Лекция 9. Принципы формирования аптеки для туристских походов и соревнований.

Самолечение незаконно. Поэтому все препараты и инструменты, о которых идет речь в лекции, с юридической точки зрения нужно оставлять дома — если только с Вами в поход не отправляется человек с медицинским образованием. Вместе с тем практикующему инструктору сле­дует знать, что наличие медицинского образования вовсе не гаранти­рует квалификации человека, выполняющего обязанности медика груп­пы. Как не гарантирует ее в медсестрах, врачах, фельдшерах поли­клиник, травмпунктов на маршруте похода.

В лекции говорится о препара­тах, а не о способах их применения.

Возможно, кто-то из медицинских работников не согласится с чем-то. Очень даже возможно. Медик с медиком не всегда соглашается кроме как в том, что медицина — это не наука, а нечто среднее между искусством и колдовством.

Комплектуя аптечку, руководитель группы должен представить, на сколько частей ему придется делить ее в путешествии. Если весь поход группа проходит без разделения, значит, аптека будет одна. Если группа будет делиться — аптечек должно быть взято по числу образовавшихся звеньев. Например, уходящая в однодневный радиаль­ный маршрут группа должна взять с собой аптечку по оказанию эк­стренной помощи в случае травмы, в случае острой аллергической ре­акции, солнечного удара и так далее. Но травму могут получить и члены группы, остающиеся в лагере (например, рубануть себя по ноге при заготовке дров, порезаться открывая консервы, обгореть). Поэтому в аптеку нужно уклады­вать инструкции по применению тех или иных препаратов — своеоб­разный путеводитель-справочник по аптеке. Бывают, и другие слу­чаи применения аптеки не медиком, например, когда медик ушел за водой, в туалет, за дровами, а участник в лагере получил серьезную травму. Впрочем, любой случай применения аптеки не медиком дол­жен рассматриваться как чрезвычайное происшествие. Просто так, «за таблеткой» в аптеку лазать нельзя никому, кроме медика.

Несмотря на то, что в списке должностей походной группы под­ростков есть должность «санинструктора», «медицинского брата», по-настоящему обязанности походного медика может исполнять только руководитель или заместитель руководителя группы.

На альпинистко-туристских сайтах (типа mountain.ru) вывешивались (а может, висят и теперь) статьи на аналогичные темы. И все-таки, самообразование в медицине — занятие неблагодарное. Как и бессис­темное слушание лекций разных врачей. Иногда они противоречат друг другу. И потом, лекция (популярная лекция) — всегда только лекция. В ней многое начинается, но почти ничего не до­говаривается до конца, до полной ясности и возможности применения. И часто из лекции запоминается не то, что было по-настоящему важ­но, а то, что было сказано хорошо и потому хорошо и запомнилось. По­вторим: объем и содержание медицинской подготовки руководителей походов — это открытый вопрос.

Разделим туристско-спортивные мероприятия по степени автономности и риска.

Неавтономные - те мероприятия­ где транспортировка в учреждение здра­воохранения в случае болезни или несчастного случая займёт до не­скольких (2-3-х) часов, а контакт с квалифицированным медперсо­налом возможен «на месте» или в течение максимум получаса. При­меры: соревнования, обеспечиваемые машиной «Скорой Помощи», походы выходного дня.

Полуавтономные - мероприятия, где срок эвакуации достигает одного-двух дней, но эвакуация не требует технически сложной и опасной транспортировки. В таком походе «медработник» группы должен будет принимать решения о назначении лекарств и лечебных манипуляций. Пример: поход второй категории сложнос­ти по Хибинам через классические «лыжные» перевалы, горные «еди­нички-двойки» в хорошо освоенных районах с короткими подхода­ми и т. п.

Автономные - походы, где эвакуация требует нескольких суток, сопряжена со значительными техничес­кими сложностями и/или проходит в неблагоприятных погодных условиях. В данном случае требуются медикаменты (и знания) для длительного лечения (или предупреждения ухудшения состояния), нередко инструменты поддержания жизненных функций. Медицин­ский риск любого туристско-спортивного мероприятия зависит, ес­тественно, не только от степени автономности, но и от характера ес­тественных препятствий, предполагаемых метеоусловий, а также возраста и опыта участников. Понятно, что поход в горах зимой опас­нее выезда в лес летом. Поэтому составлять аптеку следует, исходя из всего вышесказанного и согласуясь со следующими принципами:

1. Медикаментов и материалов должно хватать для лечения в течение того времени, которое, вероятней всего, займёт эвакуация.

2. Состав аптеки должен коррелировать со спецификой мероп­риятия и составом участников. Например, не берите с собой на одно-двухдневные экскурсии антибиотиков или спазмолитиков, делая упор на средства обезболивания и поддержания жизненных функ­ций при несчастном случае или травме. Абсолютно бессмысленны антибиотики на соревнованиях по туристско-спортивному много­борью в пригороде - больной должен быть эвакуирован, так что в обязанности «медика» лечение инфекции не входит. Напротив, в пешем или лыжном походе второй категории сложности по Карелии вероятность тяжёлой травмы невысока, а необходимость лечения внутренних заболеваний, в первую очередь респираторной инфекции, «на месте», не прерывая похода, может быть весьма ося­заема. Сложный горный поход требует наличия в аптеке как средств, применяемых при травме, так и медикаментов, позволяющих конт­ролировать заболевание внутренних органов во время потенциаль­но длительной эвакуации.

3) Следует принимать в расчёт «излечиваемость» состояния. Представим себе обширный инфаркт с остановкой кровообращения (клинической смертью) и успешной реанимацией где-нибудь в гор­ной «пятёрке» на Памире или политравму с массивным внутрибрюшным кровотечением в столь же автономном походе. Шансы подобно­го больного на выживание в отсутствие немедленной квалифициро­ванной помощи практически равны нулю. Наличие в аптеке слож­ных приспособлений для сердечно-лёгочной реанимации, кровезамещающих растворов и прочих средств «продвинутой» неотложной помощи оправдано только в том случае, если их хватит на весь авто­номный период. Одна упаковка полиглюкина в походе, где эвакуа­ция займёт несколько суток, погоды не сделает — то есть представля­ет собой лишний груз. Обычно «перегруженные аптеки» составля­ются людьми, медицине не совсем чуждыми, но ещё не утратившими романтического представления о том, что вылечить можно всё — сту­дентами медвузов и молодыми медсестрами и докторами.

4) Уровень знаний походных медиков. К сожалению, во многих случаях никаких специализированных знаний походные «доктора» не имеют. Это означает, что, во-первых, знания нужно совершенствовать, и чем более автономен по­ход, тем больше времени стоит уделить подготовке медика, а во-вто­рых, брать лекарства, о которых имеешь смутное представление, бес­смысленно и часто опасно. Чего только не увидите в разделе «сердеч­ные» в списках аптек в отчётах о походах! Валидол, нитроглицерин, кордиа­мин, камфара — всё в одной куче. Как действуют, от чего помогают и когда вредны — увы, ни намёка. В данной лекции указаний по лече­нию заболеваний и травм или по применению инструментария. В настоящее время доступны как курсы по оказанию первой медицинской помощи, так и относительно понятная и современная справочная литера­тура, так что всё зависит от индивидуального энтузиазма.

Теперь попытаемся классифицировать лекарства и материалы, составляющие нашу аптеку, исходя, в основном, не из принятого де­ления наружные-внутренние-внутримышечные-перевязочные, а из того, какие болезни и поражения мы собираемся лечить. Тут же при­ведём и примеры конкретных лекарственных средств. Сразу огово­рюсь, что всё многообразие антибиотиков, анальгетиков и сортов пла­стыря в формате лекции не охватить, поэтому в качестве критериев выбора лекарства будем обсуждать безопасность, простоту и эффек­тивность применения, а выбор конкретных лекарств оставим поход­ным медикам. За дозировками большинства лекарств также вынуж­ден отослать читателей к справочникам и инструкциям-вкладышам, в немалой степени в надежде на то, что именно это заставит их более-менее внимательно прочитать эти самые вкладыши.

Прежде чем приступить к собственно изложению материала, нужно ввести несколько терминов и понятий:

Патогенный — болезнетворный.

Симптоматические лечение, терапия, препараты и т. д. — на­правленные на облегчение состояния, купирование симптомов, но не на механизмы развития заболевания. Пример — жаропонижающие при ангине. Этиотропные — направленные на причины заболева­ния. Пример — антибиотики при том же заболевании.

Системное (общее) и местное действие — первое — обуслов­лено попаданием лекарства в кровоток и последующим транспортом к органам-мишеням. Второе — всё понятно, речь идёт о пластырях-примочках-полосканиях, но и о блокадах.

Энтеральный(ое) — для приёма внутрь.

Парэнтеральный — для инъекционного введения, подразделя­ется на внутримышечный (ем), подкожный (пк), внутривенный (ев) и внутривенно-капельный (век) пути введения.

Антисептический — обладающий наружным (местным) дезин­фицирующим действием.

Антибиотик — средство, обладающее способностью убивать микробов, как правило, с системным эффектом, но также, в некото­рых случаях, и с местным. Так, например, Фталазол — антибиотик, не всасывающийся из кишечника в кровь и действующий местно, на патогенные микроорганизмы, вызывающие кишечную инфекцию, Бисептол — препарат химически родственный фталазолу, но всасы­вающийся, и поэтому эффективный для лечения, скажем, мочеполо­вых или респираторных инфекций.

Респираторный, «дыхательный», или относя­щийся к системе органов дыхания.

Противовоспалительный — понятно из названия. Принципи­ально важно понять разницу с антибиотиками — противовоспали­тельные средства подавляют воспаление любой природы за счёт бло­кирования его биохимических механизмов, антибиотики лечат ин­фекцию (и сопутствующее ей воспаление) посредством уничтоже­ния болезнетворных микробов. То есть, если инфекция есть, то эф­фект одних только противовоспалительных средств сомнителен, и наоборот — если воспаление вызвано неинфекционной причиной, то антибиотики не показаны.

Катетер — трубка из биологически нейтрального материала, введённая в организм на длительный срок, то есть оставляемая, а не предназначенная для однократной манипуляции. Пример: внут­ривенная инъекция может быть выполнена через металлическую иглу (в таком случае долгое использование затруднительно, игла может проткнуть сосуд), или через специальный пластиковый ка­тетер, который может находиться в вене несколько суток. Уретраль­ный катетер вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь.

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

Анальгезия — отсутствие болевой чувствительности, анесте­зия — отсутствие чувствительности вообще.

Приступаем к собственно аптеке. Начнём с самого просто­го: инструментария. Практически все необходимые стерильные ин­струменты на сегодняшний день доступны в одноразовом исполне­нии, в стерильной упаковке. Не требующие стерилизации инстру­менты или те, которые можно стерилизовать «на месте» оговорены отдельно.

1) Шприцы и иглы к ним. Количество зависит от автономности похода и количества участников. В неавтономном мероприятии шприцы требуются лишь в количестве, потребном для оказания нео­тложной помощи, как-то: сердечно-лёгочной реанимации или введе­ния анальгетиков непосредственно после очень серьёзной травмы. Это означает, что 3-4-х шприцов объёмом 5 мл достаточно. В дальнейшем, в зависимости от степени автономности, предлагаю носить с собой: 2-3 шприца объёмом 20 мл, для выполнения местной анес­тезии при травмах; и 1 шприц меньшего объема на день похода и груп­пу среднего размера (6-8 чел), но не больше 15 шт. Это, скорее всего, позволит транспортировать тяжело больного или травмированного участника, располагая 2-3 шприцами в день. Берите примерно по­ровну шприцов по 2, 5 и 10 мл. Обязательны «вм» иглы, «пк» — по желанию, поскольку подкожную инъекцию можно выполнить и «вм» иглой, а наоборот — не всегда. Иголок нужно примерно вдвое боль­ше, чем шприцов. При немедленном одевании колпачка обратно на иглу, не отделяя её от шприца, игла будет выполнять роль стериль­ной пробки и шприц (не иглу!) можно будет использовать ещё раз или два.

2. Внутривенные катетеры. Настоятельно рекомендую иметь 2-3 штуки, но к ним обязателен обученный медик. Хотя практически все лекарства, применимые в походе, можно ввести внутримышеч­но, внутривенная инъекция может в некоторых случаях тяжёлой трав­мы или горной болезни оказаться спасительной. Необходимость ка­тетера прямо пропорциональна опасности и автономности меропри­ятия. Приемлемые размеры — 0,8 и 1,0 мм. Катетеры большего диа­метра требуются в основном для массивного введения жидкости и, следовательно, в походе не нужны.

3. Уретральный катетер Фолея. Требуется при любой длитель­ной транспортировке лежачего больного со сниженным уровнем со­знания или болезненными травмами. Многоразовым резиновым шлангам эпохи застоя в походной аптеке не место. Катетер Фолея представляет из себя одноразовую, стерильно упакованную трубку из латекса или силикона с наполняемой водой (или, ещё лучше, фи­зиологическим раствором) манжеткой на конце. К нему — 1 мешок-мочесборник самой простейшей конструкции, не весит ничего и зна­чительно облегчает уход за пациентом.

4. Одноразовые скальпели и/или лезвия к ним. Требуются для первичной хирургической обработки ран. В неавтономных меропри­ятиях, соответственно, не нужны.

5. Носоглоточный и ротоглоточный воздуховоды. Устройства для временного поддержания проходимости дыхательных путей. Должны присутствовать практически в каждой аптеке! Нестериль­ны, после тщательной очистки могут использоваться не один раз.

6. Ножницы. Могут быть нестерильными, поскольку стериль­ные манипуляции с пациентом следует выполнять скальпелем. В нео­тложной ситуации могут быть простерилизованы кипячением или спиртом. Рекомендую также разориться на одноразовый, стерильно упакованный пластиковый пинцет, это сильно облегчит наложение швов и прочие «парахирургические» манипуляции.

7. Иглодержатель и одноразовый шовный материал (2-3 уп.). Наложение простейших швов и первичная хирургическая обработ­ка раны — дело несложное, даже Рембо справился (см. фильм). Иг­лодержатель стерилизуется на месте, шовный материал следует иметь нерассасывающийся, среднего диаметра. На практике — какой удас­тся достать. Опять же, показано только в автономных и полуавто­номных мероприятиях, где означенные манипуляции не могут быть выполнены в учреждении здравоохранения в течение суток-двух.

8. Средства иммобилизации. Если удастся раздобыть импорт­ные полужёсткие шины, которые ничего не весят и не занимают мес­та — их стоит брать в автономные мероприятия. Во всех остальных случаях средства иммобилизации переломов следует изготавливать из подручных материалов — лыж, ледорубов и т. п.

В аптеки больших соревнований и сборов, при наличии обу­ченного медперсонала, целесообразно, однако, включать более «про­двинутый» инструментарий. Регулируемые или надувные шины для верхней и нижней конечностей, дыхательный баллон (мешок Амбу), эндотрахеальные трубки, капельницы (и «вв» кровезаменители) — всё это можно освоить и непрофессионалу, так что в случаях, когда есть стационарный лагерь и нести грузы на себе особо долго не при­дётся, стоит освоить и эти инструменты.

Наколенники, эластичные бинты, и прочие средства облегчения жизни для перегруженных коленок стоит брать в ограничен­ном количестве. Как правило, люди со слабыми, или ранее травми­рованными коленями о своих болячках знают и берут всё сами, так что в общественной аптеке достаточно пары-тройки эластичных бин­тов.

Перевязочные материалы и наружные средства. Многообразие почти неисчерпаемо: здесь и средневековая зелёнка и весящий 200 грамм баллончик пантенола. Попытаемся упорядочить:

1) Бинты. В аптеке ли при поездке за границу, у знакомых мед­работников, или в аптеке в большом городе в РФ, но рекомендую настоятельно разжиться современными, слегка эластизированными бинтами, которые не будут сползать с замотанной конечности. Од­ного бинта на участника вполне достаточно, во времена активных занятий горным туризмом я носил всего штуки 3-4, но раздавал всем участникам по индивидуальному перевязочному пакету в непромо­каемой упаковке (мне они достались по гуманитарной помощи в се­редине 90-х, сейчас что-нибудь подобное наверняка можно купить).

2) Пластырь. Рулонный: постарайтесь найти относительно во­достойкий. Мировой лидер — ЗМ, их продукты доступны сейчас в российских аптеках. На поход средней продолжительности — рулон на двоих. «Бактерицидный», он же «с подушечками», накладывае­мый на порезы и царапины. Пропитка марлевой подушечки зелён­кой бессмысленна — бактерицидные свойства теряются через час-два, так что приоритезируйте качество и водостойкость пластыря. Мой личный выбор — Hansaplast производства Beiersdorf-Nivea, длинной лентой, нарезаемой по мере необходимости, не очень дорог и опять же доступен по всему миру. Целесообразно иметь пластырь разных размеров и формы, в т. ч. такой, где клейкая часть окружает поду­шечку, он гораздо меньше съезжает в сторону с мозолей на стопах.

3. Стерильные марлевые салфетки. Обязательно несколько упа­ковок. Десять маленьких упаковок лучше, чем три больших, посколь­ку, доставая одну салфетку, вы дестерилизуете всю пачку. Потребны для качественной обработки любой раны, наложения стерильных повязок и т. п.

4) Адсорбирующие/непристающие раневые повязки или гели. В настоящее время в продаже имеются различные варианты перевя­зочных материалов (внутреннего слоя, накладываемого непосред­ственно на рану, под салфетку или пластырь) из нетканых материа­лов, которые можно подразделить на 2 категории: адсорбирующие, из целлюлозы, которые постепенно вбирают в себя раневое отделяе­мое, попутно сохраняя необходимую для заживления влажную сре­ду; и непристающие, полимерные, выглядящие, как пропитанная жи­ром сетка, которые не так сильно приклеиваются к ране, как марля, и за счёт этого облегчают перевязки и не разрушают поверхность раны при удалении. И те и другие существенно облегчают уход за ранами и ускоряют заживление. В РФ не производятся, довольно дороги, но, на мой взгляд, если придется неделю идти по горам с в кровь сбитой пяткой, то оно того стоит.

5. Антисептические средства. В обычной походной аптеке есть йод, зелёнка, спирт, синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского и ещё пара-тройка склянок. Вес — как у 3-4 муфтованных карабинов. Необходимы, однако, только две вещи: антисептическая жидкость для стерилизации манипуляций и обработки кожи при манипуляциях и/ или ранах и мазь с антибиотиком на водорастворимой (чтобы не пре­пятствовать оттоку раневого содержимого) основе. В качестве пер­вого предлагаю раствор спирта с хлоргексидином (стерилиум, АХД), второго — отечественный Левомеколь. Перекись водорода - спорный вопрос, слишком много весит, кровоостанавливающие свой­ства преувеличены (большое кровотечение не остановит, а малень­кое свернётся само), основное преимущество — относительно безбо­лезненная механическая очистка ран при промывании. Того же мож­но достичь физиологическим раствором, или, в ситуации повторных перевязок, просто кипячёной водой.

6. Физ. раствор в небольших (20-100 мл) пластиковых стериль­ных упаковках. Не только средство промывания ран и очистки кон­тактных линз, но и разведения лекарств при «вв» введении, или при выполнении местной анестезии. 50-100 мл на поход.

7. Антисептические глазные капли. Наиболее распространён Альбуцид (сульфацил-натрий), прочие варианты (левомицетин, или «западные» капли с фузидином) ничем не хуже. Одной упаковки достаточно. Можно заменить антисептической же глазной мазью.

8. Пантенол, олазоль и прочие противоожогово-защитные аэрозоли. Довольно бессмысленны, много весят, невозможно удер­жать их на месте, если пациенту нужно двигаться. Нормальная по­вязка, сохраняющая влажную среду в области ожога или ранения, так же эффективна.

9. Мазь с гидрокортизоном (любая). Эффективное противовос­палительное средство - в том числе показано для лечения солнеч­ных ожогов.

10) Крем от загара. Времена пасты Лассара прошли. Защищать кожу от ультрафиолета следует либо тканью (наиболее эффективно, но не всегда удобно), либо кремом.

Медикаменты, как уже обещано, будем разделять по назначению, а не по способу введения. Начнём с обезболивающих средств. Я пе­речислю необходимые группы медикаментов, и приведу конкретные примеры.

1. Местные анестетики. Правильно выполненное местное обез­боливание практически всегда превосходит по качеству обезболива­ние системное, и вдобавок не обладает выраженными побочными эффектами (пострадавший с переломом стопы, обезболенным мест­ным анестетиком может идти, а вот морфином — вряд ли, по крайней мере, не там, где нужна какая-никакая координация), однако требует навыков по выполнению блокад. Большинство скелетных травм мож­но обезболить местными анестетиками, причём при небольшом на­выке блокады вполне могут быть выполнены неспециалистом. По­этому в полуавтономных и автономных мероприятиях целесообраз­но наличие как долгодействующих местных анестетиков в аптеке, так и навыков по выполнению простейших блокад у медика. Долгодействующими являются Бупивакаин (маркаин, анекаин, карбостезин), Ропивакаин (нароп, наропин) и левобупивакаин (хирокаин). Последние два предпочтительней в руках непрофессионала вслед­ствие меньшей токсичности. Для уменьшения веса рекомендую но­сить концентрированный 0,5% р-р, при необходимости разводя его вдвое стерильным физиологическим раствором (см. выше).

2) Ненаркотические анальгетики, они же Нестероидные про­тивовоспалительные средства (НСПВС). Всё понятно из названия. Эта химически разнородная группа медикаментов обладает проти­вовоспалительным и обезболивающим действием, реализуемым за счёт подавления клеточных механизмов передачи боли и воспаления, то есть не обладает никаким влиянием на центральную нервную си­стему. На постсоветском пространстве наиболее распространён анальгин, однако в связи с его отрицательным влиянием на крове­творение следует, если есть возможность, предпочесть другие препа­раты — ибупрофен (бруфен, мотрин, нурофен, диклофенак вольтарен), кеторолак (кетанов, торадол). Рекомендую в любых похо­дах, за исключением самых неавтономных, носить с собой данные пре­параты, как в пероральной, так и в инъекционной форме. Гели с НСПВС, столь активно рекламируемые по телевизору, никаких пре­имуществ не дают, действуя не местно, а в основном системно, после всасывания в кровь. Зато стоят недёшево, в пересчёте на милиграмм действующего начала. Рассчитывать количество ампул следует ис­ходя из длительности эффекта и прогнозируемой длительности эва­куации. Например, кеторолак действует около 8 часов, эвакуация тя­жело травмированного больного может занять трое суток — берите 9-10 ампул. Сюда же отнесём парацетамол (альведон, панодил, тай­ленол, акамол и т. д.), хотя дотошный читатель, может, и слышал где-нибудь, что с его механизмами действия не всё ясно. В любом случае, парацетамол является умеренной силы анальгетиком, хоро­шим антипиретиком (жаропонижающим), наркотическим действи­ем не обладает, и в тюрьму за него не сажают. Аспирин (ацетилсали­циловая кислота) характеризуется тем же механизмом действия, что и другие НСПВС, и эффективен в качестве жаропонижающего и уме­ренного анальгетика, вдобавок уменьшая свёртываемость крови и улучшая таким образом капиллярное кровообращение. Этот эффект важен при лечении уже свершившихся отморожений, поэтому в ав­тономный поход в зимних условиях аспирин нужно брать обязатель­но, летом стоит сделать упор на препарат с более выраженным обез­боливающим действием. Отдельно оговорим комбинированные спаз­молитические и анальгетические препараты на основе НСПВС, как правило, анальгина: баралгин, спазган, максиган и пр. Эти лекарства содержат, помимо солидной дозы анальгина, ещё и спазмолитик — средство, расслабляющее гладкую мускулатуру внутренних органов. Показаны они в основном при спастических болях, обусловленных, например, мочекаменной болезнью (почечная колика), желчекаменной болезнью, менструацией, гастроэнтеритом и т. п. То есть, ника­кими преимуществами при обезболивании травмы они не обладают, напротив, снижение давления за счёт спазмолитика может быть вред­ным. Вывод: иметь их в аптеке стоит, но в небольших количествах, и применять строго по показаниям.

3) Наркотические анальгетики (опиоиды). Нижеследующее написано исключительно с медицинской точки зрения, без учёта со­временного законодательства, регулирующего использование обез­боливающих средств и чрезмерно осложняющего включение их в походные аптеки. Общее свойство всех этих препаратов — воздей­ствие на опиатные рецепторы центральной нервной системы, то есть по эффекту все они схожи с опиумом или морфином. Выраженность эффекта, другие механизмы действия, побочные явления — здесь воз­можны различия, однако принципиальный механизм действия — опиатный, что означает: в плюсе — надёжное обезболивание, в минусе — тошнота, угнетение дыхания, эйфория или усталость и прочие по­бочные явления. К слабым опиоидам относят трамадол, буторфанол (стадол), кодеин, декстропропоксифен и массу других, реже встречающихся, лекарств. К сильным: морфин, промедол, фентанил и пр. В походных условиях следует отдавать предпочте­ние «долгоиграющим» препаратам, т. е., из наиболее распространён­ных, морфину.

4) Кетамин (кеталар, калипсол). Этот препарат — средство для наркоза, в основном применяемое в неотложной анестезиологии. Будучи прямым родственником ЛСД, кетамин обладает способнос­тью вызывать галлюцинации и психомоторное возбуждение, однако в отличие от других сильных обезболивающих и анестетиков, его отрицательное влияние на дыхание и кровообращение минимально. Последнее привело к тому, что в анальгетических дозах (меньших, чем анестезирующие) кетамин принят на вооружение как «шоковый аналь­гетик» во многих странах мира, в особенности спасслужбами и воен­ными медиками. Область применения в походе, таким образом — инъ­екция «через штаны» пострадавшему с множественными травмами, к которому иначе просто не прикоснуться. При непрофессиональном применении допустимо только «вм» введение. Психотические явле­ния можно значительно уменьшить одновременным введением тран­квилизаторов (см. ниже). Кетамин противопоказан пострадавшим с черепно-мозговой травмой.

Антиби­отики. В неавтономных мероприятиях не нужны. Роль при лечении желудочно-кишечных заболеваний чрезвычайно преувеличена. Ос­новное применение «на свежем воздухе», естественно, лечение рес­пираторной инфекции. Исходя из этого, и следует подбирать анти­биотики. В аптеках постоянно появляются новые лекарства, однако подавляющее большинство респираторных инфекций у обычных людей вызваны довольно простыми, чувствительными к обычным антибиотикам, бактериями. Я предлагаю иметь с собой антибиотик первой линии (обычный, направленный на лечение неосложнённой инфекции) и антибиотик резерва (поновее-подороже, со спектром, направленным в том числе на лечение хирургических инфекций ор­ганов брюшной полости и мочевыводяших путей). В качестве перво­го антибиотика уместны бисептол, амоксициллин, аугментин, азитромицин и кларитромицин (и десятки других), в качестве второго — фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацинит. п.), цефалос-порины, поновее (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим и т. п.). Большинство антибиотиков производится многими фирмами, поэтому указывать коммерческие названия бессмысленно — см. справочни­ки. Антибиотик первой линии нужно брать, рассчитывая на полный курс лечения, иногда даже на полтора, поскольку ангину, гаймо­рит можно вылечить в походе. Заболевания, требующие применения антибиотиков резерва, требуют эвакуации, поэтому в тех случаях, когда больной будет эвакуирован в цивилизованное учреждение здра­воохранения, антибиотик стоит брать на время эвакуации. Од­нако в тех случаях, когда качество здравоохранения и доступность современных медикаментов в ближайшем городе вызывают сомне­ния, разумно взять полный курс. В автономном мероприятии, когда возможна длительная эвакуация пациента, не могущего принимать таблетки внутрь (черепно-мозговая травма, острый живот), целесо­образно брать антибиотик резерва в инъекционной форме, в этом случае важно подобрать препарат в лёгкой и компактной упаковке — посоветуйтесь со знакомыми фармацевтами, врачами и справочны­ми изданиями.

Основными инфекциями, которым подвержены участники похо­дов, являются респираторные и желудочно-кишечные. Помимо анти­бактериальных препаратов, которые, кстати, не всегда показаны, ус­пех при лечении подобных заболеваний во многом зависит от приме­нения средств вспомогательных. Вначале разберём респираторные:

Средства улучшения проходимости дыхательных путей (брон-хорасширяющие). Существуют два подхода — ингаляции противо-астматических препаратов (вентолин (сальбутамол), бриканил), ко­торые столь же эффективны и при остром бронхите, и пероральный приём эуфиллина. Первые несколько эффективнее в умелых руках, но более громоздки. Поэтому в походных условиях в основном при­меним эуфиллин.

Разжижающие мокроту препараты. Ацетилцистеин и амброксол. Относительно недороги, просты в применении и эффективны.

Леденцы. Звучит смешно, но не только леденцы с антибакте­риальными или антисептическими добавками, но и обычные «соса­тельные конфеты» важны при лечении ангины, вызывая повышение слюноотделение, стимулируя тем самым глотание и механическую очистку миндалин. Стрепсилс, Холлс или отечественный Дюшес — не столь существенно, хотя если есть возможность взять с эвкалип­том и ментолом, можно таким образом обеспечить некоторое обезбо­ливание.

Средства лечения желудочно-кишечных заболеваний, как инфек­ционной, так и неинфекционной природы:

Антисекреторные препараты снижают кислотность желудоч­ного сока посредством уменьшения выделения соляной кислоты. Изжога и гастрит — вечные спутники стресса и нерегулярного пита­ния, столь присущих длинному автономному походу. Прототипным лекарством является ранитидин (масса коммерческих синонимов).

Нейтрализующие и обволакивающие препараты защищают слизистую оболочку ЖКТ, механизм действия ясен из названия. Альмагель, Гавискон, Новалюгель, Ренни -- таких лекарств десятки, вы­бирать стоит, исходя из удобства упаковки — предпочтительны од-нодозовые пакеты или небольшой пластиковый контейнер, а не тя­жёлая и громоздкая стеклянная бутыль.

Адсорбенты. Впитывают находящийся в ЖКТ токсичный ма­териал (как продукты жизнедеятельности микробов, так и внешние яды, в случае лекарственного отравления), затем удаляются с калом. Смекта, активированный уголь, полифепам — эффективность при­мерно одинакова.

Спазмолитики. Уже оговорены выше. Спазмолитический ком­понент баралгина - ближайший родственник Но-Шпы и Папавери­на, так что можно брать анальгетики и спазмолитики по отдельнос­ти, а можно и комбинированные препараты. Небольшое предостере­жение: в последние годы в продаже появились «лекарства-обманки», использующие известное название с минимальной модификацией, например «Максиган М», состоящие только из какого-нибудь одно­го компонента, чаще всего анальгина. Не очень чистоплотный спо­соб зарабатывания денег со стороны фармацевтических компаний, обычно индийских.

Средства стимуляции дыхания и кровообраще­ния, а также показания к их применению или отсутствие таковых.

1) Дыхательные аналептики. Камфара, кордиамин, кофеин, суль-фокамфокаин - стимуляторы дыхательного центра, популярные в практике «Скорой Помощи» советского периода для лечения обмо­роков и тому подобных состояний. В походе, несмотря на притяга­тельность приписываемых им эффектов, бессмысленны. Утрата со­знания, угнетение дыхания или недостаточность кровообращения в походных условиях всегда вызваны причинами, на которые аналеп­тики не имеют ни малейшего влияния.

2) Адреналин. Средство сердечно-лёгочной реанимации. Мо­жет быть показано, когда есть кому (обученному реаниматору) и что (потенциально обратимое состояние) реанимировать. 2-3 ам­пулы по 1 мг в аптеке любого мероприятия. К тому же, в меньших дозах, эффективное средство лечения угрожающих жизни аллер­гических реакций.

3) Глюкокортикоиды. Гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и т. п. «Гормоны стресса», противоотёчные, противовоспалитель­ные, повышающие артериальное давление средства, синтетические аналоги естественных гормонов коры надпочечников. В первую оче­редь показаны при лечении горной болезни, но также и при лечении или профилактике шока или утяжеления черепно-мозговой травмы. В автономных мероприятиях, а также в аптеках больших сборов, когда вероятна необходимость лечения шока в ходе эвакуации, целе­сообразно включить в аптеку кровезаменители для внутривенного капельного введения. Если аптека сборов завозится на ишаках/лод­ках/машинах/лошадях и есть профессионал, обеспечивающий эва­куацию после того, как пострадавшего, условно говоря, «сняли со стены», имеет смысл взять большие объёмы, хотя, конечно, всё рав­но предпочтительнее пластиковые мешки, а не стеклянные бутылки. В автономной экспедиции, когда весь груз приходится нести на себе, но эвакуация не будет настолько длительной, чтобы сделать любое введение жидкости бессмысленным, упор стоит сделать на неболь­шие упаковки растворов с сильным объёмозамещающим эффектом, как правило, на основе полиглюкина (макродекса). Перспективным является комбинированный препарат полиглюкина и гипертоничес­кого раствора поваренной соли, RescueFlow, сочетающий малый вес и выраженный эффект. Недостаток — в РФ практически недоступен, придётся везти из-за рубежа.

К специфическим средствам профилактики и лечения горной болезни относятся, помимо уже упомянутых глюкокортикоидов, два основных препарата:

Адалат (кордафен, коринфар, нифедипин) — сосудорасши­ряющее, антигипертензивное средство, необходимое при лечении вы­сотного отёка лёгких. Детали — в литературе.

Диакарб (диамокс, ацетазоламид) — средство нормализации кислотно-щелочного баланса при адаптации к высоте, имеет как про­филактическое, так и лечебное значение. Средства, расширяющие периферические сосуды, показаны при лечении свершившегося отморожения, вместе с аспирином. Приме­нение их для профилактики отморожения, при, например, «холод­ной ночёвке» — грубейшая ошибка. В зимний автонОхМный поход име­ет смысл взять с собой упаковку Трентала, во все остальные мероп­риятия (включая и короткие зимние вылазки) — абсолютно нет. Инъ­екции компламина, никотиновой кислоты или папаверина с целью улучшения периферического кровообращения не показаны в поход­ных условиях практически никогда.

Возбуждение или плохой сон при горной болезни, а также не­адекватное поведение при травме могут иногда потребовать введе­ния транквилизаторов (успокаивающих средств). В неавтономных мероприятиях не требуются, или, вернее, должны применяться толь­ко профессионалами. Наиболее распространённый препарат — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон). Целесообразно носить с со­бой как таблетки, так и ампулы. Несколько менее «тяжёлым» снот­ворным, без выраженного последействия, является имован (зопиклон). Транквилизаторы также усиливают действие обезболивающих средств.

Успокаивающим и снотворным эффектом обладают также антигистаминные препараты — димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин, ранее активно применявшиеся именно с этой целью, однако их эффекты (как лечебные, так и побочные) менее предсказуемы, по­этому я рекомендую ограничить область их применения лечением аллергии, а также введением в качестве противоотёчных средств при респираторной инфекции. Наилучшим выбором в такой ситуации будет препарат, вызывающий наименьшие сонливость и нарушение координации, например кларитин (лоратадин).

Ограниченное, но важное, значение имеют в походных условиях мочегонные средства. Фуросемид (лазикс, импуган, фурикс) пока­зан при профилактике повышения внутричерепного давления при изолированной черепно-мозговой травме, в тех случаях, когда дли­тельная эвакуация бессознательного больного не приведёт к обезво­живанию, то есть тогда, когда эвакуация займёт не более 2-х суток. 2-3 ампулы в аптеке большого похода с высоким риском травмы, в остальных случаях — оставим дома.

«Сер­дечные» средства. Как правило, боли в сердце в походной ситуации являются следствием несоответствия между потребностью тяжело работающей сердечной мышцы в кислороде и снабжением, зависящим как от кро­вотока (читай: здоровья и тренированности, так и от поступления кислорода с дыханием (функционирования системы дыхания и на­личия кислорода в воздухе, то есть высоты)). Отсюда следует, что уменьшение данного дисбаланса (в первую очередь, за счёт сниже­ния потребности (отдых, более лёгкий рюкзак и т. п.)) само по себе приведёт к улучшению. Иногда, однако, требуется и фармакологи­ческое влияние на снабжение сердца кислородом, чаще всего за счёт приёма расширяющих коронарные сосуды лекарств. Прототипное средство — нитроглицерин, доступен в таблетках и спреях, последние действуют чуть быстрее, но весят больше. Сосудорасширяющим эф­фектом обладает и упомянутый выше адалат. Валидол — лекарство с исторической репутацией, но довольно непредсказуемым действи­ем, оставим его пенсионерам на прогулке.

Итак, основной вывод: состав аптеки должен соответствовать специфике мероприятия и навыкам участника, исполняющего обя­занности медика. Не следует перегружать аптеку средствами, о ме­ханизмах действий которых вы имеете слабое понятие. Что же каса­ется вышеперечисленных необходимых лекарств — прямой обязан­ностью походного медика является разобраться в механизмах их дей­ствия, показаниях и дозировках и применять аптеку осмысленно и уверенно.

Приложение:

ТЕСТ: «Оказание медицинской помощи в ав­тономном походе»

1. По перечисленным симптомам определите лечение (в со­ответствующей строке симптомов проставьте номер лечения). Симптомы:

• Покраснение в горле без гнойных пробок, повышение темпе­ратуры, боль в горле при глотании, общее недомогание, заложенность носа. Лечение: 2

• Сухой кашель, иногда с болью при кашле, небольшое количе­ство слизистой мокроты, затрудненный выдох, повышение темпера­туры. Лечение: 3

• Повышение температуры, значительная боль в горле при гло­тании и в покое, гнойные налеты на миндалинах. Лечение: 1

• Повышение температуры, влажный кашель с гнойной мокро­той, общая слабость, влажные хрипы в ограниченной области груд­ной клетки. Лечение: 4

Лечение:

1. — жаропонижающее, антибиотики, полоскание антисептиками

2. — жаропонижающее, витамин С, противоотечное средство

1. — отхаркивающее, жаропонижающее, противоотечное, брон-хорасширяющее (эуфилин)

2. — отхаркивающее, жаропонижающее, антибиотики, бронхорас-ширяющее, дыхательная гимнастика.

Первоначально в ответах на данный вопрос предусматривалась необходимость постановки диагноза (ОРВИ, бронхит, ангина, воспа­ление легких). Затем от этой вставки было решено отказаться. Дело не в диагнозе, а в эффективном лечении. Практика проверок ответов на этот вопрос показывает: чаще всего путают бронхит и воспале­ние легких. Действительно, сухой кашель может быть и при воспале­нии легких (на каком-то этапе), а влажный — в активном бронхите. И хрипеть в груди могут и бронхи, и легкие — нужно слушать, где кон -кретно хрипит. Тем не менее, указывая на влажные хрипы в ограничен­ной области грудной клетки, мы указываем на «воспаление легких» и предлагаем делать дыхательную гимнастику, когда «процесс, наконец-то, пошел» и важно как можно скорей избавлять легкие от мокроты.

2. По перечисленным симптомам определите лечение (в со­ответствующей строке симптомов проставьте номер лечения).

Симптомы:

• Односторонние боли в пояснице и боковых отделах живота, болезненное мочеиспускание, моча розового или красноватого цве­ та, иногда — повышение температуры. Лечение: 2.

Имевшийся почечный камень, пошел, застрял и царапается (по­чечная колика). Спазмолитик нужен, чтобы мышцы расслабились, и камень прошел; повышение температуры указывает на обострение хронической инфекции, с которъш необходимо бороться.

• Тошнота, слабость, нечастый жидкий или кашицеобразный стул. Лечение: 1.

Отравление продуктами жизнедеятельности бактерий или рас­стройство желудка по причине перехода с питания (городского) на

питание (походное). Коротко можно сказать: «пропоносит, да и бро­сит». Но нужно смотреть за больным: вдруг все намного сложнее.

• Боли, начинающиеся в верхних отделах живота и затем спус­кающиеся в правую подвздошную область, повышение температу­ры, тахикардия, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Ле­чение." 4.

Все очень плохо, особенно напряжение мышц брюшной стенки, указывающее на то, что воспаление перешло на брюшину (перито­нит). Эвакуация должна быть не только немедленной, но и быстрой. Есть шанс не успеть.

• Частый жидкий стул с прожилками крови и слизи, урчание в животе, спастические боли по всему животу, сухость кожи и слизис­тых, частый ослабленный пульс. Лечение: 3.

Дизентерия, инфекционный энтероколит, как там это еще на­зывается? Кровь и слизь в стуле указывает на разрушение стенок внутренних органов — «обволакивающее» даем обязательно. «Иммо-диум» — чтобы жидкости не терять, «питье» — чтобы потерянную восстановить. «Солевое» — по плотности жидкости в человеке. Лечение:

1. — наблюдение, обильное питье

2. — спазмолитики, анальгетики, при повышении температуры антибиотики и уросептики;

3. — антибиотики, имодиум, обильное солевое питье, обволаки­вающие средства

4. — холод на живот, немедленная эвакуация и консультация спе­циалиста, антибиотики во время эвакуации.