Примеры формулировки клинического диагноза

1. Хронический гастрит антрума желудка (хронический антральный гастрит) хеликобактерный* с повышенной секреторной функцией (или нормальной) в фазе обострения.

2. Хронический гастрит тела желудка (хронический фундальный гастрит) аутоиммунный* с умеренной (или выраженной) секреторной недостаточностью* в фазе обострения.

Примечание: * - уточняется при наличии доказательств.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ:

По этиологии:

Ассоциированная с Н. Pylori

Не ассоциированная с Н. Pylori

По локализации:

Язвы желудка:

А.

• кардиального и субкардиального отделов;

• тела желудка

• антрального отдела

• пилорического канала

Б.

• передняя стенка

• задняя стенка

• малая кривизна

• большая кривизна

Язвы двенадцатиперстной кишки:

А.

• луковицы;

• залуковичного отдела (внелуковичные язвы)

Б.

• передняя стенка

• задняя стенка

• малая кривизна

• большая кривизна

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв:

Множественные

Одиночные

По размеру (диаметру) язв:

Малые, диаметром до 0,5 см

Средние, диаметр 0,5—1 см

Большие, диаметр 1,1-2,9 см

Гигантские, диаметр 3 см и более - для язв желудка, более 2 см - для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению:

Атипичные:

• с атипичным болевым синдромом;

• безболевые (но с другими клиническими проявлениями)

Бессимптомные.

По уровню желудочной секреции:

С повышенной секрецией

С нормальной секрецией

С пониженной секрецией 

По характеру течения:

Впервые выявленная язвенная болезнь

Рецидивирующее течение: 

с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже);

с ежегодными обострениями; 

с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания:

 

Обострение (рецедив)

Затухающего обострения (неполная ремиссия)

Ремиссия:

клиническая,

анатомическая:

• эпителизация;

• рубцевание (стадия «красного» рубца и стадия «белого» рубца).

• длительно не рубцующиеся

функциональная

По наличию осложнений:

• Кровотечение (легкое, средней степени, тяжелое и крайне тяжелое)

• Пенетрация

• Перфорация

• Развитие перивисцерита           

• Стенозирование (компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированое)

• Малигнизация

Примеры формулировки клинического диагноза

1. Язвенная болезнь с локализацией язвы средних размеров в луковице 12-ти перстной кишки, ассоциированная с H. Pylori, с типичным выраженным болевым синдромом, с повышенной секреторной активностью, рецидивирующее течение, стадия обострения осложненная перфорацией. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12-ти перстной кишки.

2. Язвенная болезнь с локализацией язвы средних размеров по малой кривизне желудка, рецидивирующее течение, стадия обострения. Рубцово-язвенная деформация желудка по типу «песочных часов».

3. Язвенная болезнь с локализацией язвы небольших размеров (0,4см) в луковице 12-ти перстной кишки, ассоциированная с H. Pylori рецидивирующее течение, стадия рубцевания, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.

4. Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, хроническая форма, рецидивирующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.