Тромбиновое время

Принцип: определяется время свертывания плазмы при добавлении стандартного количества тромбина. Введением в реакционную смесь готового тромбина извне, блокируются первые две фазы свертывания крови, сущность которых сводится собственно к образованию тромбина в процессе гемостаза. Это позволяет результаты исследования соотносить с фазой фибринообразования, которая зависит от концентрации фибриногена и активности антикоагулянтов, главным образом антитромбинов (ПДФ, .гепарина , иммунных антитромбинов).

Hорма: 14-16 сек

Укорочение времени наблюдается при предтромбозах, тромбозах, при гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома.

Удлинение – при дефиците фибриногена или его молекулярных аномалиях (дисфибриногенемия), при накоплении в плазме антитромбинов. Значительное удлинение – при массивной гепаринотерапии, во второй фазе ДВС-синдрома.

3 Определение активности или содержания отдельных факторов

свертывания крови (II, V, VII)

Дифференциальная диагностика дефицита факторов VII, IX и XI

Все дифференцирующие тесты основаны на принципе коррекции. Определяют, в какой степени нарушения коагуляции устраняются или нет плазмой, дефицитной по данному фактору. Плазма, дефицитная по какому-то фактору может быть получена от больных, или создается искусственный дефицит. Такие тесты выполняют только при выраженном удлинении АЧТВ (не обусловленное гепарином) и нормальном протромбиновым временем.

Принцип: определяют способность нормальной плазмы с дефицитом фактора IX и нормальной сыворотки с дефицитом фактора VIII исправлять показания АЧТВ свертывания больного. Дефицит фактора IX создается путем осаждения его в нормальной плазме сульфатом бария, дефицит фактора VIII – путем хранения нормальной сыворотки более 24 часов.

Нормализация АЧТВ только во 2-ой пробирке (по сравнению с 1-ой пробиркой), в которой достаточно фактора VIII, свидетельствует о дефиците фактора VIII, только в 3-ей пробирке, в которой достаточно фактора IX – о дефиците фактора IX, во 2-ой и 3-ей, где достаточно и VII, и IX факторов, – о дефиците фактора XI.

Такая методика (качественная) позволяет только сориентироваться в варианте гемофилии. Для уточнения тяжести заболевания проводят количественное определение дефицита фактора VIII или IX.

Количественное определение факторов VIII, IX

Принцип: основан на определении АЧТВ с использованием субстратной плазмы (дефицитной по определяемому фактору) и стандартной плазмы донора, активность исследуемого фактора рассчитывают по специальным таблицам или графикам.

Интерпретация

Снижение активности фактора VIII наблюдается при гемофилии А, ДВС-синдроме, остром фибринолизе, повышение – при тромботических состояниях и эндотелиопатиях.

При отсутствии или дефиците фактора IX развивается заболевание Кристмаса, или гемофилия В.

Определение активности ингибитора фактора VIII (Kasper)

Принцип определения активности ингибитора фактора VIII основан на способности ингибитора снижать активность фактора VIII в нормальной плазме.

Интерпретация

Ингибитор фактора VIII может появляться у больных гемофилией А. При заместительной терапии гемофилии А титр ингибитора может нарастать. Возможно появление ингибитора при иммунных, вирусно-иммунных, лимфопролиферативных заболеваниях, а также у здоровых лиц при беременности и иммунизации.

Количественное определение факторов XII, XI

Принцип: основан на определении времени рекальцификации субстратной плазмы (дефицитной по определяемому фактору) при добавлении к ней исследуемой плазмы. Удлинение или укорочение времени свертывания пропорционально активности этих факторов в плазме пациента.

Интерпретация

Чем больше время рекальцификации, тем меньше активность фактора Хагемана.

При недостаточности фактора XI наблюдается гемофилия С.

Определение активности или содержания факторов II, V, VII

Принцип: основан на определении протромбинового времени свертывания исследуемой плазмы при условиях компенсации возможного дефицита всех плазменных факторов кроме исследуемого. Содержание фактора определяют по стандартной кривой разведения.

Интерпретация

Причиной снижения активности фактора V и VII может быть наследственный дефицит этих факторов, недостаток витамина К, заболевания печени. Уменьшение содержания фактора VII происходит также при приеме непрямых антикоагулянтов.

Активность протромбина снижается при его врожденной недостаточности, заболеваниях печени, лечении непрямыми антикоагулянтами.

Определение факторов X, V, II, I.

Тест с ядом гюрзы обыкновенной (Vipera lebetina turanica) – лебетоксовый тест (ЛЕТ)

Принцип: определяют время свертывания плазмы, используя для активации яд гюрзы, который в присутствии Са ²⁺ и фактора V активирует фактор Х. Действие яда усиливается фосфолипидами (кефалином или тромбоцитами).

Аналогом лебетоксового теста является тест с ядом гадюки Рассела.

Интерпретация

Увеличение времени свертывания (более чем на 3 сек по сравнению с контролем) бывает следствием изолированного или сочетанного дефицита факторов X, V, II или I. В отличие от ПТВ, время свертывания в ЛЕТ при дефиците фактора VII не нарушается. Лечение гепарином или непрямыми антикоагулянтами тормозит свертывание в ЛЕТ.

Тест с ядом эфы многочешуйчатой (Echis vulnisqamosus) – Эхитоксовый тест (ЭХТ)

Принцип: под действием яда эфы из протромбина образуется мейзотромбин (тромбин Ем), который, в отличие от обычного a-тромбина не блокируется антитромбином III. Мейзотромбин коагулирует не только фибриноген А, но и остаточный сывороточный фибриноген и некоторые высокомолекулярные производные фибриногена А (РФМК), которые резистентны к тромбину.

Интерпретация

Удлинение времени свертывания в ЭХТ (более чем на 3 сек по сравнению с контрольной плазмой) свидетельствует о дефиците или аномалиях факторов I или II. При укорочении времени свертывания в ЭХТ возможны тромботические осложнения (тромбогенный сдвиг). При лечении низкомолекулярными гепаринами, непрямыми антикоагулянтами, ингибиторами тромбина (гирудин) свертывание в ЭХТ нарушается. Лечение гепарином не изменяет показания ЭХТ.

Тест с ядом щитомордника обыкновенного (Agkistrodon halys halys) – анцистродоновое время

Принцип: яд щитомордника действует на фибриноген А аналогично тромбину. В отличии от тромбина яд щитомордника не активирует фактор XIII, не вызывает ретракции сгустка и отщепляет от фибриногена только пептиды А. При этом образуется рыхлый дез-АА-фибрин, который быстро лизируется в 5М мочевине.

Интерпретация

Удлинение времени свертывания (более чем на 3 сек по сравнению с контрольной плазмой) свидетельствует о гипо- или дисфибриногенемии. При гепаринотерапии этот тест не изменяется, под влиянием ПДФ – удлиняется.

IV фаза- (посткоагуляционная)

Фибриназа (XIII фактор)

Принцип: определяется время растворения сгустка фибрина, стабилизированного фактором XIII (в растворе кислой щавелево-кислой мочевины) при добавлении к реагирующей смеси монойодуксусной кислоты, которая частично блокирует XIII фактор. Время растворения сгустка зависит от активности фактора XIII исследуемой плазмы. Активность фактора XIII можно определять с использование специфичного для него хромогенного субстрата.

Hорма - 50-100 сек

Интерпретация

Снижение активности наблюдается у больных с врожденных дефицитом фактора XIII, а также как вторичный синдром при заболеваниях печени, сепсисе, лучевой болезни, лейкозах, под влиянием антикоагулянтов непрямого действия, в случае появления в плазме ингибитора фибриназы. Проявляется длительной кровоточивостью после травм и операций из-за нарушения процесса образования окончательно нерастворимого тромба.

Увеличение активности фибриназы отмечается при инфаркте миокарда, в активной фазе ревматизма.

Антикоагулянтная система каждой фазе процесса свертывания крови препятствует противосвертывающие вещества – антикоагулянты. Антикоагулянтная система состоит из системы фибринолиза и собственно антикоагулянтов.

Антикоагулянты.

Физиологическое значение антикоагулянтов - ограничение функции активных прокоагулянтов и предотвращение образования сгустков фибрина в токе крови.

Естественные антикоагулянты подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные синтезируются независимо от процесса сверты­вания крови постоянно присутствуют в кровеносном русле. К ним относятся:

Антитромбин III - обеспечивает 90% антитромбиновой ак­тивности, синтезируется в печени, инактивирует тромбин, фак­торы: XIIa, XIa, IXa, калликреин и фибринолизин. Активность антитромбина III зависит от наличия в крови гепарина, пос­ледний является кофактором антитромбина.

Гепарин - в малых дозах ингибирует факторы: X,IX,VI­II,3. Высокие дозы ингибируют все фазы свертывания крови.

Контактный ингибитор - ингибирует фактор XIa.

Ингибитор комплемента - 1(анти-С1) ингибирует факторы XIa, XIIa, калликреин.

Антитрипсин ингибирует факторы XIa, IIa и плазмин.

Антикефалин - нарушает образование протромбиназы. Инги­бирует фактор 3 тромбоцитов, эритроцицин, кефалин.

Вторичные антикоагулянты образуются в ответ на появле­ние в крови активных прокоагулянтов. Это антитромбин I (это сам фибрин, который сорбирует на себе тромбин, инактивируя его), антитромбин IV (активатор антитромбина III), антитромбин VI - это продукты расщепления фибрина. Они нарушают полимеризацию фибрин-мономеров , а также блокируют адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Система фибринолиза или плазминовая система включает в себя плазменный компонент (основной) и фибринолитические факторы лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Ее функция, кроме упоминавшихся, - растворение сфор­мировавшихся в кровеносном русле сгустков фибрина.

Плазменная система фибринолиза включает следующие основные компоненты: плазминоген ( профибринолизин), активаторы плазминогена, ингибиторы плазминогена и плазмина.

Фибринолиз начинается с активации плазминогена.

Плазминоген - это неактивный предшественник плазмина, относится к бета-глобулинам и содержится практически о всех тканях жидкостях организма .Активация плазминогена в норме происходит непосредс­твенно на фибриновом сгустке при фиксации на нем XIIа факто­ра и прекалликреина.

Активация плазминогена может осуществляться с помощью активаторов. Активаторы плазминогена (PA) относятся к фракции бета-2-глобулинов. По механизму действия они делятся на три основные группы:

0. - Вещества, активирующие плазминоген прямо и специфично: плазменный, сосудистый ( ангиокиназа)и тканевой (tPA) активаторы, урокиназа.

1. - Вещества, превращающий неактивный проактиватор в активатор: стрептокиназа , тканевые лизокиназы, фактор XIIа.

2. - Протеолитические ферменты, расщепляющие пептидные связи в плазминогене : трипсин, плазмин, бактериальные протеиназы.

Некоторые из них проявляют активность только на поверхности фибрина (селективные): тканевой, сосудистый, плазменные (факторы XIIа, Xiа, калликреин), другие - активны как в плазме, так и на поверхности фибрина ( неселективные ): урокиназа, стрептокиназа.

Белок плазминоген после активации превращается в плаз­мин. Плазмин расщепляет фибрин на отдельные фрагменты - про­дукты деградации фибрина. ПДФ в норме удаляются фаго­цитарной системой. ПДФ могут образовываться и при действии плазмина на фибриноген. Они обладают антикоагуляционными, антиагрегационными и антиполимеризационными свойствами. ПДФ могут закрывать центры воздействия

тромбина на фибриноген в результате чего образуется т.н. заблокированный фибриноген.

В зависимости от механизма запуска фибринолиза различают два пути: внешний и внутренний,

При внешнемПервичный фибринолиз пути активация плазминогена наступает вследствие поступления активаторов из тканей.

Внешний путь - Хагеман-зависимый фибринолиз,одновременно с активацией XII фактора активируется и плазминовая система.

Фибринолиз может быть также комплемент-медиаторный ( при аутоимммунных процессах, сепсисе), лейкоцитарный - происходит за счет протеолитических ферментов гранулоцитов при увеличении их количества в общем кровотоке ( хронический миелолейкоз) или местно ( скопление большого количества лейкоцитов в местах воспаления - локальный фибринолиз).

Необходимо строго дифференцировать первичный и вторичный фибринолиз, которые различаются по этиопатогенезу и подходам к коррекции.

Первичный фибринолиз наступает вследствие посупления в кровоток ферментов, непосредственно расщепляющих фибриноген и фибрин ( яды змей, панкреатиты, септицемия) ,или вследствие уменьшения синтеза антиплазминов ( при поражениях печени), или в результате усиленной выработки ( медикаментозной, бактериальной, стрессовой и т.д.) активаторов плазминогена . Его целесообразно коррегировать препаратами типа антипротеиназ ( контрикал, трасилол ит.д.).

Вторичный фибринолиз является защитной реакцией на начавшийся процесс коагуляции. Как правило, плазминовая активность вначале повышается, а затем постепенно снижается и наконец полность исчезает из-за исчерпания плазминогена, поэтому ингибиторы плазмина здесь противопоказаны.

Выполнив свою функцию, плазмин инактивируется системой ингибиторов. Различают две группы ингибиторов плазмина:

1. Ингибиторы активаторов плазминогена (PAI-1, PAI- 2, PAI-3), они образуют с плазминогеном неактивный комплекс , обнаружены в тромбоцитах, эндотелии сосудов, гепатоцитах, плаценте, лейкоцитах, моче.

2. Ингибиторы плазмина, они связывают образовавшийся плазмин.

К ним относятся:

- альфа-2 -антиплазмин - самый быстрый и эффективный ингибитор, на долю которого приходится 80-85% антиплазминовой активности. Альфа-2 -антиплазмин, кроме того, связываясь с фибрином, препятствует адсорбции на нем плазминогена.

- альфа-2 -макроглобулин также имеет большую антиплазминовую емкость, связывается с плазмином обратимо. На этом основании считают, что он в организме выполняет транспортную функцию.

-альфа-1-антитрипсин ( альфа-1- ингибитор протеиназ) тормозит активность не толко плазмина, но и других протеиназ, в том числе - тромбина.

- антитромбин III также обеспечивает около 5% всей антиплазминоввой активности плазмы. Тормозят активность плазмина С1 - инактиватор и липопротеиды, экстракты из тканей и форменных элементов крови.

свою функции.

Исследование фибринолитической системы

Определение спонтанного фибринолиза цельной крови

Принцип метода основан на том, что при лизисе фибринового сгустка форменные элементы крови выпадают в осадок. По количеству форменных элементов, оставшихся в сгустке, и по гематокриту подсчитывают фибринолитическую активность (спонтанный фибринолиз – СФ) в процентах.

Интерпретация

Данным методом можно определить время свертывания крови, естественный лизис и ретракцию. У больных с резко выраженной гипокоагуляцией этот метод неприменим, так как при отделении сгустка от стенки пробирки он повреждается, что приводит к завышению истинных результатов фибринолиза. Степень ретракции сгустка трудно определить точно у больных анемией и полицитемией.

Степень ретракции является показателем состояния тромбоцитов. Недостаточная ретракция имеет место при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, при эритроцитозе, лейкозах, мегалобластической и апластической анемиях.

Ложно завышенная ретракция наблюдается при снижении гематокритного показателя, при гипофибриногенемии (сгусток просто мал).

Увеличение лизиса фибринового сгустка происходит в результате активация плазминогена при попадании в кровоток веществ, активирующих его. Рост спонтанного фибринолиза наблюдается у больных в послеоперационном периоде, при шоке, электротравме, во время приступа эпилепсии, при циррозе печени, злокачественных новообразованиях, анемии.

Снижение лизиса – это один из показателей предтромботического состояния и тромбообразования. Спонтанный фибринолиз снижен у больных атеросклерозом, артериальной гипертензией, туберкулезом. Уменьшение лизиса сгустков при инфаркте миокарда является плохим прогностическим признаком.

Время лизиса эуглобулиновых сгустков

Принцип метода: измеряется время спонтанного лизиса сгустка, получаемого из эуглобулиновой фракции. При осаждении эуглобулиновой фракции основные ингибиторы фибринолиза удаляются, чем исключается ингибирующее действие антиплазминов. Скорость эуглобулинового лизиса отражает количество и степень активации плазминогена. Исследуется время растворения эуглобулинового сгустка в бестромбоцитарной плазме при добавлении к ней хлорида кальция

Hорма: – 150-200 мин