Критерии для госпитализации
• Возраст старше 70 лет
• Сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм, наркомании или токсикомании, иммунодефициты
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней
• Нарушения сознания (спутанность сознания, заторможенность и т.д.)
• Возможная аспирация
• Частота дыхания >30 в минуту
• Нестабильная гемодинамика
• Септический шок
• Инфекционные метастазы
• Многодолевое поражение
• Эксудативный плеврит
• Абсцедирование
• Лейкопения <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл
• Анемия (при показателях гемоглобина <90 г/л)
• Почечная недостаточность (мочевина >7 мМоль/л)
• Социальные показания.
Критерии для проведения интенсивной терапии
• Дыхательная недостаточность: отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси - РО2/FiO2 <250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
• Недостаточность кровообращения: шок (систолическое АД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20 мл/ч
• Острая почечная недостаточность и необходимость диализа
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)
• Менингит
• Кома.
Лечение внебольничных пневмоний
Успех лечения пневмонии в значительной степени определяется точностью идентификации возбудителя. Тем не менее, стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать принципу этиотропного назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно готовы только через 3-5 дней после взятия мокроты, но и в этом случае возбудитель не определяется в 10-25% случаев. Поэтому принципы рациональной эмпирической антибактериальной терапии пневмоний являются основой для первоначального выбора антимикробных препаратов, даже при самом современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения.
Критерии выбора рациональной эмпирической антибиотикотерапии
Можно выделить несколько основных критериев, на которых базируется эмпирический выбор антибактериальной терапии при пневмониях.
Критерий 1
В большинстве современных руководств по рациональной антибактериальной терапии пневмоний выбор препарата основан, прежде всего, на подразделении всех случаев заболевания на внебольничные и госпитальные. Спектр наиболее вероятных возбудителей при этих двух формах заболевания и их чувствительность к антибиотикам принципиально отличаются, что, соответственно, требует назначения различных антибактериальных препаратов. При внебольничных пневмониях - это пенициллины (особенно в сочетании с ингибиторами b-лактамаз) и макролиды. Некоторые рекомендации предусматривают назначение тетрациклинов и комбинации триметоприма с сульфометоксазолом (ко-тримоксазол). При госпитальных пневмониях предпочтение отдается антибиотикам, действующим на грамотрицательные микроорганизмы, стафилококки и анаэробы (цефалоспорины II-III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны (левофлоксацин и др.), ванкомицин).
Критерий 2
Другой критерий для рационального эмпирического выбора антибиотика, важность которого также подтверждена результатами массовых эпидемиологических исследований, - это возраст больного: моложе или старше 60 лет (таблица 3).
Критерий 3
Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен - это тяжесть заболевания. Если при легком течении у врача есть время для подбора и оценки эффективности антибиотика в течение 3-х дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет - больной может погибнуть во время “интеллектуальных упражнений” врача по подбору антибактериального препарата. Следовательно, при тяжелом состоянии пациента лечение следует сразу же начинать с назначения антибиотика или комбинации препаратов, спектр активности которых включает всех возможных возбудителей (таблица 4, 5).
Апгоритм выбора антибактериальной терапии
Разумно представить следующий алгоритм выбора антибактериальной терапии, основанный на знании:
• эпидемиологической ситуации
• анамнеза: возраста (молодой или пожилой человек); общего состояния пациента (исходно здоровый человек, пациент с сопутствующими хроническими заболеваниями, больной с иммуннодефицитом), места инфицирования (во внебольничных условиях или в стационаре)
• клинической картины заболевания
• степени тяжести заболевания.
Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может помочь врачам, предоставив архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях и о сезонных изменениях этиологии пневмоний, характерных для конкретного региона. Врач, ориентируясь на эти данные, заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречается в январе-марте, а легионелезная инфекция в августе-ноябре и т.д., и, соответственно, готов к распознаванию этих инфекций, привлекая клинические и лабораторные данные. Характерным примером, когда эпидемиологическая ситуация становится определяющей в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии, является эпидемия гриппа и парагриппозные пневмонии, чаще всего стафилококковые. Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду со случаями поражений верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии. Таким образом, эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата.
Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения. Значимость анамнестических данных подчеркивается в современной классификации пневмоний, когда выделяются две большие группы заболевания: внебольничные и внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, требуют различной антимикробной терапии.
Если ваш пациент (исходно здоровый человек) заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будет пневмококк, различные вирусно-бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями, с иммунодефицитами. В соответствии с этой логикой рационально назначать антибиотик из группы пенициллинов или макролидов или цефалоспорин II поколения (например, цефуроксим).
Но если пациент страдает сахарным диабетом и поступил в стационар в декомпенсированном состоянии, где на 7-й день заболел пневмонией, то, несомненно, это нозокомиальная пневмония и возможными возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палочка и грибковая флора. Антибиотиками выбора в этом случае являются цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны (левофлоксацин и др.), возможно, в комбинации с аминогликозидами. Возможно назначение комбинации пенициллинов расширенного спектра или антисинегнойных в комбинации с ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).
Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата. Сохраняется традиционное деление пневмоний на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94-96% - пневмококковой этиологии, в 4-6% вызываются клебсиеллой. Долевая пневмококковая пневмония по-прежнему имеет некоторые клинические особенности. Часто начало острое, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации - (тифоподобное начало). Локальные симптомы поражения каких либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяется кашель с “ржавой мокротой”, боли в грудной клетке при кашле и при глубоком вдохе. Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли и тогда, рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая. Оптимальным будет назначение пенициллинов, цефалоспоринов II-III поколений, макролидов.
Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои клинические особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из-за густой, вязкой мокроты цвета “малинового желе”, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитаций. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковой пневмонии. Для терапии следует использовать цефалоспорины II-III поколений (цефотаксим и др.), карбапенемы и фторхинолоны (левофлоксацин и др.), возможно, в комбинации с аминогликозидами.
Очаговые неосложненные пневмонии не имеют определенных характерных клинических особенностей. Но если при сохраняющихся общих симптомах интоксикации появляются аускультативные феномены полостных образований, большое количество гнойной мокроты (необязательный симптом, т.к. количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования), сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии. В данном случае рационально назначение полусинтетических антистафилококковых пенициллинов (оксациллин), комбинаций пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспоринов I-II поколений (цефазолин, цефуроксим), линкосамидов (линкомицин, клиндамицин), ванкомицина.
Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это вторичная пневмония при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и часто не определяются из-за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения не являются особенностями, а характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринов II-III поколений (цефотаксим), линкосамидов (линкомицин, клиндамицин), ванкомицина.
“Атипичные” пневмонии обычно встречаются у молодых пациентов, для них особенно характерны групповые вспышки инфекции в закрытых коллективах. Можно выделить некоторые клинические особенности “атипичной” (микоплазменой и хламидийной) пневмонии: чаще это несоответствие клинически высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды, фторхинолоны (левофлоксацин и др.) тетрациклины (прежде всего доксициклин).
Дальнейшее обследование носит объективный характер и, в первую очередь, подразумевает проведение микробиологических методов исследования - микроскопию окрашенного по Граму мазка мокроты, посев клинического материала с количественным или полуколичественным определением числа колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл материала, идентификацию возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Результаты микробиологических исследований позволяют в значительной степени оптимизировать выбор антимикробной терапии у пациентов с пневмонией.
Длительность антибактериальной терапии
Длительность назначения антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии определяется целым рядов факторов: исходной тяжестью заболевания, видом возбудителя, наличием осложнений, сопутствующих заболеваний и т.д.. Наиболее надежными ориентирами для прекращения антибактериальной терапии, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация температуры тела, показателей анализа крови, исчезновение мокроты, положительные изменения рентгенологической картины.
Заключение
Обобщая приведенную выше информацию, следует подчеркнуть, что, несмотря на разработку современной классификации, стандартов диагностики и лечения пневмоний, выбор рациональной антимикробной терапии по-прежнему требует от врача глубоких знаний, внимательного отношения к каждому пациенту и индивидуального подхода к лечению в каждом конкретном случае.
Литература:
1. Mandel L.A. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Chest 1995; 110: 357.
2. Inglis T.J.J. Clinical Microbiology. Philadelphia: Churchill Livingston, 1997.
3. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Caddo: Professional Communications, Inc., 1999.
4. Baum G.M., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Textbook of pulmonary diseases. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998.
5. Huchon G., Woodhead M. and European Study Group on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) Committee. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur. Respir. Rev. 1998; 8 (61): 391-426.
Имипенем + циластатин натрия –
Тиенам (торговое название)
(Merck Sharp & Dohme Idea)
Цефотаксим –
Клафоран (торговое название)
(Aventis Pharma)