ГОУ ВПО КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО

ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Кафедра внутренних болезней №2

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ, ПРИМЕРЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗОВ С УЧЕТОМ СОВРЕМЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ. НОРМАЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ.

Дисциплина «Внутренние болезни»

Специальность: 0401 «Лечебное дело»

Учебное пособие для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов

4 Курса в клинике внутренних болезней.

Курск-2010г

Рецензенты:

д.м.н., профессор зав. кафедрой внутренних болезней №1 Л.И.Князева; д.м.н., профессор зав. кафедрой внутренних болезней №3 Н.К.Горшунова; д.м.н., профессор кафедры клинической фармакотерапии Г.С.Маль

Учебное пособие подготовлено заведующим кафедрой внутренних болезней №2, д.м.н., профессором В.П. Михиным, доцентом В.Г.Шаровой, к.м.н., ассистентом А.В.Харченко, врачом кардиологом, к.м.н. Н.В.Лазаревой и представляет унифицированную схему истории болезни; в нем представлены (разделы: кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, гепатология); современные классификации ряда болезней внутренних органов; даны нормальные показатели лабораторных исследований.

Уважаемый читатель! Вам предстоит всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый заключительный клинический диагноз. Кроме того, Вам будет необходимо определить этиологию и патогенез заболевания у конкретного больного, обосновать и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз, уметь правильно оформить эпикриз заболевания. Все это должно быть описано в истории болезни.

Данное пособие призвано помочь Вам в выполнении данной работы. Прежде, чем вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить ряд общих положений, сделающих вашу работу более осмысленной и целенаправленной.

Прежде всего, Вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика, основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты характеризуют отклонения от нормального строения и функционирования органов и систем; эти отклонения появляются в организме человека в результате заболевания (которое Вы и должны распознать).

Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников:

1.Беседа с больным, во время которой выясняются жалобы, история развития заболевания, история жизни.

2. Непосредственное исследование больного - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

3.Лабораторно-инструментальное исследование, включающее, так называемые, "рутинные" методы (т.е. производимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография и др.) и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, эхокардиография, компьютерная томография и пр.)

Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения (могущие различаться друг от друга), однако заключительный клинический диагноз формулируется после сбора всей информации о больном. Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая является, таким образом, "хранилищем" информации о больном. Кроме этого, в истории болезни будет содержаться информация о течении болезни, проводимом лечении, исходе болезни.

ГОУ ВПО КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО

ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Кафедра внутренних болезней №2

Зав. кафедрой ____________

Преподаватель____________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание_______________________________________________

Осложнения основного заболевания___________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________

Куратор

Студент______курс__________

Факультет__________________

Группа____________________

Ф.И.О. студента____________

Дата курации с_______по_____

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст (лет)

3. Пол

4. Семейное положение

5. Место работы, профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время

6. Постоянное место жительство

7. Дата поступления в стационар

8. Дата курации

А. Субъективное исследование.