III. Контрольные вопросы:
Клиническая картина перфоративной язвы.
Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения.
Дифференциальная диагностика перфоративной язвы с другими
острыми хирургическими заболеваниями.
Методы лабораторной и инструментальной диагностики,
применяемые при подозрении на перфоративную язву.
Дифференциальная диагностика для выяснения причины
источника желудочно-кишечного кровотечения.
Место эндоскопии в диагностике причины и характера желудочно-
кишечного кровотечения.
Консервативные методы лечения желудочно-кишечных кровотечений
язвенной этиологии (современные тенденции).
Методы лечения перфоративной язвы (обсудить метод Тейлора).
Оперативное лечение кровоточащих язв желудка и 12-перстной кишки.
Диагностика и лечение послеоперационных осложнений при неотложных операциях на желудке и 12-перстной кишке.
IV. Ситуационные задачи:
1. У больного, перенесшего резекцию желудка по Бильрот-II по поводу язвенной болезни 12-ти перстной кишки, периодически возникают боли в эпигастральной области, в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи. Бывают отрыжка неприятным запахом, рвота со значительной примесью желчи. После рвоты вышеуказанные явления стихают. Отмечает снижение массы тела.
Ваш диагноз?
План обследования.
Тактика в лечении.
2. Через месяц после выписки из хирургического стационара у больного, которому была выполнена операция ушивания перфоративной язвы 12-ти перстной кишки на фоне тяжелого перитонита, периодически возникает тяжесть в эпигастрии, появляются срыгивание, отрыжка, тошнота, рвота съеденной пищей.
При осмотре - умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии, шум "плеска".
Ваш диагноз?
План обследования.
Предоперационная подготовка.
Варианты операции.
3. Больной Н. 40 лет, перенесший резекцию желудка по поводу яз-венного кровотечения 4 месяца назад, предъявляет жалобы на слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, возникающие после приема пищи. Такое состояние продолжается около 30 минут. При рентгеновском исследовании отмечается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из культи желудка.
Ваш диагноз?
Выбор метода лечения.
4. У больного П. 60 лет, на 5 сутки после обширного трансмурального инфаркта миокарда появились резкая слабость, рвота типа “кофейной гущи”, мелена. Осмотрен хирургом и пациент переведен из кардиологического отделения в хирургическое.
Объективно: Состояние тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов, покрыт холодным потом. Пульс 110 в 1 минуту, ритмичен. АД 90 и 60 мм.рт.ст. Живот – умеренная болезненность в эпигастрии.
Лабораторные данные: Количество эритроцитов 2,2 х 10.12\л, содержание гемоглобина 86 г/л, показатель гемотокрита 23%, вязкость крови 2,2 у.е. При заведении зонда в желудок поступает содержимое типа “кофейная гуща”, а затем алая кровь.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза.
Определите величину кровопотери.
Хирургическая тактика.
5.Больной Н. 44 лет, поступил в клинику через 5 часов с момента заболевания с жалобами на внезапно возникшую острую боль в эпигастрии, однократную рвоту.
Из анамнеза установлено, что в течение 15 лет у больного в осенне-весенний период временами появлялись умеренные боли в эпигастрии, которые после приема спазмолитических препаратов купировались. Больной за медицинской помощью раньше не обращался и не обследовался.
Объективно: Состояние тяжелое бледен, покрыт холодным потом. Положение вынужденной на боку с подтянутыми к животу коленями. Пульс 60 ударов в 1 минуту, ритмичен. АД 110 и 70 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот не вздут, болезненный во всех отделах, “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный френикус-симптом. Перкуторно печеночная тупость отсутствует.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие лабораторные и инструментальные методы исследования, позволяют уточнить диагноз.
Выбор метода лечения больного.
6. Больной В., 34 лет, поступил в клинику через 9 часов с момента заболевания с жалобами на постоянные боли в зпигастрии, которые мигрировали в правую половину живота. Из анамнеза установлено, что 9 часов назад у него возникли острые, внезапные боли в эпигастральной области, от которых он принимал вынужденное положение на боку. Была однократная рвота. Прием спазмолитических препаратов эффекта не дал. Затем боли уменьшились, но полностью не исчезли, отмечена миграция их в правую половину живота.
Объективно: состояние больного относительно удовлетворительное, активное положение. Пульс 90 в 1 минуту, ритмичен. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Язык суховат. Живот участвует в дыхании, болезненый в эпигастрии и правой половине живота. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Перкуторно печеночная тупость отсутствует, определяется притупление в отлогих частях живота справа.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Укажите дополнительные методы исследования, позволяющие уточнить диагноз.
Тактика хирурга.
7. Больной С. 38 лет, поступил в клинику через сутки с момента заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту и неоднократную рвоту. Из анамнеза установлено, что сутки назад внезапно появились острые боли в эпигастрии, от которых больной принимал вынужденное положение. Через несколько часов боли уменьшились, но полностью не исчезли и распространились по всему животу. Затем вновь боли усилились, появилась тошнота и рвота. Язвенный анамнез в течение 10 лет.
Объективно: Состояние больного тяжелое. Черты лица заострены. Пульс 116 ударов в 1 минуту, ритмичен. АД 100 и 60 мм.рт.ст. Температура тела повышена до 38,00С. Жажда, сухость во рту. Язык сухой, обложен. Живот несколько вздут, ограниченно участвует в акте дыхания. Пальпаторно: болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Симптом Щеткина–Блюмберга положительный. Перкуторно печеночная тупость отсутствует. Притупление в отлогих местах живота. Перистальтика отсутствует.
Сформулируйте диагноз.
Какие дополнительные методы исследования, позволяют уточнить диагноз.
Укажите очередность этапов лечения больного и комплекс мероприятий на каждом этапе.
8. В клинику доставлен больной И., 34 лет, с жалобами на слабость, головокружение, двухкратную в течение дня рвоту типа “кофейной гущей”. Из анамнеза: в течение 10 лет страдает хронической язвой 12-перстной кишки; в осенне-весенний период отмечает обострения, что выражается болями в эпигастрии. На диспансерном учете не состоит и регулярно не лечился. За три дня до поступления в стационар вновь отметил боли в эпигастрии.
Объективно: Состояние больного тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Пульс 116 ударов в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. А/Д – 80 и 40 мм рт ст. Язык суховат. Живот мягкий и слегка болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. При исследовании прямой кишки на перчатке кал черного цвета. Дополнительно: Ht-23%, v-2,1.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Определите дефицит циркулирующей крови.
Установите источник кровотечения.
Сформулируйте окончательный диагноз.
Хирургическакя тактика.
9. В клинику доставлен больной И., 34 лет, с жалобами на слабость, головокружение, двухкратную в течение дня рвоту типа “кофейной гущей”. Из анамнеза: в течение 10 лет страдает хронической язвой 12-перстной кишки; в осенне-весенний период отмечает обострения, что выражается болями в эпигастрии. На диспансерном учете не состоит и регулярно не лечился. За три дня до поступления в стационар вновь отметил боли в эпигастрии.
Объективно: состояние больного тяжелое, выраженная бледность кожных покровов. Пульс 116 ударов в 1 минуту, ритмичен, слабого наполнения. А/Д – 80 и 40 мм рт. ст. Язык суховат. Живот мягкий и слегка болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. При исследовании прямой кишки на перчатке кал черного цвета. Дополнительно: Ht-23%, v-2,1.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Определите дефицит циркулирующей крови.
Установите источник кровотечения.
Сформулируйте окончательный диагноз.
Хирургическая тактика.