XIX. Реферат по лечению основного заболевания. План лечения курируемого больного

В этом разделе куратор кратко излагает основные принципы современного лечения (медикаментозного и немедикаментозного) данного основного заболевания и его осложнений с учетом этиопатогенеза.

Далее куратор обосновывает лечение курируемого больного, так же с учетом этиологии и патогенеза развития данного заболевания.

Составляется план лечения курируемого больного с учетом его индивидуальных особенностей, включающий следующие разделы: режим, диета, предполагаемый вариант медикаментозной терапии с указанием доз и кратности приема; немедикаментозные методы лечения.

Все медикаментозные средства выписываются в латинской прописи без написания рецепта; избегать полипрагмазии, учитывать взаимодействие лекарств.

XX. Дневник наблюдений

В истории болезни пишется дневник, в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования, описывается лечение больного.

Дневник курации содержит следующее положение:

Дата______

Жалобы больного___________________________________________________

__________________________________________________________________Данные физического обследования____________________________________

Необходимо определить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина АД.

В дневнике обсуждаются результаты полученных данных параклинических методов исследования, эффективность проводимой терапии.

Подпись куратора____________

XXI. Эпикриз

После дневников в истории болезни помещается эпикриз – обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В нем кратко отражаются жалобы, анамнез болезни и жизни (только то, что подкрепляет диагноз), физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации.

Схема написания эпикриза представлена ниже:

Эпикриз

Больной (Ф.И.О.)______________________лет, находился на стационарном лечении в _________________отделении с________по_____________200 г.

Заключительный клинический диагноз:

основной_________________________________________________________

_________________________________________________________________

Осложнение основного_____________________________________________

_________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________

_________________________________________________________________

Диагноз поставлен на основании:

жалоб больного____________________________________________________

_________________________________________________________________

Истории развития заболевания_______________________________________

_________________________________________________________________

Истории жизни____________________________________________________

_________________________________________________________________

Данных физического исследования больного___________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Данных лабораторных и инструментальных исследований________________

__________________________________________________________________

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов_________________________________________________________________________________________________________________________

Больному проводилось следующее лечение_____________________________

__________________________________________________________________

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика______

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета), прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема), физиотерапевтическое лечение, по реабилитации, дополнительному обследованию, экспертизе и диспансерному наблюдению.________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)______________________________________________________________________________________________________________________

Подпись куратора___________