Диагноз при пневмониях

Клиническая картина пневмонии складывается из:

- Общих симптомов, обусловленных инфекционной интоксикацией, степень проявления которых зависит от возбудителя, объема поражения легочной паренхимы и исходного состояния пациента. К ним относятся: слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, симптомы поражения органов и систем при инфекционно-токсических проявлениях, включая и симптомы инфекционно-токсического шока.

- Местных симптомов, связанных с поражением легких, объемом поражения и локализацией воспаления. К ним относятся: кашель, мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка.

- Физикальных данных: звонкие мелкопузырчатые хрипы, крепитация, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука.

Этот симптомокомплекс (как и отдельные симптомы) не является специфичным для пневмонии, но достаточен при постановке предварительного клинического диагноза, для подтверждения которого необходимо объективное обследование, так как сходную клиническую симптоматику можно выявить при раке легких, тромбозе и эмболии легочной артерии, туберкулезе легких, ОРВИ, бронхите, плеврите, бронхоэктазах, десквамативной форме альвеолита, легочных микозах, а также при различной инфекционной патологии (например, тифах).

Объективные критерии

К ним относятся:

- Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).

- Микробиологическое исследование:

• окраска мазка по Граму

• посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам

- Клинический анализ крови.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Таким образом, диагноз пневмонии уверенно ставится после решения следующих вопросов:

- болен пациент или здоров?

- если болен, то какие органы и системы вовлечены в процесс?

- если поражены легкие, то каков характер поражения?

- если пневмония, то какова ее этиология?

Только в этом случае следует ожидать максимальную эффективность лечения.

Дополнительные объективные критерии, используемые в дифференциальной диагностике пневмоний:

• Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии)

• Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД

• Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), людей преклонного возраста

• Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета

• Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и отягощенным (в плане развития опухолей) семейным анамнезом

• Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело (в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания), проведение биопсии, лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа

• Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит

• Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Дополнительные методы исследования в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. “Критерии для госпитализации”) в зависимости тяжести состояния и/или при нетипичном течении заболевания, требующем проведения диагностического поиска.