КАХ,   Том 3  № 1-2,  2001

       

Диагностика и лечение внебольничных пневмоний

Профессор Ю.К. Новиков

РГМУ имени Н.И. Пирогова

Введение

Первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта, не оформленные в привычные для современных врачей нозологические рамки, приводятся Цельсом. В 1684 году Виллисом были подробно описаны симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания, а в 1830 г. Лаэннеком определены особенности аускультативной картины. Все это приблизило врачей к пониманию пневмонии, как самостоятельного заболевания. Выделение Рокитанским (1842 г.) двух морфологических вариантов пневмонии: долевой и бронхопневмонии, а затем открытые Рентгеном возможности лучевой диагностики (1895 г.) создали основы классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются и современные клиницисты.

Следующий исторический этап в учении о пневмонии был связан с развитием микробиологии и возможностями этиологической диагностики заболевания. В конце ХIХ века были открыты Streptococcus pneumoniae, Klebsi- ella pneumoniae, Haemophilus influenzae и другие микроорганизмы, что послужило основой создания этиологической классификации пневмонии. Разработка этого направления позволила Рейману (1938 г.) выделить группу “атипичных” пневмоний, а в дальнейшем и верифицировать внутриклеточных возбудителей пневмонии: Mycoplasma pneumoniae (1965 г.), Legionella pnemophila (1977 г.) и Chlamydia (новое название Chlamydophila) pneumoniae (1989 г.).

При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины (в том числе в комбинации с ингибиторами b-лактамаз), макролиды и цефалоспорины II-III поколений.

Исторические этапы развития учения о пневмонии являются основой современного определения и различных классификаций пневмонии.

Определение

Существует множество вариантов определения пневмонии, как нозологической формы. Независимо от стилистических привязанностей авторов определение пневмонии в большинстве случаев включает следующие ключевые слова: воспаление, инфекционное, альвеолы, клетки воспаления и экссудат.

Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем варианте:

Пневмония - это инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта.

В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.

Классификация

Традиционно классификации пневмоний (Молчанов Н.В., 1964 г., Гембицкий Е.В. и Коровина О.В., 1968 г., Сильвестров В.П., 1982 г.) подразделяли пневмонии по этиологии (на первом месте) в силу значимости микробного фактора в генезе пневмоний, морфологии и течении. В различных вариантах классификаций подробно описывалась локализация и осложнения. Сосредоточив внимание врача на этих рубриках, авторы оставляли без внимания ход клинического мышления врача, который, сталкиваясь с больным, видел пожилого или молодого человека, страдающего сопутствующими заболеваниями или исходно здорового человека; оставалось без внимания и место, где развилась пневмония: дома или в стационаре. Поэтому еще до принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию. Собственно, это прообраз классификации, где в первую очередь выделяются: внутрибольничные и внебольничные пневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом, а вот отдельное выделение “атипичных” пневмоний нецелесообразно, так как по своей сути - это внебольничные пневмонии. Выделение аспирационных пневмоний в самостоятельную рубрику также вызывает сомнения, так как аспирация присутствует в генезе как внутрибольничных, так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне смешение критериев, приводимых в одной классификации, с одной стороны - анамнестических (внебольничные и госпитальные), с другой - патогенетических (аспирационные и у людей с иммунодефицитом), можно представить классификацию пневмоний в следующем виде:

• Внебольничные пневмонии (в том числе и “атипичные”)

• Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии

• Аспирационные пневмонии

• Пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).

Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, осложнения, по-прежнему указываются в диагнозе.

Классификация внебольничных пневмоний:

1. Пневмококковая пневмония легкого течения

2. Атипичная пневмония легкого течения

3. Тяжелая пневмококковая пневмония

4. Тяжелая пневмония неизвестной этиологии

5. Аспирационная (анаэробная) пневмония.

Этиология

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Вирус гриппа

- Chlamydophila (прежнее название Chlamydia pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (редко)

- Грамотрицательные микроорганизмы (редко).

В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается.

О значимости пневмококка в этиологии внебольничной пневмонии свидетельствуют данные о его распространенности при этом заболевании (табл. 1). Разбирая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя не учитывать данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность (табл. 2).