуру — этим и регулируется сила жевательного давления на зубы. В процессе изменения давле­ния участвуют жидкая среда периодонта и его волокнистые структу­ры. Гидравлическая подушка, образованная шарпеевыми волокнами и сосудистой системой, уменьшение объема крови меняют ширину периодонтальной щели. Когда зуб освобождается от давления, сосу­ды вновь наполняются.

Пластическая функция выполняется в периодонте клеточ­ными элементами: фибробластами, остеобластами, цементобластами. Утраченные в ходе физиологических или патологических про­цессов ткани периодонта постоянно воспроизводятся.

Трофическая функция осуществляется за счет развития сети капилляров и нервов, которые питают цемент и альвеолу.

Барьерная функция обеспечивается клетками ретикулоэн-дотелиальной системы — гистиоцитами, которые играют роль в по­глощении и расщеплении белковых молекул. При воспалительном процессе они способствуют нейтрализации токсических продуктов, уничтожению остатков разрушенных клеток и волокон. Барьерная функция выполняется также и плазматическими клетками, роль ко­торых, по мнению ряда авторов (В.С.Иванов, Г.Д.Овруцкий, В.В.Ге-монов, 1984), — выработка антител. При хронических воспалитель­ных процессах количество плазматических клеток увеличивается. Круговая связка, состоящая из трех групп волокон (Е.М.Гофунг, С.И.Вайс, 1965; А.И.Рыбаков, 1968) , замыкая периодонтальную щель

12

13

ВОСПАЛЕНИЕ ПЕРИОДОНТА - ПЕРИОДОНТИТ

на уровне анатомической шейки зуба, защищает периодонт от про­никновения в него инородных тел и микроорганизмов.

Сенсорная функция обусловливается наличием окончаний нервных волокон, пронизывающих рыхлую соединительную ткань между пучками коллагеновых волокон и передающих периферичес­кое раздражение центру.

Кроме вышеуказанных функций, периодонт участвует в росте, прорезывании и смене зубов.

Верхушечный периодонтит — воспаление тканей, ок­ружающих верхушку корня зуба. По данным Х.И.Сандакбаровой и Р.Н.Жапановой (1988), с ост­рыми формами верхушечного периодонта обращается 8% больных, а с хроническими и обострившимися — 55%. Хронические формы по частоте обращаемости занимают 3-е место после кариеса и пуль­пита (Т.Ф.Виноградова, 1990; А.С.Иванов, А.К.Иорданишвили, 1992).