27

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА

Саратов 2006 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА

Учебное пособие

Для самостоятельной работы

студентов 5 и 6 курсов

медицинского университета

Издательство Саратовского государственного

медицинского университета

2006

УДК: 616.34-006-07-08(075.8)

Методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 5 и 6 курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического факультетов медицинских вузов, а так же отделения «Сестринское дело» при изучении программы «Госпитальная хирургия».

Составители: Н.Н. Захаров.

Рецензенты: профессор Слесаренко А.С.,

профессор Темников А.И.

Одобрено и рекомендовано к печати ЦКМС СГМУ.

Саратовский государственный

медицинский университет

2006

I цель занятия:

Ознакомить студентов с неотложной хирургией опухолей тонкого и толстого кишечника, включающей в себя клинику, методы диагностики, предоперационную подготовку, объем хирургической помощи и послеоперационное лечение больных.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ИЗУЧИТЬ:

1. особенности предоперационной подготовки больных с опухолями кишечника;

2. объем хирургической помощи в зависимости от локализации опухоли;

3. ведение послеоперационного периода у больных с опухолями кишечника различной локализации

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. анатомо – физиологические различия правой и левой половин ободочной кишки

2. факторы, способствующие возникновению рака ободочной кишки; предраковые заболевания и меры профилактики рака толстой кишки

3. формы роста рака толстой кишки

4. клиническую картину рака правой и левой половины ободочной кишки

5. клинический минимум обследования при подозрении на рак ободочной кишки

6. принципы лечения рака ободочной кишки

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. собрать анамнез у больных раком ободочной кишки

2. пропальпировать ободочную кишку, пальцевое обследование прямой кишки

3. провести дифференциальный диагноз при подозрении на рак толстой кишки

4. наметить план обследования при появлении крови в каловых массах

5. описать рентгенограммы больных раком ободочной кишки

II. Обоснование темы.

Знание этиологии и патогенеза, а также клинической картины опухолей кишечника, правильная интерпритация данных лабораторных и инструментальных методов обследования способствует точной диагностике. Правильно поставленный диагноз поможет решить с объемом хирургической помощи и добиться конечной цели – выздоровление больного.

Основные положения темы. Доброкачественные опухоли тонкого и толстого кишечника.

Доброкачественные новообразования тонкой кишки встречаются редко ( 3-4% всех опухолей кишечника ).

По происхождению они могут быть эпителиальными и неэпителиальными.

По гистологическому строению различают: аденомы, липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, невриномы; по характеру роста – опухоли, растущие в просвет кишки (внутренние), растущие наружу (наружные). Наружные могут достигать значительного размера и веса.

Эпителиальные опухоли тонкого кишечника представлены аденомами, растущими в просвет кишки и имеют вид полипа. Они часто малигнизируются. Из неэпителиальных опухолей чаще всего встречаются миомы, которые возникают из циркулярных и продольных мышц. Частая их локализация – подвздошная кишка, перорождаются в саркому.

Клиническая картина. Они длительно ничем себя могут не проявлять. Особенно это характерно для субсерезно расположенных опухолей. Опухоли, растущие в просвет кишки, вызывают нарушение моторики и проходимости кишечника, проявляясь схваткообразными болями и вздутием. При опухолях тощей кишки боль локализуется в области пупка и слева от него, при опухолях подвздошной кишки – в правой подвздошной области. Помимо боли может быть рвота, особенно при высоко расположенных опухолях. При гемангиомах наблюдается дегтеобразный стул. Внутренние опухоли в процессе роста вызывают полную обтурацию просвета кишки или инвагинацию с развитием непроходимости кишечника.

Характерной особенностью клинического течения липом, обычно растущих экстраинтестинально, является их способность к инвагинации. Другие наружные опухоли, особенно крупные или на ножке, могут вызывать заворот.

Объективные данные при доброкачественных опухолях тонкого кишечника незначительны, за исключением тех случаев, когда удается пропальпировать их или определить при ректальном или вагинальном исследовании. Рентгенологически при внутренних опухолях выявляется дефект наполнения и задержка продвижения контрастной массы.

Лечение доброкачественных опухолей тонкой кишки – хирургическое (резекция пораженного сегмента).

Доброкачественные опухоли толстого кишечника встречаются чаще. Некоторые из них перерождаются в рак, а также в процессе роста могут вызывать осложнения в виде нарушения проходимости, кровотечения и инвагинации.

По Dukes (1958) доброкачественные новообразования толстой кишки подразделяют:

А – эпителиальные опухоли (аденома, ворсинчатая опухоль)

Б – соединительнотканные и мышечные опухоли ( фиброма, липома, миома)

В – сосудистые и лимфатические опухоли (гемангиома, лимфома)

Г – неопухолевые образования ( воспалительные полипы, гранулемы, специфические разрастания при сифилисе, туберкулезе, псевдополипы при дизентерии, амебиазе и регионарном колите)

Д – кисты

Эпителиальные опухоли.

Полипы самый распространенный вид доброкачественных опухолей толстого кишечника и относятся к предраковым поражениям. Они встречаются у 2.3 – 33% больных (Kirsner, Moeller, 1960; Ш.С. Халфен, 1961)

Теория возникновения и развития полипов:

1. теория наследственной передачи заболевания

2. теория эмбриональной дистопии

3. воспалительная теория

4. инфекционная (вирусная) теория

5. теория алиментарных, профессиональных раздражений.

Классификация ( В.Л.Рикин и соавторы, 1969)

1 группа – полипы (одиночные, групповые):

А) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапиломы)

Б) гиперпластические (милиарные)

В) кистозно-гранулирующие (ювенильные)

Г) фиброзные полипы анального канала

Д) редкие неэпителиальные полиповидные образования

2 группа – ворсинчатые опухоли

3 группа – диффузный полипоз:

А) истинный (семейный) диффузный полипоз

Б) вторичный псевдополипоз

Чаще всего полипы встречаются в слепой, восходящей и особенно часто в прямой (70%) кишках. Возраст 40-60 лет. Чаще у мужчин, чем у женщин. Полип обычно покрыт неизменной слизистой оболочкой, однако иногда он может изъязвляться или некротизироваться. Различают одиночные (61%), групповые и множественные (39%) полипы (Н.У.Шнигер, 1973)

Чаще встречаются железистые полипы (аденомы) и жедезисто-ворсинчатые (аденопапиломы). Гистологически они представляют собой доброкачественную гиперлазию слизистой оболочки. Кроме того в них могут наблюдаться различные стадии атипии и анаплазии вплоть до возникновения инвазивного рака. Гиперпластические или милиарные полипы представляют собой мелкие полиповидные образования, возникающие в результате гиперплазии нормальной слизистой оболочки и склонные к малигнизации. При милиарных полипах слизистая оболочка кишки покрыта мелкими полипами. Ювенильные полипы Morson (1962) рассматривает как порок развития слизистой оболочки. Гистологически они характеризуются скоплением кистозно измененных желез слизистой оболочки.

Клиника. Одиночные полипы толстой кишки протекают бессимптомно.

Основным симптомом полипов являются кишечные кровотечения (30-80%). Кроме кровотечения могут наблюдаться слизистые выделения при сопутствующем колите. Относительно редко – поносы, тенезмы и слизь в кале. Более характерны хронические запоры. Большие полипы вызывают нарушения проходимости в результате обтурации или инвагинации. При полипах прямой кишки отмечаются тупые, тянущие боли, отдающие в крестец и поясницу.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клиники, пальцевого исследования прямой кишки, эндоскопии ( ректороманоскопии, колоноскопии) и рентгенологического обследования. При ректороманоскопии можно произвести биопсию. Рентгенологически полип характеризуется наличием округлого и овального центрально расположенного дефекта наполнения с четкими контурами.

Лечение. Основным видом лечения полипов толстого кишечника является хирургическое вмешательство. Обычно применяют трансанальное удаление полипов, электрокоагуляцию их через ректоскоп и резекцию кишки. При групповых и множественных полипах правой и левой половинах толстой кишки применяют резекцию пораженных участков вплоть до право- или левосторонней гемиколонэктомии.

Диффузный полипоз.

Он представляет собой тяжелое системное заболевание, характеризующееся малигнизацией полипов у подавляющего большенства больных и имеющее наследственный и семейный характер. Семейный полипоз передается по наследству по принципу аутосоматической доминанты, независимо от пола ( Mc Kusick, 1962 ).

В.Л. Ривкин и соавторы (1969) предложили классификацию семейного полипоза толстого кишечника, основанную на гистологической структуре полипов:

1. аденопапилломатозный полипоз;

2. гиперпластический (милиарный) полипоз;

3. кистозно – гранулирующий (ювенильный) полипоз;

4. смешанный полипоз.

При аденопапилломатозной форме на слизистой оболочке толстого кишечника от баугиниевой заслонки до прямой кишки разбросано большое количество разной величины полипов – аденом, папиллом. При гиперпластическом (милиарном) полипозе вся слизистая покрыта маленькими сферическими образованиями напоминающими собой красную икру. Ювенильный полипоз характеризуется наличием крупных одиночных или множественных групповых, легко кровоточащих полипов на ножке, располагающихся преимущественно в сигмовидной или прямой кишках.

Клиника. Боль в животе, обильное выделение слизи с примесью крови из прямой кишки, периодические ректальные кровотечения, частые болезненные поносы. Кроме того, больные жалуются на общую слабость и потерю веса, резко изменяется их общее состояние, отмечается задержка физического и психического развития. Истощающие поносы и кровотечения приводят к анемии и гипопротеинемии, появляются безбелковые отеки.

Самым опасным осложнением диффузного полипоза является злокачественное перерождение (100%). Ювенильные полипы никогда не подвергаются малигнизации.

Диагноз диффузного полипоза ставится на основании характерной клинической картины, данных анамнеза, ректороманоскопии с биопсией и рентгенологического обследования. На рентгенограмме для аденоматозного полипоза характерно большое количество дефектов наполнения и ячеистый или «сотовый» характер рельефа слизистой оболочки, для милиарного – зернистый рельеф.

Лечение. Основным методом лечения диффузного полипоза является хирургическое вмешательство. Предложено ряд операций:

1. тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы или с последующим сохранением сфинктера заднего прохода низведением, протягиванием подвздошной кишки и подшиванием ее к сфинктеру

2. субтотальная колэктомия с илеоректальным, илеосигмоидным или цекоректальным анастомозом.

При ограниченных формах полипоза, когда последний локализуется в сигмовидной или прямой кишках, применяют трансанальное иссечение или электрокоагуляцию через ректоскоп.

Ворсинчатые опухоли.

По отношению ко всем опухолям толстого кишечника частота ворсинчатых опухолей колеблется в пределах 1.4 – 15% ( Bunkley, Sunderland, 1948; Turrell, 1959). Возникают они чаще у лиц пожилого возраста (от 22 до 90%) (Ramirez и соавторы, 1965). Макроскопически ворсинчатые опухоли имеют вид полипов на ножке на широком основании или диффузный, стелющийся вид. Они возникают из покровного эпителия слизистой оболочки. Размер ее колеблется от 1 до 15 см. поверхность опухоли нежная, бархатистая, покрытая большим количеством ворсин, слизью, напоминает собой бахрому, мох.

Клиника. Характерным симптомом является выделение слизи из прямой кишки. Наряду со слизью отмечается выделение алой или измененной темной крови. При низком расположении опухоли могут наблюдаться боль и тенезмы.

Диагноз ворсинчатой опухоли ставят на основании клиники, пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии с биопсией, колонофиброскопии и рентгенологического обследования. При пальцевом исследовании определяется мягкая, тестоватая, дольчатая, подвижная опухоль. При ректороманоскопии видна подвижная, легко смещаемая тубусом ректоскопа опухоль с розоватой поверхностью.

Лечение ворсинчатых опухолей хирургическое. При низко расположенных (до 8 см) опухолях применяют трансанальное иссечение, при более высоком (9-14 см) расположении заднюю проктотомию. При опухолях, расположенных в вышележащих отделах толстой кишки, их удаляют путем лапаротомии и колотомии.

Липома – чаще всего встречающаяся неэпителиальная доброкачественная опухоль толстой кишки. Наблюдается в возрасте 40-60 лет. У 50-60% больных она располагается в правой половине толстой кишки в подслизистом слое.

Клиника. Основные симптомы: боль в животе, запоры, сменяющиеся поносами, иногда с кровью и слизью. Наиболее частым осложнением липом является инвагинация.

Диагностика. Колонофиброскопия и рентгенография с бариевой взвесью. Рентгенологически определяют дефект наполнения, который исчезает при раздувании толстой кишки воздухом.

Лечение липом хирургическое – экономная резекция кишки.

Миома – возникает из внутреннего или наружнего мышечного слоя. Длительно протекает бессимптомно. Опухоли больших размеров могут изъязвляться, кровоточить или вызывать нарушения проходимости кишки. Из миом могут развиваться миосаркомы.

Лечение – хирургическое.

Ангиома. В толстом кишечнике изредка встречаются солитарные ангиомы и ангиоматоз кишки.

Наиболее частым признаком сосудистых опухолей являются периодические или постоянные кровотечения во время дефекации. При ректороманоскопии видны свисающие в просвет кишки темно-вишневые, легко кровоточащие узлы.

Лечение. Ангиом оперативное – резекция пораженного участка кишки с брыжейкой.