ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ (ПЕРФОРАЦИЯ, КРОВОТЕЧЕНИЕ, СТЕНОЗ, ПЕНЕТРАЦИЯ)

Саратов 2007 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

лечебного факультета

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ (ПЕРФОРАЦИЯ, КРОВОТЕЧЕНИЕ, СТЕНОЗ, ПЕНЕТРАЦИЯ)

Учебно-методическая разработка

для самостоятельной работы

студентов 5 курса

медицинского университета

Издательство Саратовского государственного

медицинского университета

2007

УДК: 616.33/.342-002.44-002.45-

-005.1-007.271-0(075.8)

Методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического факультетов медицинских вузов, а так же отделения «Сестринское дело» при изучении программы «Госпитальная хирургия».

Составители: Р.З.Лосев, И.В. Горфинкель, Ю.В. Чирков.

Рецензенты: профессор Слесаренко А.С.,

профессор Темников А.И.

Одобрено и рекомендовано к печати ЦКМС СГМУ

Саратовский государственный

медицинский университет,

2007

I. Цель занятия:

научить студентов 5 курса диагностировать осложнения в течение язвы желудка и 12-перстной кишки, оказывать первую врачебную помощь, применять различные методы лечения для ликвидации этих осложнений.

СТУДЕНТЫ ДОЛЖНЫ ИЗУЧИТЬ:

1. Клинические проявления осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (кровотечения, перфорация, стеноз, пенетрация), их классификацию.

2. Современные методы лабораторной диагностики и инструментальные методы обследования: эндоскопия, УЗИ, КТ, радиоизотопные методы.

3. Современные методы консервативного, эндоскопического и оперативного лечения этой патологии.

4. Методы подготовки больного к оперативному лечению, методы послеоперационного ведения данной категории больных.

5. Реабилитацию больных с осложненным течением язвенной болезни.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

осложнения хронической язвы желудка и 12-перстной кишки, такие как: кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация, их классификацию, основные симптомы. Он должен знать методику постановки диагноза, современные подходы к диагностике и лечению этих осложнений, реабилитацию данной категории больных.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

собрать анамнез, правильно провести и интерпретировать везикальные методы исследования, поставить клинический диагноз того или иного вида осложнения в течении язвенной болезни. Определить степень тяжести состояния больного по клиническим данным и шкале SAPS, оценить степень кровопотери, дефицита ОЦК. принять срочные меры для госпитализации больного при кровотечении. Должен оказать первую врачебную помощь при острой кровопотере и других видах осложнений.

НЕОБХОДИМЫЙ ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

Базой для практического занятии являются знания; полученные студентами на предыдущих курсах по анатомии, физиологии, оперативной хирургии, общей и факультетской хирургии. На основании лекционного материала на 4-5 курсах, учебника «Хирургические болезни» студенты должны знать: анатомию желудка и 12-перстной кишки, физиологию пищеварения, знать клинические проявления язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями. Они должны знать стандартные методы консервативной терапии и хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

ОБЪЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ:

Больные язвенной болезнью, находящиеся на лечении в хирургическом

отделении или обращающиеся за консультативной помощью в приемное отделение больницы, наблюдение за пациентами в процессе их обследования, изучение результатов дополнительных методов обследования (рентгенография, УЗИ, ЭГДС), работа в перевязочной и операционной.

II. Основные положения темы:

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Классификация (В.И. Стручкова и соавт., 1977)

1 степень - легкое кровотечение. Общее состояние больных удовлетворительное. Рвота с примесью крови один раз или однократный дегтеобразный стул. Пульс слегка учащен, АД не изменено, гемоглобин более 100 г/л. дефицит ОЦК в пределах 5%.

II степень - выраженное кровотечение. Общее состояние больных средней тяжести, жалобы на головокружение, слабость, повторную рвоту или дегтеобразный стул. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых. Пульс учащен. АД снижена до 90 мм.рт.ст., гемоглобин - до 80 г/л. Дефицит ОЦК - около 15%. Ге-моррагический шок I-II степени.

III. степень- тяжелое кровотечение. Общее состояние боль­ных тяжелое. Отмечается жажда, сонливость, обморочное состоя­ние, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, многократная кровавая рвота или дегтеобразный стул. Пульс значительно учащен (до нитевидного), артериальное давление -60 мм.рт.ст., гемоглобин снижен до 50 г/л. Дефицит ОЦК - 30%. Геморрагический шок II-III степени.

IV. степень- обильное кровотечение. Больной без сознания, общее состояние крайне тяжелое. Пульс на артериях конечностей не определяется. Дефицит ОЦК - более 30%, гемоглобин 5 л/г и ниже. Геморрагический шок IV степени.

Диагностика

При поступлении больного с гастродуоденальным кровотечением необходимо провести следующий объем клинических, лабораторных и инструментальных исследований:

1. Определить частоту пульса и измерить артериальное давление для ориентировочного определения величины кровопотери по шоковому индексу Альговера.

2. Тщательно изучить жалобы больного и анамнез; особое внимание уделить выяснению проявлений заболевания в момент кровотечения (общая слабость, головокружение, потеря сознания, холодный липкий пот, тошнота, кровавая рвота, дегтеобразный стул); и до его начала - (явные и косвенные признаки язвенной болезни, цирроза печени, «малые симптомы» при раке желудка, сопутствующие заболевания, стрессовые ситуации, прием алкоголя, лекарственных средств, переедание и др.); длительность заболевания.

3. Провести полное объективное обследование больного с обязательным пальцевым ректальным исследованием и постановкой очистительной клизмы (при необходимости) для выявления характера стула. По возможности осмотреть рвотные массы. Определить массу тела больного и измерить его рост.

4. В экстренном порядке выполнить следующие лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, сахар крови, мочевину, амилазу мочи, протромбиновый индекс, количество тромбоцитов, время свертывания крови, группу крови и резус-фактор, ЭКГ.

5. Определить величину кровопотери по шоковому индексу Альговера, гематокриту или методом Филипса-Ван-Слайка (см. приложение) или исследовать ОЦК.

6. Выполнить экстренную эндоскопию желудка для выявления факта наличия кровотечения, выяснения его причины и выработки рациональной хирургической тактики. Во время эндоскопии воздействовать на источник кровотечения через эндоскоп с целью гемостаза (электрокоагуляция, лазерокоагуляция, нанесение медицинского клея, сосудосуживающих и антифибринолитических стредств и др.). При отсутствии возможности для эндоскопии установить назогастральный зонд и в случае отсутствия геморрагического отделяемого в первые 2-3 дня выполнить рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки.

Диагностику гастродуоденальных кровотечений и дифференциальную диагностику источника геморрагии проводить на основании клинических, лабораторных и инструментальных (рентгенологических, эндоскопических) исследований (см. п.п. 1-6). При этом главным считать данные, полученные при эндоскопии: локализацию источника кровотечения, его характеристику, наличие признаков угрозы кровотечения.

Лечебная тактика

Подход к лечению больных с гастродуоденальным кровотече­нием должен определяться установившимися представлениями о причинах кровотечения с обязательным учетом патофизиологи­ческих изменений в организме, вызванных кровопотерей.

Главной задачей хирурга является остановка кровотечения, что равноценно спасению жизни больного. Оптимальным вариантом остановки кровотечения является эндоскопическая, которую проводят при первом эндоскопическом исследовании. Прежде всего надо помнить, что эндоскопия должна осуществляться не менее, чем до большого дуоденального сосочка. По нашим данным, это улучшает качество исследования на 27-28%, в том числе чаще обнаруживаются источник кровотечения, множественные язвы, дивертикулы, патология БДС и т.д.

Эндоскопическая остановка кровотечения включает в себя: обработку кровоточащей поверхности различными растворами, клеями медицинского назначения, обкалывание кровоточащих язв (участков слизистой) растворами (физраствор, раствор Рингера и т.д.) с добавлением адреналина до 1,5-2 л раствора, электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, плазменную коагуляцию, клипирование сосудов и кровоточащих участков слизистой. К сожалению, самые новые эндоскопические методы остановки кровотечения в 5-6% случаев не дают результатов даже в самых опытных руках. Поэтому не снимается с повестки дня мощная гемостатическая терапия, которая предполагает следующие мероприятия:

1. а) гемостатической терапии (эпсилон-аминокапроновая кислота 5% - 100,0 внутривенно, викасол 1 % - 1,0 три раза в день внутримышечно, хлористый кальций 10% - 10,0 внутривенно, дробное переливание плазмы или крови 0,12-0,20 л внутривенно и др.). Внутрь следует назначить ингибиторы фибринолиза. Доступ-нее всего 5% - 200,0 эпсилон-аминокапроновая кислота с 250-320 единиц тромбина, по 1 столовой ложке каждые 15 минут в течение 2 часов, в последующем - по 1 ст. ложке каждые 2 часа в течение суток. При кровотечениях, связанных с портальной гипертензией, после анестезии глотки 0,5% раствором дикаина, необходимо поставить зонд Блекмора-Сенгстакена. В случаях повышения фибринолитической активности или патологического фибринолиза следует капельно ввести внутривенно 200,0 - 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты, 100 тыс.ед.трасилола или гордокса, или 25-30 тыс. ед. контрикала с последующей внутривенной инфузией 1,0-5,0 фибриногена;

б) инфузионно-трансфузионной терапии: при кровопотере I-II степени внутривенно вводить только глюкозо-электролитные растворы, плазму, коллоидно-осмотические растворы (полиглюкин, желатиноль). Гемотрансфузии в объеме 0,2-0.4 л рекомендуется осу­ществлять только лицам пожилого и старческого возраста. Объем инфузионной терапии должен превышать кровопотерю в 1,5-2 раза (определять индивидуально в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний).

При кровопотере III-IV степени инфузии должны включать коллоидно-осмотические растворы, плазму, донорскую кровь 0,4-0,8 л, глюкозо-электролитные растворы, средства, воздействующие на микроциркуляцию (реополиглюкин) и кислотно-щелочное состояние (сода, трисамин), дезинтоксикационные растворы (гемодез). Общий объем инфузионной терапии должен превышать кровопотерю в 1,5 раза и более (предосторожности те же). У больных с кровопотерей III-IV степени инфузионную терапию необходимо проводить под контролем ЦВД, ОЦК, почасового диуреза, пульса, АД. При этом ЦВД не должно превышать более 15 см водяного столба, диурез должен быть не менее 0,05 л/ч. Задачу восполнения кровопотери следует считать выполненной при достижении числа эритроцитов 3,0-10¹²/л, уровня гемоглобина - 90 г/л, гематокрита - 30%.

В случае портальной гипертензии с целью снижения давления в воротной вене внутривенно капельно ввести 20 ед питуитрина в 0,2 л 5% глюкозы, через 40-60 минут внутримышечно еще 10 ед этого препарата.

2. Вместе с переливаемыми растворами вводить сердечные средства (коргликон, строфантин), витамины (С, В1, В12, В6), а при необходимости - кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон). Кроме того, лечебные мероприятия должны включать строгий постельный режим; холод на эпигастральную область, кислородотерапию, инъекции М-холинолитиков периферического действия (ат-ропин, платифиллин, папаверин), седативные средства (седуксен, элениум, реланиум и т.д.), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин в инъекциях); для снижения рН желудочного содержимого инъекционные формы Н2-блокаторов (“квамател” по 20 мг внутривенно 2 раза в сутки) в течение 2 дней, в последующем пероральный прием 40 мг препарата 1 раз в сутки на ночь), пероральный прием антацидов и обволакивающих средств (альмагель, магния трисиликат), повторные высокие очистительные клизмы. При явных признаках кровотечения - голод, после остановки кровотечения (прекращение рвоты, нормализация АД и пульса) - диета Мейленграхта в холодном виде, в дальнейшем -диета № 1.

3.Период консервативной терапии целесообразно использовать для обследования больного: ЭКГ, белки плазмы крови, электролиты эритроцитов и сыворотки крови, КЩС, коагулограмма, консультации врачей других специальностей.

4. Показаниями к экстренным оперативным вмешательствам следует считать:

а) неэффективность интенсивной консервативной терапии в течение 4-12 часов;

б) неустойчивый гемостаз в язве, тромб на язве или тромбированные сосуды в язве при наличии ее пенетрации или гигантских размеров язва;

в) любой рецидив в стационаре.

Выжидать в течение указанного времени не обязательно. Основным критерием является интенсивность кровопотери по данным клиники и эндоскопии.

При выборе хирургической тактики лечения больных с кровотечениями из острых язв и эрозий необходимо учитывать интен­сивность геморрагии и факторы риска ее рецидива после операции. Интенсивность кровотечения удобно определять по усовершенствованной номограмме А.А.Гринберга и соавт. (1990). Согласно данной номограмме, выделяют высокую, среднюю и низкую интенсивность геморрагии. К факторам риска рецидива кровотечения следует отнести размер острых язв (0,7 см и более), множественное их расположение в гастродуоденальной зоне, а также локализацию в области сосудистой «дорожки» желудка. С учетом этих данных были разработаны критерии хирургической тактики (И.И. Таранов, И.А. Мизиев, 1992) при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны.

При кровотечениях, связанных с портальной гипертензией, экстренные операции проводить в исключительных случаях.

5. Хирургические вмешательства на высоте кровотечения проводятся под наркозом хирургом высокой квалификации, имеющим в запасе не менее 0,8 л донорской крови.

6. Объем экстренных хирургических вмешательств определяется следующими условиями:

- степенью кровопотери;

- возрастом больного;

- сопутствующей патологией;

- локализацией и размерами язвенного дефекта;

- квалификацией хирургической бригады.

Общепризнано, что больным с язвенным кровотечением на высоте последнего необходимо выполнить самое простое и малотравматическое, недлительное по времени хирургическое вмешательство, направленное на сохранение жизни больного. Учитывая тяжесть состояния пациентов, это может быть иссечение язвы, перевязка кровоточащего сосуда на протяжении или прошивание дна язвы (что менее желательно).

Рис. 1 Иссечение кровоточащей язвы

Рис. 2 Пилоропластика по Джадду-Хорсли

Рис. 3. Завершение операции СПВ

Таким образом, эндоскопическими и медикаментозными средствами можно остановить кровотечение у 94-96% больных. У остальных приходится прибегать к оперативной остановке кровотечения. Отсюда вытекают два главных положения. Первое: если не удалось остановить кровотечение эндоскопически и медикаментозно (оба метода должны быть использованы одновременно), не надо ожидать какого-то эффекта, а следует приступать к операции. Второе: операция должна быть направлена только на спасение человека - на остановку кровотечения. Поэтому не надо делать больному никаких резекций или ваготомий при язвенном кровотечении. Это обосновано еще и тем, что мы не знаем функционального состояния желудка, 12-перстной кишки (кислотопродукции, реакцию вагуса на блокаторы, ощелачивающую функцию антрального отдела, состояние моторики желудка и 12-перстной кишки, состояние вегетативной нервной системы и т.д.). Поэтому, проведя любое оперативное пособие на желудке, вагусе или 12-перстной кишке (кроме остановки кровотечения), мы можем нарушить известную заповедь «не повреди».

В этих случаях мы рекомендуем провести больному полноценную противоязвенную терапию, а через 2 месяца от остановки кровотечения провести полноценное исследование больного и определиться с дальнейшим его лечением. По нашим данным, 67% больных, перенесших язвенные кровотечения, успешно могут быть излечены терапевтическими методами и только 33% нуждаются в одном из видов оперативного пособия, в том числе резекции желудка, селективной проксимальной ваготомий и т.д.

Одним из ответственных этапов операции резекции желудка по Бильроту II является ушивание культи 12-перстной кишки. Особенно сложен этот этап при гигантских пенетрирующих дуоденальных язвах.

У больных с геморрагическим гастритом в большинстве случаев следует выполнить ушивание или обшивание кровоточащих участков с последующим тщательным исследованием секреторной, моторно-эвакуаторной функции, реакций симпатической и парасимпатической нервной системы. При обширных поражениях слизистой оболочки показана субтотальная резекция желудка или гастрэктомия.

Наложение первого ряда швов

Наложение второго ряда швов

Наложение третьего ряда швов

Рис.4. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при гигантских пенетрирующих, стенозирующих и кровоточащих язвах 12-перстной кишки (авт. Чернов В.Н., Таранов И.И.).

Условные обозначения: 1 - культя 12-перстной кишки; 2 - кратер язвы; 3 - поджелудочная железа; 4 - прядь большого сальника на питающей ножке.

В случаях портальной гипертензии наименее травматичной операцией считается гастротомия с прошиванием вен желудка и пищевода или операция Таннера.

При неоперабельном раке желудка необходимо прошить или тампонировать кровоточащую опухоль и перевязать артерии желудка на протяжении.

В случаях синдрома Меллори-Вейса следует ушить трещины слизистой желудка кетгутом и перевязать левую желудочную артерию.

Во время операции ретроградно в желудок ввести двухканальный зонд; один канал которого разместить в желудке и 12-перстной кишке (для наружной их декомпрессии в послеоперационном периоде), другой - провести в тощую кишку на 20-25 см ниже гастроэнтеро- или гастродуоденального анастомоза (для послеоперационного энтерального зондового питания). Проксимальный конец двухканального зонда вывести наружу через один из носовых ходов.

Питательно-декомпрессионный

зонд (авт. Чернов В.Н., Таранов И.И.).

Рис.5. Схема расположения питательно-декомпрессионного зонда в организме человека.

Условные обозначения: 1 - канал для энтерального зондового питания; 2 - канал для наружной декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки; 3 - боковые отверстия; 4 - съемная муфта; 5 - пищевод; 6 - культя желудка; 7 - культя 12-перстной кишки; 8 - отводящая петля тощей кишки.

Послеоперационное ведение:

- после экстренных операций больных необходимо госпитализировать в реанимационное отделение;

- всем оперированным больным следует проводить терапию, направленную на ликвидацию циркуляторных, эндокринных и метаболических нарушений, дезинтоксикацию, восстановление КЩС, улучшение деятельности сердца, а также на нормализацию функций печени, почек, легких;

- обязательная компенсация возросших потребностей организ­ма в энергопластическом материале (около 40-50 ккал/кг): 0,6-1,0 г/кг аминокислот, 5,0-7,0 г/кг углеводов; 1,0-2,0 г/кг жиров; 0,08-0,10 г/кг эссенциальных жирных кислот в сутки. Весьма эффективно использование для парентерального питания жировых эмульсий (интралипид, липофундин С и др.) вместе с аминокислотными пре-паратами (альвезин и др.) и белковыми гидролизатами (аминон, аминосол и др.), углеводами, витаминами и анаболическими стероидами.

Парентеральное питание следует сочетать с энтеральным зондовым питанием. В день операции и первые 2-е суток после нее по зонду в тощую кишку вводить глюкозо-электролитные растворы: раствор Рингера или мономерно-электролитный раствор (рецепт НИИ СП им. Н.В. Склифосовского) в объеме 0,8-1,2 л в сутки со скоростью 20 капель в минуту. В последующие дни применять питательные смеси на основе энпитов или полисубстратные питательные смеси из натуральных продуктов в объеме 1,2-1,5 л в сутки со скоростью 40-60 капель в минуту.

Назначения после операции должны быть следующие:

- обезболивающие средства (наркотические анальгетики);

- переливание крови, плазмы, протеина, альбумина, коллоидно-осмотических и глюкозо-электролитных растворов в суммарном объеме 30-40 мл/кг в сутки;

- препараты, влияющие на микроциркуляцию и кислотно-ще­лочное равновесие, дезинтоксикационные средства;

- М-холинолитики периферического действия;

- дыхательные аналептики (сульфокамфокаин, камфора и др.), сердечные средства, витамины;

- квамател или ингибиторы протонной помпы в инъекциях; антигистаминные и седативные средства; дыхательная гимнастика, кислородотерапия, ЛФК;

- кортикостероиды, анаболические средства;

- промывание желудка с первых часов после операции путем «мнимого» питья жидкости (раствора Рингера, мономерно-электролитного раствора); по следующей методике: через 2-4 часа после операции, когда больной полностью выйдет из наркоза и сможет свободно совершать акт глотания, ему давать пить жидкость по 30-60 мл на прием через каждые 10-20 минут до утоления жажды. При этом жидкость, попав в желудок, смешивается с его содержимым и через зонд (по каналу для наружной декомпрессии) вытекает наружу (периодически контролировать его проходимость и промывать). На следующий день и в последующем больной пьет жидкость, по мере появления жажды, в объеме 1,2-1,5 л в сутки;

- мочегонные средства (лазикс, эуфиллин и др.);

- со следующего дня после операции показаны жировые эмульсии (500,0 интралипида или липофундина) вместе с аминокислотными препаратами и белковыми гидролизатами;

- очистительные клизмы, стимуляция деятельности кишечника (прозерин, координакс, мотилиум, паранефральные новокаиновые блокады, внутривенное введение гипертонического раствора хлористого натрия, электростимуляция с учетом электрофизиологического состояния кишечной стенки);

- симптоматическая терапия.

Контроль клинических и биохимических показателей во время послеоперационного периода осуществлять в соответствии с вышеизложенными рекомендациями.

Осложнения после операций на желудке и 12-перстной кишке

Ранние послеоперационные осложнения:

1. Парез кишечника нередко отмечается после операций на желудке и 12-перстной кишке и требует своевременного примене­ния комплекса мероприятий для его разрешения. Длительное отсутствие перистальтики кишечника нередко приводит к развитию ранней послеоперационной непроходимости, что связано с образованием спаечного процесса. Большинство хирургов считают, что в основе этиологии и патогенеза пареза кишечника лежит нарушение деятельности вегетативной нервной системы, иннервирующей кишечник, и в связи с этим для борьбы с нарушением перистальтики такие мероприятия, как паранефральная новокаиновая блокада, перидуральная анестезия; введение ганглиоблокаторов (бензогексоний 3 раза в сутки 2,5% по 1 мл) и холиномиметиков (ацеклидин по 1-2 мл 0,2% раствора под кожу 2-3 раза с промежутками 20-30 мин), гормоно- и витаминотерапия, нормализация водно-электролитного и белкового баланса, электростимуляция. Такие препараты как прозерин, питуитрин, 10% раствор хлорида натрия (внутривенно) следует назначать с учетом времени, прошедшего с момента операции, и особенностей наложения анастомозов. Обязательным мероприятием является декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд.

Целесообразно применение сорбитола, который оказывает эффект уже при развившемся парезе кишечника. Сорбитол в виде 20% раствора вводят внутривенно в дозе 150-300 мл в сутки, не ранее конца 1-х - начала 2-х суток после хирургического вмешательства.

2. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка является одним из частых. Различают две группы причин - функциональные и органические. Однако во многих случаях они встречаются совместно. Причинами этого осложнения являются расстройства кровообращения и нервной регуляции; воспалительные и деге­неративные изменения, возникающие в зоне желудка, его культи и отводящей петли (инфильтраты и гематомы, послеоперационный панкреатит, отек слизистой оболочки в области желудочно-кишечного соустья), технические погрешности во время операции (наложение анастомоза менее 2-2,5 см, перекрут мобилизованной по Кохеру 12-перстной кишки при наложении желудочно-кишечного анастомоза, неправильная фиксация тонкой кишки и ее внедрение в окно брыжейки поперечной ободочной кишки) и др.

Клинически нарушение моторно-эвакуационной функции желудка проявляется чувством тяжести и вздутия в подложечной области, тошнотой, срыгиванием, рвотой. Рвотные массы коричневого или зеленоватого цвета, иногда темные (при кровотечении). Характерным является шум плеска в эпигастральной области. Нару­шение эвакуации содержимого желудка приводит к обезвоживанию, расстройству водно-электролитного баланса, к истощению.

1. Степень ожога III и выше.

2. Площадь ожога 30% и более.

3. Локализация ожога в области головы, туловища и верхних конечностей.

4. Ожог дыхательных путей.

Особую опасность для возникновения острых изъязвлений представляет сочетание двух и более факторов.

У данной категории больных также имеют значение существенные изменения КЩС, а также наличие синдрома эндотоксикоза, в том числе тяжелой степени.